应用小型钛板治疗下颌骨髁状突创伤性骨折对患者咬合功能的影响及预后分析

汤颖峰

(凉山州第一人民医院颌面整复及整形美容外科 四川 凉山 615000)

•颌面美容•

应用小型钛板治疗下颌骨髁状突创伤性骨折对患者咬合功能的影响及预后分析

汤颖峰

(凉山州第一人民医院颌面整复及整形美容外科 四川 凉山 615000)

目的：研究应用小型钛板治疗下颌骨髁状突创伤性骨折对患者咬合功能的影响并分析其预后。方法：选取2014年1月-2017年1月于笔者科室行手术治疗的髁状突创伤性骨折患者37例为手术组，同时选取健康志愿者37例为健康组。回顾性分析患者伤情等临床资料，收集患者术前、术后4周及健康组研究对象咬合功能数据，并随访6个月观察远期并发症，绘制Kaplan-Meier生存曲线。结果：手术组与健康组比较显示，患者术后最大咬合接触面积(P=0.000)、最大咬合力(P=0.000)小于健康组，患者最大咬合接触面积(P=0.000)、最大咬合力(P=0.000)术后大于术前；患者咬合力不对称指数术前大于术后(P=0.000)，但患者术后咬合力不对称指数与健康组相比，差异无统计学意义(P=0.090)；患者术后咬合接触时间大于健康组(t=9.51，P=0.000)。随访中,37例患者中5例出现远期并发症，包括开口型偏斜伴健侧关节弹响疼痛2例，髁突再移位2例，面神经损伤未恢复1例。结论：应用小型钛板治疗下颌骨髁状突创伤性骨折可以明显改善患者咬合功能，且患者预后较好。

下颌骨髁状突；创伤骨折；咬合功能；预后；小型钛板

由于交通事故及运动性损伤的频发，颌面部创伤的发生率逐年上升，据统计，口腔颌面部创伤约占全身创伤的7％～20％[1]。人体口腔颌面部位置特殊，容易受到外力的打击，形成创伤[2]，而下颌骨由于其面积较大且具有活动性，较颌面部其他部位骨折概率更高[3]。下颌骨髁状突骨折可造成患者肌肉、神经、血管等损伤，影响患者的面部形态、咬合和语音功能，严重者甚至导致阻塞性窒息或吸入性窒息而危及生命[4]。对于下颌骨髁状突骨折的治疗，由于髁状突解剖结构的复杂性及特殊性，目前对于其治疗并无统一标准规范[5]。对于下颌骨髁状突骨折治疗效果的评价，包括下颌骨活动范围、开口型、面部畸形等多项指标，而咬合功能作为下颌骨的重要功能之一，是判断下颌骨髁状突骨折手术治疗效果的核心指标[6]，但目前临床常用的评估咬合功能方法有应用肌电图测定间接反应咬合力情况，应用调查问卷及患者自述、医生检查的评价方法，这些方法对于咬合功能的评价存在间接与主观的局限性[7]。因此，本文应用咬合力检测仪获得反映咬合功能的客观数据，并基于此分析下颌骨髁状突创伤性骨折患者的咬合功能变化，探讨应用小型钛板手术治疗后对患者咬合功能的影响，并对预后进行分析，以期为临床决策提供参考依据，改善患者预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2014年1月-2017年1月于笔者科室行手术治疗的髁状突创伤性骨折患者37例为手术组。纳入标准：①牙列完整，能够配合完成咬合测试；②术前存在开口受限，咬合紊乱；③伤后3周内采用小型钛板内固定治疗。排除标准：①临床资料不全；②不同意进行随访。

选取健康志愿者37例作为健康组。纳入标准：牙列完整，咬合关系正常。排除标准：患有颞下颌关节疾病；既往颌骨骨折病史。本研究方案已通过本院伦理委员会审核批准，所有患者对实验内容知情并均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料搜集：收集患者一般情况(姓名、性别、年龄)、伤情(髁状突骨折类型，合并伤)、手术入路、并发症等。

1.2.2 咬合功能数据搜集：应用Tee Tester 咬合力检测仪(I-Motion Inc.，Jiangsu，China)对患者及健康志愿者的咬合数据进行采集。实验对象取端坐位，根据其上颌牙弓的宽度选择传感器，调整至合适的敏感度，将咬合传感器薄膜紧贴上牙弓，中线对正，对实验对象的正中咬合(牙尖交错位)进行记录，重复3次，确保结果准确；患者于术前及术后4周分别进行咬合功能检测[8]。

