肌钙蛋白I联合心功能参数在肺栓塞患者危险分层和短期预后评估中的价值

2017-12-22王永清鲍亚玲韩德兰杨晓华

中国老年学杂志 2017年23期

关键词：右室肌钙蛋白肺栓塞

王永清鲍亚玲韩德兰杨晓华

(张家口学院医学基础部，河北张家口 075000)

肌钙蛋白I联合心功能参数在肺栓塞患者危险分层和短期预后评估中的价值

王永清鲍亚玲韩德兰杨晓华

(张家口学院医学基础部，河北张家口 075000)

目的探究肌钙蛋白(cTn)I联合心功能参数在肺栓塞(PE)患者危险分层和短期预后评估中的价值。方法选取PE患者75例，按照cTnI及心功能参数分为对照组(血清cTnI及右室功能正常)，观察组A(血清cTnI升高或右室功能障碍，其中之一异常)，观察组B(血清cTnI升高且右室功能障碍)。检测并分析各组cTnI含量并用超声心动图检测心功能。治疗后随访5年，观察并记录5年内各组生存率。统计并分析各组预后与cTnI含量的关系。结果各组右心室直径(RVD)、左心室直径(RVD/LVD)、右心室横径(RVTD)、RVTD/左心室横径(LVTD)差异有统计学意义(均P<0.05)，cTnI与低氧血症(OR=4.28，95%CI=1.26～14.37，P<0.05)、右室功能障碍(OR=30.91，95%CI=6.4～145，P<0.05)、右室负荷过重(OR=14.2，95%CI=4.57～42.67，P<0.05)、溶栓(OR=15.89，95%CI=5.14～49.08，P<0.05)、心源性休克(OR=7.54，95%CI=0.52～37.84，P<0.05)、儿茶酚胺治疗(OR=10.05，95%CI=2.06～49.27，P<0.05)、机械通气(OR=6.45，95%CI=0.28～32.91，P<0.05)、死亡(OR=11.21，95%CI=1.4～95.8，P<0.05)显著相关。结论cTnI含量与PE患者预后明显相关，联合超声心动图检查在PE患者中可以筛选出高危患者。

肌钙蛋白I；超声心动图；肺栓塞；短期预后

肺栓塞(PE)包括脂肪栓塞，羊水栓塞、空气栓塞〔1,2〕。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的PE也称肺血栓栓塞。患者可表现为突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷，也有学者将其简单概括为胸痛、咯血、呼吸困难〔3〕。PE起病急，发病凶险，且由于经验不足，临床常出现误诊、漏诊〔4〕。近年来，有报道指出，肌钙蛋白对PE患者的预后及危险分层有参考作用〔5～8〕，本文对其进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2008年1月至2010年1月收治的PE患者75例，按照肌钙蛋白I(cTnI)及心功能参数分为对照组、观察组A、观察组B，每组25例。对照组男15例，女10例，年龄46～79〔平均(54.6±8.6)〕岁，病程1～8 h，平均(3.6±4.4)h。观察组A男14例，女11例，年龄47～78〔平均(55.7±8.3)〕岁，病程1～8 h，平均(3.5±4.7)h。观察组B男13例，女12例，年龄48～79〔平均(55.2±7.9)〕岁，病程1～8 h，平均(3.8±5.2)。cTnI以0.05 ng/ml为分界进行分组，包括cTnI≥0.05 ng/ml(n=35)和cTnI<0.05 ng/ml(n=40)。排除标准：本身有严重呼吸、循环系统疾病，或患有其他原因引起的神经系统病变；同时伴有重要部位创伤，如脑出血、刚进行大手术，不宜使用抗凝溶栓药物者；凝血功能严重不全或凝血因子缺乏者；对本研究所用药物过敏者；因各种原因无法完成本试验；地区偏远或联系随访困难患者。患者均在我院行肺动脉CT(CTPA)并结合临床症状确诊，各组患者性别、年龄、病程等比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属知情同意。

