70岁及以上Ⅱ期直肠癌根治术后患者长期预后的影响因素

孔祥泉 唐黎瑞 马礼钦 林亚来 杜开新 彭清琴 吴君心 李金銮

(福建省肿瘤医院放射治疗科，福建 福州 361000)

70岁及以上Ⅱ期直肠癌根治术后患者长期预后的影响因素

孔祥泉 唐黎瑞1马礼钦 林亚来 杜开新2彭清琴1吴君心 李金銮

(福建省肿瘤医院放射治疗科，福建 福州 361000)

目的分析影响70岁及以上Ⅱ期直肠癌根治术后患者长期预后的相关临床病理因素。方法回顾性分析2005～2015年就诊的89例70岁及以上接受根治性手术的Ⅱ期直肠癌患者病历资料，其中术式为Dixon式68例(75.6%)，Miles 21例(24.4%)；通过观察总生存(OS)及无病生存(DFS)，分析对预后有影响的因素，纳入了T分期、瘤体大小、术式、病理类型、淋巴结检出数、肿瘤大体形态、分化程度、术前癌胚抗原(CEA)、术前糖链抗原(CA)199、术后辅助放化疗。运用Kaplan-Meier法计算生存率，组间生存比较采用Log-rank检验，并对影响预后的因素进行Cox多因素分析。结果89例中位OS期为52.6个月，1、3、5年OS率分别为98.35%、86.80%、69.91%；中位DFS期为47.15个月，1、3、5年DFS率分别为94.40%、82.00%、75.65%。分析影响因素对患者总体OS均无明显获益(P>0.05)。单因素分析显示，T分期(P=0.004)、肿瘤大体形态(P=0.042)、淋巴结检出数(P=0.004)、术前CEA(P=0.042)、术前CA199(P=0.025)对DFS影响有统计学意义。多因素分析显示，淋巴结检出数目(P=0.016)及T分期(P=0.030)为影响老年Ⅱ期直肠癌术后DFS的独立危险因素。结论T分期、肿瘤大体形态、淋巴结检出总数、术前CEA、术前CA199等因素可作为70岁及以上老年Ⅱ期直肠癌患者根治术后DFS的预测因素，但不能作为长期预后的观测指标。此类患者OS及DFS并未从辅助治疗中明显获益。

Ⅱ期直肠癌；直肠癌根治术；癌胚抗原；淋巴结

结、直肠癌是世界范围发病率第三的恶性肿瘤〔1〕，我国结肠癌的发病率呈逐年上升趋势〔2〕，对于老年直肠癌患者，由于高龄及合并重要脏器疾病，医生和患者在选择治疗方案时，往往需要考虑各方面因素〔3，4〕。直肠癌目前的治疗方式大多是采用外科手术方式将肿瘤剥离或切除〔5〕，部分患者在手术切除后能够长期生存，但是肿瘤的复发及转移仍然是制约患者长期生存的主要危险因素〔6〕。国外研究显示，青年直肠癌患者逐年增多且多预后欠佳〔7，8〕。本研究分析70岁及以上接受根治性手术的Ⅱ期直肠癌患者预后相关影响因素，探讨术后辅助治疗是否获益。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2005～2015年福建医科大学附属肿瘤医院89例70岁及以上明确诊断为Ⅱ期直肠癌并接受直肠癌根治性手术的老年患者，均通过影像、手术、病理等明确诊断，术前未接受直肠癌相关手术、化疗或放射治疗并均有完整的病理学资料。年龄70～85〔平均(74±4)〕岁。单纯手术54例，接受术后治疗35例(同步放化疗5例，单纯放疗3例，单纯化疗27例)；分化程度为低分化8例，中分化80例，高分化1例；肿瘤大体为溃疡型61例，隆起型23例，浸润型5例。