测量项目包括：①最大咬合接触面积：所有咬合接触点的面积总和；②最大咬合力：所有咬合接触位点的最大咬合力度总和；③咬合力不对称指数(AOF)：在最大咬合力情况下通过左侧咬合力百分比(LOF)与右侧咬合力百分比(ROF)计算咬合力不对称指数(AOF)：AOF=(LOFROF)/(LOF+ROF)×100％；④咬合接触时间：第一个咬合接触点开始到最大咬合力90％所需的时间[9]。

1.3 诊断标准：下颌骨髁状突骨折，应用颞下颌关节CT冠扫明确诊断[10]。

1.4 治疗方法：根据患者骨折情况不同，手术采用耳前入路、颌下(颌后)入路、颌后穿腮腺入路。所有病例均在全麻下行小型钛板内固定术，手术以恢复患者正常的咬合关系为原则，达到解剖复位[11]。术后所有病例均行颌间结扎并牵引1～2周。

1.5 随访：对参与研究的37例患者进行为期6个月的随访，治疗结束后每隔1个月进行1次电话随访或门诊随访。终点事件为：患者出现髁突再移位、关节强直等并发症[12]。删失定义为：患者失访、中途退出、死于其他与研究无关的原因等。

1.6 统计学分析：应用SPSS 19.0软件对研究数据进行统计学分析。对最大咬合力、最大咬合接触面积等符合正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验。根据患者术后随访的并发症情况绘制Kaplan-Meier生存曲线。所有结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术组患者一般资料：37例骨折患者中年龄最大的57岁，年龄最小的8岁。其中18～40岁患者21例，占比(56.76％)最高；男性患者下颌骨髁状突骨折发生率是女性的5.17倍；骨折类型以囊内骨折居多，占比43.24％；下颌骨髁状突创伤性骨折常合并其他损伤，合并面部其他骨折的比例最高，为89.19％；手术入路的选择以颌下(颌后)入路为主，占比51.35，见表1。

表1 手术组患者一般资料统计

表2 手术组患者术前、术后及健康组咬合功能数据比较 (±s)

表2 手术组患者术前、术后及健康组咬合功能数据比较 (±s)

注：N* 患者由于创伤，术前存在明显的后牙早接触等症状，无法达到测量所需的稳定咬合接触，故未纳入统计

测量项目 术前 术后 健康组(n=37) P值术前 vs.术后 术后 vs. 健康最大咬合接触面积(mm2) 56.74±38.42 215.75±55.94 358.37±69.94 -14.25(0.000) -9.69(0.000)最大咬合力(kg) 0.63±0.74 26.42±12.35 58.63±7.89 -12.68(0.000) -13.37(0.000)咬合力不对称指数 48.75±29.64 22.68±14.65 17.84±8.85 4.80(0.000) 1.72(0.090)咬合接触时间(s) N* 1.62±0.83 0.31±0.11 N* 9.51(0.000)手术组(n=37)

2.2 咬合功能数据比较：对下颌骨髁状突创伤性骨折患者术前、术后及健康组的咬合功能数据进行比较，可见患者术后最大咬合接触面积、最大咬合力小于健康组，患者最大咬合接触面积、最大咬合力术后大于术前；患者咬合力不对称指数术前大于术后；患者术后咬合接触时间大于健康组，以上差异均具有统计学意义(P＜0.05)。而患者术后咬合力不对称指数与健康组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 患者术后并发症及生存曲线分析：对患者术后并发症情况进行收集，其中2例出现额纹变浅，提示面神经颞支损伤，1例出现口角歪斜，提示面神经下颌缘支损伤，1例出现术区肿痛，提示感染，1例出现涎液外流，提示涎瘘，见表3。

在6个月的随访期中，可见2例患者于术后2～3个月时出现开口型偏斜伴健侧关节弹响疼痛，经封闭治疗后疼痛缓解，2例患者于术后1～2个月因钛板变形出现髁突再移位，1例术后面神经损伤患者随访6个月结束时，面神经仍未完全恢复，见图1。