1.2方法入院后通过CTPA确诊为PE，检测并分析各组cTnI含量并用超声心动图检测患者心功能。治疗后随访5年，观察并记录5年内各组生存率。cTnI检测:取患者血液样本，人心肌cTnI酶联免疫吸附(ELISA)检测试剂盒进行测定，试剂盒购自上海弘顺生物科技有限公司。超声心动图(UCG)检查:患者入院后采用HP5500型彩色多普勒超声诊断仪行二维超声心动检查,探头频率2.5～3.5 Hz，进行胸部超声检查。右室功能障碍评定:①右室扩大(右室舒张末直径>30 mm)；②室间隔收缩期反常运动；③三尖瓣反流(速度>2.5 m/s)；④右室运动功能障碍。心电图(ECG)检查:患者入院后行常规12导联ECG,动态观察ECG变化。ECG含其中1项即可诊断右室负荷过重:完全或不完全右束支传导阻滞、新发的SⅠQⅢTⅢ图形；V1～V3导联T波倒置。

1.3统计学方法用SPSS21.0软件进行χ2检验、方差分析、LSD-t检验和Logistic回归分析。

2 结果

2.1各组超声UCG右心功能指标检测结果对比各组右心室直径(RVD)、RVD/左心室直径(LVD)、右心室横径(RVTD)、RVTD/左心室横径(LVTD)差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 各组超声UCG右心功能指标检测结果对比

与对照组相比：1)P<0.05，与观察组A相比：2)P<0.05

2.2PE患者cTnI与院内治疗措施、并发症及死亡率的相关分析 cTnI与低氧血症、右室功能障碍、右室负荷过重、溶栓、心源性休克、儿茶酚胺治疗、机械通气、死亡显著相关(均P<0.05)。见表2、表3。

表2 PE患者cTnI与院内治疗措施、并发症及死亡率的单因素相关分析〔n(%)〕

表3 PE患者cTnI与院内治疗措施、并发症及死亡率的多因素相关分析

2.3各组5年内生存率比较对照组、观察组A、B患者1年生存率分别为84%、64%、40%，组间比较差异有统计学意义(F=12.34，P<0.05)；观察组B生存率明显低于对照组及观察组A(P<0.05)。对照组、观察组A、B患者3年生存率分别为64%、40%、32%，组间比较差异有统计学意义(F=11.52，P<0.05)；观察组B患者3年生存率明显低于对照组及观察组A(P<0.05)。对照组、观察组A、B患者5年生存率分别为56%、28%、20%，组间比较差异有统计学意义(F=11.52，P<0.05)；观察组B 5年生存率明显低于对照组及观察组A(P<0.05)。

3 讨论

急性PE是由于各种原因引起的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,PE起病急骤，死亡率高，仅次于肿瘤及心肌梗死〔9，10〕。由于该病死亡率高，患者往往来不及送医院抢救便已死亡，而临床可供研究病例尚少，故PE的诊疗缺乏足够经验。长期以来对该病的防治缺乏足够重视,导致某些医院出现漏诊及误诊〔11〕。而PE的治疗本身具有风险，如溶栓可导致其他部位大动脉出血及栓子脱落导致脑栓塞，介入治疗可能导致血管损伤、血管瘤的形成、穿刺部位大出血等〔12〕。在对患者进行治疗之前，充分掌握患者病情，并对其进行危险程度评估，根据患者具体病情选择一种伤害最小但效果最好的治疗方法显得尤为重要〔13～15〕。此外，由于急诊的PE患者病情发展迅速，选择一种快速有效的诊断方法，可为患者的抢救争取宝贵时间。UCG是利用超声的特殊物理学特性检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的一种首选无创性技术，包括M型超声、二维超声、脉冲多普勒、连续多普勒、彩色多普勒血流显像等。UCG不仅具有检查快速简便，准确率高的优点，而且多数PE患者由于肺循环通路的阻塞，会出现短时的右心负荷加重甚至功能障碍。此时，通过多普勒超声可以通过对心室壁活动情况及右心室舒张末期容积等对右室功能进行判定。然而，超声对于心肌细胞损伤的诊断无能为力，可能不适用于某些右心功能尚可代偿，但心肌细胞已经损伤的患者。cTnI是存在与人体内的一种蛋白，正常情况下，在血浆中的浓度较低，人体内3%的cTnI分布于心肌细胞胞质中，97%与心肌结构蛋白结合。当心肌细胞因缺血缺氧等因素遭破坏时，游离型cTnI和cTnT可首先迅速从细胞中释放入血，随后结合于心肌结构蛋白中的结合型cTnI和cTnT逐渐分解，缓慢释放入循环血中。此外，cTnI在体内代谢时间长，可持续较长时间，因此在一定时间范围内，其对心肌损伤的诊断特异性和敏感性均较高，并在临床广泛应用。cTnI联合UCG不仅能有效评估心功能状态，而且在病理生理方面反映心肌受损程度，为PE预后的评价提供了重要手段，可有效反映心肌细胞的损伤，被广泛应用于临床冠心病等的诊断。有报道指出cTnI含量与PE患者危险程度呈正相关，cTnI升高的患者明显较cTnI正常的患者预后差〔20〕。

