罗哌卡因复合芬太尼在老年膝关节置换手术腰硬联合麻醉中的应用效果

夏 秋 杜奕鹏 张 旭 李春萍

(吉林大学白求恩第一医院麻醉科，吉林 长春 130021)

罗哌卡因复合芬太尼在老年膝关节置换手术腰硬联合麻醉中的应用效果

夏 秋 杜奕鹏 张 旭 李春萍

(吉林大学白求恩第一医院麻醉科，吉林 长春 130021)

目的探讨罗哌卡因复合芬太尼与布比卡因复合芬太尼在老年膝关节置换手术腰硬联合麻醉患者中的应用效果。方法将60例择期行膝关节置换手术的老年患者随机分为罗哌卡因复合芬太尼组(RF组)与布比卡因复合芬太尼组(BF组)。RF组：0.75%罗哌卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)，BF组：0.50%布比卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)。观察两组感觉、运动阻滞效果，麻醉前后的血流动力学变化及并发症。结果RF组感觉阻滞达到最高阻滞平面时间明显长于BF组(P<0.01)；RF组运动阻滞起效时间长、恢复时间短，运动阻滞恢复时间较感觉阻滞恢复时间短，Bromage评级效果更好(均P<0.05)；BF组较RF组血流动力学变化更明显(P<0.05)。结论罗哌卡因复合芬太尼在老年膝关节置换手术腰硬联合中对血流动力学影响小，感觉阻滞充分，运动阻滞恢复快。

罗哌卡因；布比卡因；芬太尼；腰硬联合麻醉

老年患者麻醉的风险较大。腰硬联合阻滞对老年患者血流动力学改变较小，对心肺功能影响较弱〔1〕。罗哌卡因作为酰胺类局麻药，高浓度对运动感觉阻滞完善，低浓度时出现运动感觉阻滞分离现象，并且神经及心脏毒性较低〔2〕，国内外已开始广泛应用于腰麻及腰硬联合麻醉。本研究拟探讨采用现已公认〔3〕的等效剂量的罗哌卡因(0.75%)及布比卡因(0.50%)分别复合芬太尼行腰硬联合阻滞应用于老年患者单侧膝关节置换手术中的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用随机对照试验，选取年龄60～85岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ级或Ⅲ级，择期行单侧膝关节置换术的患者，均经过术前访视及评估并通过伦理委员会同意。排除标准：局部皮肤感染、患者脓毒血症或菌血症、凝血功能异常、颅内压增高、阿片类药物成瘾、患有中枢神经系统疾病、局麻药过敏史及其他禁忌的患者。采用随机数表法分为罗哌卡因复合芬太尼组(RF组)和布比卡因复合芬太尼组(BF组)各30例。RF组男17例，女13例，平均(70.6±8.5)岁，体重(70.1±5.9)kg，身高(158.0±5.4)cm，手术时间(83.12±10.30)min，ASAⅡ级12例，Ⅲ级18例；BF组男18例，女12例，平均(68.96±11.2)岁，体重(69.3±7.9)kg，身高(157.0±4.7)cm，手术时间(79.23±15.90)min，ASAⅡ级14例，Ⅲ级16例。麻醉的实施由另外一名麻醉医师执行，且不参与本实验设计分组及数据分析。两组性别、年龄、体重、身高、ASA分级及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉方法 两组进入手术室后建立静脉通路，麻醉前给予10 ml/kg快速补液，吸氧并行常规监测。取患侧卧位，应用AS-E/S Ⅱ型16号腰硬联合麻醉包，常规消毒、铺巾后以L3～4间隙为穿刺点，确认穿刺针进入硬膜外腔后，插入腰麻针，见脑脊液流出即为穿刺成功。穿刺成功后RF组以0.2 ml/s的速度向蛛网膜下间隙注入0.75%罗哌卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)，BF组以相同速度注入0.50%布比卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)。输注完毕后退出腰麻针将导管置入硬膜外间隙约5 cm。术中根据情况两组分别硬膜外追加上述药物。

1.3观测指标

1.3.1血流动力学指标 观察并记录患者麻醉前后平均动脉压(MAP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。若MAP降低>20%或<100 mmHg时予麻黄碱10 mg静注，HR<50次/min时静注阿托品0.3 mg。

1.3.2麻醉效果评定指标 麻醉后每3 min测定一次双侧肢体Bromage等级评分至手术开始。0级：下肢无阻滞；Ⅰ级：可屈膝但不能直腿抬高；Ⅱ级：可屈踝但不能直腿抬高及屈膝；Ⅲ级：下肢完全运动阻滞。观察并记录运动阻滞起效时间(蛛网膜下腔给药完毕至下肢Bromage评分为1分的时间)、运动恢复时间(术毕至术后患者下肢Bromage评分为0分的时间)。采用针刺法测出最高感觉阻滞平面，记录达到最高感觉阻滞平面时间，感觉阻滞恢复时间。

1.3.3不良反应及并发症 主要包括：心动过缓、低血压、恶心、呕吐、寒战、搔痒、呼吸抑制、术后头痛、背痛及神经并发症。

1.4统计学方法 应用SPSS21.0软件进行t检验、方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者不同时间MAP、HR、SpO2水平比较 两组患者麻醉前MAP及HR相比无统计学差异(P>0.05)。两组患者麻醉后均降低，且麻醉后15、20、30、60 min时BF组显著低于RF组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者麻醉前后SpO2均在96%以上，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点MAP、HR 比较