表3 患者术后并发症发生情况

图1 下颌骨髁状突创伤性骨折患者术后并发症的生存曲线分析

3 讨论

既往研究表明，下颌骨髁状突骨折的发生以青壮年男性为主[2]，本研究也发现18～40岁患者的发病率明显高于其他年龄组，且男性比例远高于女性，其原因可能在于青壮年男性劳动及社会活动较多，发生骨折的概率较高[2]。髁状突骨折的原因以创伤为主，由于交通事故与摔伤所致的髁状突骨折比例可达到所有患者的70％以上。髁状突骨折的确诊主要以CT冠扫为主，根据影像学所示骨折的部位，可以将下颌骨髁状突骨折分为囊内骨折、髁颈骨折、髁突下骨折三类[10]。对于各种类型骨折的占比，各研究结果并不一致。有研究认为髁突囊内骨折在所有髁状突骨折中占比67.24％[2]，另有研究称下颌骨髁状突骨折中最常见类型为髁颈骨折，比例可达53.91％[12]。这与本研究结论差距较大，其可能原因为本研究选取病例为手术治疗患者，部分下颌骨髁状突囊内骨折及髁颈骨折患者选择保守治疗未纳入本研究，导致发病率存在差异。由于创伤的暴力特性，下颌骨髁状突骨折往往存在其他部位的损伤，本研究发现下颌骨髁状突创伤性骨折患者绝大多数均合并面部其他骨折。而在身体其他损伤部位损伤中最常见的是四肢损伤，这与前人研究数据相符[1]。分析其原因在于交通事故或摔倒时，四肢常常与致伤因素接触充分，创伤冲击力大有关。

对于下颌骨髁状突骨折，如果治疗不当会导致面部畸形、关节强直等不良预后，目前对于下颌骨髁状突骨折有保守治疗与手术治疗两种方式，但对于如何选择治疗方式一直存有争议[12]。保守治疗观点认为，颞下颌关节属于非承重关节，下颌骨髁状突骨折移位后，其神经肌肉仍能维持平衡，并且髁突具有很强的修复再生能力，应采用非破坏性的保守治疗使骨折自行愈合并逐渐恢复关节功能[10]。但手术治疗观点认为，当髁状突骨折引起解剖结构破坏的时候，关节功能受损，同其他骨折类似，首先要恢复解剖关系，才能促进骨折愈合，恢复关节功能，同时，由于保守治疗需要更长时间的关节制动，会导致关节粘连退化，影响远期预后[13]。手术治疗目前耳前入路、以颌下(颌后)入路、颌后穿腮腺入路较为常用[13]。由于小型钛板具有重量轻、损伤小、无毒性、不致敏等优点，成为术中内固定常用材料[14]。总之，随着治疗理念及手术技术的发展，手术适应证不断放宽，手术应用越来越多，也有越来越多的研究开始关注下颌骨髁状突骨折的术后功能恢复与预后情况[15]。

咬合功能是颞下颌关节及其周围组织的核心功能之一，也是评价下颌骨髁状突骨折术后疗效的关键指标[16]。最大咬合面积影响咬合功能，可以反映咬合接触的稳定性及分散情况，髁状突骨折后患者上、下颌牙无法达到最大接触，咬合面积减小[17]，本研究中，患者术后最大咬合面积明显大于术前，提示手术改善了上、下颌牙的接触，但术后4周患者最大咬合接触面积与健康组相比仍有显著差异，提示咬合功能的恢复尚需要一定时间，最大咬合力与咀嚼功能成正相关性。研究表明髁状突骨折后咬肌的结构和功能受到影响，咬合力降低[16]。在本研究中，患者术前行最大咬合力检测，下颌骨结构的破坏加之疼痛对咬肌活动的反射性抑制，最大咬合力明显减小，而术后最大咬合力明显增加，这与术后4周下颌骨结构的恢复，以及测定时咬肌的活动不再受疼痛抑制有关。患者术后与健康组比较可见其最大咬合力仍未达到正常水平，笔者考虑其原因在于手术作为有创操作会对咀嚼肌造成一定损伤，对咬合力有一定的影响。