本文结果提示超声检查探查患者PE的危险程度，可能与PE后患者血流动力学出现相关改变有关，此时心脏收缩能力受到氧供的影响，而收缩末期各腔室容积也呈相应改变。PE患者最主要的临床表现是低氧血症，同时伴有凝血功能紊乱，随着PE程度进一步加重，全身血管缺血缺氧，甚至对儿茶酚胺的敏感性增加，进而外周血管收缩，血液呈瘀滞状态，患者会进入休克期。上述症状的逐渐加重与患者病情的恶化密不可分。本文结果提示cTnI的含量与患者病情的加重密切相关，可能与缺血缺氧休克状态下患者血流动力学改变及其伴随的心肌组织受损有关。与姜思奇〔16〕研究结果一致。

1郭倩玉,卢成志,夏大胜,等.红细胞分布宽度与急性肺栓塞早期危险分层的关系〔J〕.山东医药,2013;53(42):59-61.

2钱海燕,黄觊,杨跃进,等.心脏型脂肪酸结合蛋白对急性肺栓塞早期危险分层和预后预测的价值〔J〕.心肺血管病杂志,2012;31(4):433-6.

3窦红杰,胡芳宝,葛广豪,等.心脏型脂肪酸结合蛋白、肌钙蛋白、脑钠肽联合检测对急性肺栓塞危险分层的评估价值〔J〕.中国心血管病研究,2014;12(10):887-91.

4刘冬梅.脑钠肽检测对急性肺栓塞患者临床短期预后的预测价值〔D〕.石家庄：河北医科大学,2013.

5陈辉,梁雄,杨祯玲,等.肺栓塞严重指数联合心肌肌钙蛋白I对早期血压正常急性肺栓塞预后的预测价值〔J〕.岭南急诊医学杂志,2013;18(4):249-51.

6苏伟.碎裂QRS波与肺栓塞相关性分析〔J〕.临床心电学杂志,2013;22(2):110-2.

7吴晓华,刘冬梅.肌钙蛋白I检测对急性肺栓塞患者的诊断和预后评估价值〔J〕.心血管病学进展,2012;33(4):507-10.

8吴华容,黄翔.血清心肌酶及肌钙蛋白检测在肺栓塞中的应用研究〔J〕.齐齐哈尔医学院学报,2012;33(9):1125-6.

9吴晓华.肌钙蛋白I检测对急性肺栓塞患者的诊断和预后评估价值〔D〕.石家庄：河北医科大学,2013.

10赵春菱,张剑锋,凌云,等.急性肺栓塞患者血浆肌钙蛋白I对预后的评估价值〔J〕.蛇志,2013;25(2):107-8.

11徐信群,王泉兰,余绍青，等.急性肺栓塞患者血清心肌酶、心肌肌钙蛋白I的检测及其临床意义〔J〕.实用临床医学,2013;14(6):29-30,34.

12杨媛华,王宁,翟振国,等.北京地区住院患者肺血栓栓塞症的规范化诊治情况分析〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2014;37(12):898-902.