与RF组比较：1)P<0.05;与麻醉前比较：2)P<0.05

2.2两组感觉阻滞及运动阻滞效果比较 RF组感觉阻滞达到最高阻滞平面时间〔(28.33±2.42)min〕显著长于BF组〔(20.50±3.91)min，P<0.01〕，恢复时间〔(133.53±5.48)min〕显著短于BF组〔(163.46±11.01)min,P<0.01〕，运动阻滞起效时间〔(27.33±2.42)min〕长于BF组〔(20.13±4.39)min〕，恢复时间〔(113.95±5.01)min〕显著短于BF组〔(142.03±9.74)min，P<0.05〕。两组均达到比较理想的阻滞效果，且RF组Bromage等级评分(Ⅱ级5例，Ⅲ级5例)显著高于BF组(Ⅱ级10例，Ⅲ级20例，P<0.05)。

2.3不良反应及并发症 两组均未发生心动过缓、低血压、搔痒、呼吸抑制、术后头痛、背痛及神经并发症。RF组恶心呕吐1例，BF组寒战1例，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

布比卡因、罗哌卡因属于长效局部麻醉药，有研究报道，利用0.50%布比卡因或0.75%罗哌卡因在病人下肢手术过程中可以产生一样的效果〔3〕。

老年患者对麻醉和手术的耐受能力较差，因此选择对血流动力学影响更小、起效快、安全性更高的麻醉药及麻醉方式至关重要〔4〕，在多种麻醉药物和麻醉方式中，腰硬联合阻滞以其术中生命体征稳定、用药量少、术后恢复快等优点成为老年患者手术较为理想的麻醉方式〔5〕。有研究显示，罗哌卡因是属于酰胺类的一种长效局部麻醉药，对患者的中枢神经系统和心血管系统的毒性较低，血管扩张作用弱〔6〕。本实验结果显示，相对布比卡因复合芬太尼，罗哌卡因复合芬太尼用于腰硬联合阻滞在麻醉过程中对血压及HR的影响更小，相对更安全。且RF组阻滞效果更好，感觉和运动阻滞的恢复时间更短，且运动阻滞恢复时间明显早于感觉阻滞恢复时间。有报道〔7〕显示感觉阻滞平面消退到S3时膀胱功能即可恢复。应用罗哌卡因复合芬太尼，患者感觉、下肢运动恢复快，膀胱功能也相应恢复较早，并且运动阻滞恢复时间较短，患者可早期下床活动，有助于膝关节置换术后及早开展功能锻炼，还可以更有效地预防术后尿潴留的发生及下肢静脉血栓的形成。

文献报道，罗哌卡因与阿片类药物共同使用时，罗哌卡因的药效可能会被影响〔8〕，罗哌卡因和阿片类药物之间表现为协同作用。Seetharam等〔9〕研究提示，罗哌卡因复合芬太尼能延长感觉阻滞持续时间和术后镇痛持续时间，而没有明显影响血流动力学、感觉和运动阻滞开始时间、感觉阻滞最高平面和排尿恢复时间，但是其具体机制目前还不明晰。

1李俊玲，程晓燕.不同椎管内麻醉对老年下肢手术患者血流动力学影响〔J〕.中国临床医生，2013；41(11)：49-50.

2Kuthiala G，Chaudhary G.Ropivacaine：a review of its pharmacology and clinical use〔J〕.Indian J Anaesth，2011；55(2)：104-10.

3Chamdram S，Hemalatha S，Viswanathan P.Comparison of 0.75% ropivacaine and 0.5% bupivacaine for epidural anaesthesia in lower extremity orthopaedic surgeries〔J〕.Indian J Anaesth,2014；58(3)：336-8.

4陆慧红，李桂凤，白 浪，等.全膝关节置换后局部浸润的持续镇痛效果〔J〕.中国组织工程研究，2014;18(4)：529-34.

5王怀江，张大志，李世忠，等.连续股神经阻滞镇痛与静脉镇痛在全膝关节置换术后镇痛效果的比较〔J〕.中华医学杂志，2010;90(33)：2360-2.

6Malet A，Faure MO，Deletage N，etal.The comparative cytotoxic effects of different local anesthetics on a human neuroblastoma cell line〔J〕.Anesth Analg,2015；120(3)：589-96.

7Kamphuis ET，Ionescu TI，Kuipers PW，etal.Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men〔J〕.Anesthesiology，1998;88(2)：310-6.

8Chaudhary A，Bogra J，Singh PK，etal.Efficacy of spinal ropivacaine versus ropivacaine with fentanyl in transurethral resection operations〔J〕.Saudi J Anaesth,2014；8(1)：88-91.

9Seetharam KR，Bhat G.Effects of isobaric ropivacaine with or without fentanyl in subarachnoid blockade：A prospective double-blind，randomized study〔J〕.Anesth Essays Res,2015；9(2)：173-7.

R614.2

A

1005-9202(2017)23-5896-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.068

李春萍(1964-)，女，硕士生导师，教授，硕士，主要从事老年患者围术期脏器保护研究。

夏 秋(1989-)，女，在读硕士，主要从事老年患者麻醉与围术期脏器保护研究。

〔2017-05-17修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)