咬合力不对称指数反映咬合是否平衡，髁状突骨折后骨折端的移位与两侧肌肉的不平衡会导致咬合力不对称[16]。有学者于患者术前测双侧咬肌肌电图，发现骨折侧肌电图峰值电位明显低于健侧，咬肌不对称指数大，术后双侧咬肌肌电图峰电位增加，不对称指数减小[9]。本研究通过更为直接客观的检测发现相似的结果：患者术前咬合力对称指数明显高于正常，术后咬合力对称指数明显小于术前，提示手术改善了骨折侧咬合关系，双侧咬合建立新的平衡。患者术后与健康组对比发现咬合力不对称指数差异无统计学意义，提示手术治疗后患者咬合平衡恢复良好，尽管最大咬合力两组仍存在差异，但双侧咬合力逐渐建立新的平衡。咬合接触时间反映咬合的速度与稳定性，接触时间越短说明达到稳定咬合速度越快。患者术前因创伤因素无法达到稳定咬合，因此术前咬合接触时间未纳入统计。比较患者术后咬合时间，明显大于健康组，笔者认为这可能是由于骨折引起原有咬合习惯改变，术后虽然咬合关系得以恢复，但仍需要时间建立及适应新的咬合习惯。

对37例患者做生存曲线，发现本研究中出现远期并发症的共有5例，2例因术中髁突摘除引起开口型偏斜，但配合功能训练及应用封闭治疗能够明显缓解；既往研究报道下颌骨髁状突骨折术后发生面神经损伤率为10％～20％，且绝大部分是可逆的[3]。本研究中3例患者术后面神经损伤但其中2例短期内恢复，未恢复的1例可能由于术中面神经发生机械损伤；另有2例患者因钛板变形发生髁突再移位，其原因为2例患者安置钛板时未遵循张力带固定原则导致固定不稳定。可见应用小型钛板治疗下颌骨髁状突创伤性骨折，患者预后较好，并发症较少且大多可通过临床干预取得较好治疗效果。

综上所述，应用小型钛板治疗下颌骨髁状突创伤性骨折，其术后咬合功能得到明显改善且患者预后较好。但本研究病例数较少，随访时间较短，下一步可对患者咬合功能及术后并发症进行更长时间的动态观察，进一步阐明手术治疗对髁状突骨折患者咬合功能的影响及预后情况，为临床决策提供参考。

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Effect of Surgical Treatment with Small Titanium Plate on the Occlusal Function of the Patients with the Traumatic Fracture of Mandibular Condyle and the Analysis of the Prognosis

TANG Ying-feng
(Department of Maxillofacial Reconstruction and Plastic Surgery,Liangshan Prefecture First People’s Hospital,Liangshan 615000,Sichuan,China)

Objective To study the effect of surgical treatment with small titanium plate on the occlusal function of the patients with the traumatic fracture of mandibular condyle and to analyze the prognosis.Methods 37 patients with condylar fractures who were treated with surgery from January 2014 to January 2017 in our hospital,and 37 healthy volunteers were selected as the healthy group. The clinical data of patients were analyzed retrospectively,and the occlusal function data of the patients before and 4 weeks after surgery and of the healthy group were collected. All the patients were followed-up for 6 months,and the Kaplan-Meier survival curve was drawn by observing the long-term complications of the patients. Results Compared with the healthy group,the maximal occlusal contact area (P = 0.000) and the maximal occlusal force (P = 0.000) were lower than those in the healthy group,and the maximal occlusal contact area (P= 0.000),and the maximal bite force (P = 0.000) was greater than that before surgery. The bite force asymmetry index of the patients before the surgery was higher than postoperative(P = 0.000),however,the difference of the bite force asymmetry index between healthy group and the patients after the surgery was not statistically signi fi cant (P = 0.090). The postoperative occlusal contact time was higher than that of the healthy group (P= 0.000). 5 cases of long-term complications were observed in the followed-up period,including open skew with contralateral joint sounding pain in 2 cases,condylar displacement in 1 case,facial nerve injury that did not resume in 1 case. Conclusion The application of small titanium plate in the treatment of mandibular condylar traumatic fracture can signi fi cantly improve the patient occlusal function,and the prognosis of patients is good.

mandibular condyle; traumatic fracture; occlusal function;prognosis; small titanium plate

R782.2+3

A

1008-6455(2017)11-0083-04

2017-08-07

2017-10-20

编辑/李阳利