1.2治疗方式及标准治疗方法 均在TME原则下行直肠癌根治术，包括低位直肠癌切除术(Dixon)和腹会阴联合根治术(Miles)，远端常规切除至少2 cm，直肠系膜切除至少5 cm，手术常规行区域淋巴结清扫，临床分期根据患者病理资料采用美国癌症联合委员会(AJCC)第7版重新分期。35例接受术后辅助治疗：15例接受XELOX方案化疗(奥沙利铂130 mg/m2d1，卡培他滨850～1 250 mg/m2，2次/d d1～24)，12例接受FOLFOX4方案化疗(奥沙利铂85 mg/m2d1，亚叶酸钙200 mg/m2d1，氟尿嘧啶400 mg/m2，静脉滴注 d1～2，600 mg/m2，持续静脉注射44 h)。3例接受单纯放疗，5例接受同步放化疗(化疗方案为单药卡培他滨1 250 mg/m2，2次/d，d1～4)，其中4例行三维适形放射治疗(3DCRT)，4例行适型调强放射治疗(IMRT)，放疗均在术后4 w内开始，剂量40～50 Gy。放疗采用6 MV-X线，行3个野以上照射或IMRT。IMRT靶区范围：原发肿瘤高危复发区域包括术后瘤床，闭孔、髂内外，骶前、直肠系膜区、坐骨直肠窝，髂总血管淋巴结引流区；同步化疗为FOLFOX4方案)。

1.3观察指标 包括T分期、肿瘤最大径、病理类型、肿瘤大体形态、手术方式、术后治疗方式、术前癌胚抗原(CEA)、术前糖链抗原(CA)199、淋巴结检出数目、分化程度。

1.4随访与观察方法 所有患者通过门诊或电话随访，以手术日为随访起始日期。总生存(OS)期定义为手术日至死亡或随访截止；无病生存(DFS)期定义为从手术日至肿瘤进展或由于肿瘤原因而致死亡；肿瘤进展定义为手术日至原发病灶复发或盆腔以外脏器或淋巴结转移。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0统计软件进行χ2、Log-rank检验，Cox回归模型行多因素分析。

2 结 果

2.1生存情况 患者均接受了严密的随访，末次随访时间为2017年3月22日，中位随访时间为52.6(7.0～140.8)个月。截止末次随访，1、3、5年OS率分别为98.35%、86.80%、69.91%；1、3、5年DFS率分别为94.40%、82.00%、75.65%；18例(20.2%)出现病情进展，出现进展时间为3.5～64.2个月，中位进展时间为20.35个月，其中3年内复发14例(77.8%)，5年内复发17例(94.4%)；T3期中位OS期为47.5个月，T4期中位OS期为62.5个月。性别、T分期、肿瘤大体形态、肿瘤最大径、手术术式、术后辅助放化疗、术前CEA、CA199、病理类型、分化程度、淋巴结检出数目并未对患者的OS产生影响(P>0.05)；T分期、肿瘤大体形态、淋巴结检出数、术前CEA、术前CA199是70岁及以上Ⅱ期直肠癌术后DFS的影响因素(P<0.05)。见图1，图2，表1。

2.2各项临床病理指标对70岁及以上Ⅱ期直肠癌根治术后多因素分析 淋巴结检出数目及T分期为影响此类患者DFS的独立危险因素，见表2。

图1 70岁及以上Ⅱ期直肠癌根治术后OS和DFS曲线

图2 70岁及以上老年Ⅱ期直肠癌根治术后患者不同T分期、肿瘤大体类型、淋巴结检出数、术前CEA、CA199水平的生存曲线

表1 70岁及以上老年Ⅱ期直肠癌根治术后患者临床病理指标对OS、DFS的影响(%)

1)包括：单纯化疗(XELOX方案、FOLFOX4方案)，单纯放疗(3DCRT/IMRT)，同步放化疗(3DCRT/IMRT，FOLFOX4方案)

表2 70岁及以上Ⅱ期直肠癌根治术后临床病理指标对DFS影响的COX多因素分析

3 讨 论

我国是直肠癌高发的国家，且患者年龄多在60岁以上〔9〕。目前结直肠癌的治疗仍以手术治疗为主〔10〕，但仍有40%以上的患者5年内出现复发、转移。一般认为，除30岁以下青年人外，年龄不是影响直肠癌患者预后的因素〔11〕，由于老年人各系统组织器官功能退化明显，多数器官衰退导致新陈代谢能力降低，导致肿瘤生长缓慢。本研究中，老年直肠癌患者术后的中位OS和1、3、5年OS率与宫媛等〔12〕研究基本一致。成秉禄等〔13〕研究显示，肿瘤分化程度、TNM分期、术后化疗是影响结直肠癌患者远期生存的独立预后指标。研究显示〔14〕，TNM分期是直肠癌预后最重要的指标；Fujii〔15〕认为，TNM分期是公认的能全面反映直肠肿瘤进展情况的重要指标之一，能够较好地反映直肠癌的分期及预后的一致性。当癌细胞突破浆膜层，进入淋巴管的概率增加，导致其淋巴结转移风险升高〔16〕，这是影响其预后的因素之一；另外，当肿瘤细胞突破肠管全层，易导致种植转移，这大大增加了根治术的难度。研究发现，直肠癌大体分型与5年OS率之间存在相关性〔17〕。由于溃疡型患者所处肠管伴有明显破溃，易导致肿瘤细胞通过破溃处溢出导致播散，研究显示〔18〕，溃疡型往往早期呈现浸润性生长，从而造成该类型直肠癌患者的预后不良；而浸润型患者易发生肿瘤向淋巴管或血管的侵袭，这就大大增加了发生淋巴及血运转移的可能性，因此易导致肿瘤转移。

血清肿瘤标志物CEA及CA199是临床肿瘤检测的最常见标志物〔19，20〕，二者对于诊断疾病、指导治疗及检测肿瘤复发和转移有重要价值。Nozoe等〔21〕研究显示，CEA及CA199在直肠癌患者中明显升高，是影响患者预后的危险因素。Wang等〔22〕证实术前CEA和CA199升高与直肠癌患者预后密切相关，本研究与上述研究结果相一致。

淋巴结检出数目被认为是直肠癌高危因素之一〔23〕，美国国家综合癌症网络(NCCN)、AJCC、美国病理医学院(CAP)、英国国家临床评价鉴定机构(NICE)及其他多家医疗机构均提出了结直肠癌术后病理淋巴结检出数目的最低标准，建议结直肠癌术后标本应常规至少检出12枚淋巴结才能获得满意分期〔24〕。Edler等〔25〕根据淋巴结检出数目<12枚/例和≥12枚/例将1 025例Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌分成两组，研究结果显示Ⅱ期患者中两组预后差异有统计学意义，而Ⅲ期的两组患者预后差异无统计学意义，此研究认为淋巴结检出数主要与Ⅱ期结直肠癌患者的5年OS率相关。本研究与Edler等〔25〕的研究结果相一致。

张锋等〔26〕研究显示，放化疗综合性治疗在直肠癌术后辅助治疗中的广泛应用，使术后直肠癌的局部控制率和OS率得到改善。本研究均为70岁及以上老年患者且分期为Ⅱ期，由于老年患者并不能很好地耐受放化疗等治疗所带来的不良反应，对于分期较早的老年直肠癌根治术后患者，追加辅助治疗的必要性值得商榷。

综上，对于老年Ⅱ期直肠癌根治术后患者，T分期及淋巴结检出数目为影响其DFS的独立预后因素，且辅助治疗并未让此类患者获益。

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R735.3

A

1005-9202(2017)23-5882-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.062

国家临床重点专科建设项目；福建省临床重点专科建设项目；福建省中青年骨干项目(No.2013-ZQN-ZD-8)；福建省自然科学基金(No.2016J01437，2017J01260)；福建省医学创新课题(No.2015-CX-8)

1 福建医科大学附属肿瘤医院 2 厦门弘爱医院

李金銮(1980-)，男，副主任医师，主要从事肿瘤放射治疗研究。

孔祥泉(1971-)，男，副主任医师，主要从事肿瘤放射治疗研究。

〔2017-04-22修回〕

(编辑 苑云杰)