经腓骨后外侧入路在三踝骨折治疗中的应用体会

张 博，赵 刚

·经验交流·

经腓骨后外侧入路在三踝骨折治疗中的应用体会

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张 博，赵 刚

三踝骨折； 内固定； 入路

三踝骨折又称Cotton骨折，通常指内踝、外踝、后踝骨折，是踝关节骨折中较为严重的类型，往往发生踝关节不稳，因此恢复踝关节的稳定性是重中之重[1]。由于三踝骨折中后踝位置较深，显露和固定难度较大，目前对于后踝骨折的治疗仍然存在争议。大多数学者认为如果后踝骨折若累及关节面达到25%，即需要行手术治疗[2]。关节内骨折若治疗不当，可能会造成创伤性关节炎，受伤的踝关节僵硬疼痛导致人体行走困难[3]。回顾性分析2012年3月—2014年4月，重庆市涪陵中心医院骨科收治三踝骨折17例，均采用后外侧、内侧联合入路按外踝-后踝-内踝顺序进行切开复位内固定，术后采取相关理疗及早期功能康复锻炼，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1一般资料本组17例三踝骨折患者，其中男性11例，女性6例；年龄21～45岁,平均34岁。致伤原因：扭伤4例，道路交通伤5例，高处坠落伤8例。术前均行X线片及CT检查。按照Lauge-Hansen分型：旋后外旋型5例，旋前外展型3例，旋前外旋型9例。均行患肢跟骨牵引后待肿胀好转后行手术治疗。受伤至手术时间10～15d。

2治疗方法采用硬膜外麻醉或者腰麻。患者采取45°斜侧卧位，沙袋垫于患者背部固定，患肢大腿根部气压止血带。常规消毒铺巾，按照外踝-后踝-内踝的顺序进行复位内固定。先取腓骨偏后侧“L”型切口，长约10cm，在外踝与跟腱之间，充分显露外踝骨折端。使用点式复位钳将腓骨骨折临时解剖复位，使用1枚皮质骨螺钉垂直于骨折线加压固定骨折断端。再根据外踝骨折部位的高低选择解剖型钢板、重建钢板及1/3管型钢板固定。固定好外踝后，再进一步沿踇长屈肌外缘分离至胫骨后表面，并将其拉向内侧，显露踝关节后踝。清理骨折块间的碎骨块后，直视下复位后踝，以2枚克氏针临时固定。经C型臂X线机透视关节面解剖复位后，用2枚以上空心螺钉自后向前固定。处理完毕后，去掉患者背部的沙袋，将患者置于平卧位。取内踝后缘弧形切口，复位内踝并用2枚空心加压螺钉垂直于骨折线固定。

3术后处理术后采用石膏托外固定于功能位保护，同时患肢抬高消肿，足趾主动活动，3周后开始行非负重下主动活动踝关节，6～8周后开始扶拐行走。术后2年取出内固定物。

4结果本组病例手术时间100～150min，平均130min；出血量50～100mL，平均70mL。术后嘱患者每月门诊随访1次并拍摄踝关节正侧位片，经8～24个月的随访，本组17例术后切口均I期愈合，术后18个月内均达到骨性愈合，所有患者均无骨折畸形愈合、螺钉断裂等情况(图1)。骨折愈合开始负重行走后继续随访，经过3次随访病情稳定后，根据美国足踝外科学会(AOFAS)评定标准评分，优11例，良6例。均无螺钉断裂的情况发生。

a.术前X线片

b.术后X线片

讨论

三踝骨折是踝关节骨折中比较严重的类型，多由强大的外旋暴力引起，在Lange-Hansen分型中是最严重的IV度损伤。由于骨折严重破坏踝关节的骨、韧带等维持关节稳定的结构，即使可手法复位，但由于关节的不稳定往往难以维持复位后的位置，故非手术治疗的失败率较高，且会遗留下较严重的创伤性关节炎[3]。对于后踝骨折，有学者认为，如果后踝骨折块累及踝关节面积达到20%，其治疗的后遗症就会比<20%的踝关节骨折多，如后踝骨折块累及达到关节面>25%，后踝骨折即需要行复位及内固定[4]。因此目前对于三踝骨折较多倾向于手术治疗。

1手术时机的选择由于三踝骨折暴力较大，受伤后踝部皮肤可伴有局部挫伤，肿胀明显，甚至表皮水疱形成，故本组患者在完成踝关节三维CT检查后均行跟骨牵引复位，临时稳定骨折断端，并完善常规检查。10～15d后，待患肢肿胀消退，挫伤区域皮肤结痂后再行手术治疗。同时对于空腹血糖>8mmol/L的患者，给予皮下注射胰岛素控制血糖，有条件者可以使用胰岛素泵进行控制血糖，尽量将空腹血糖控制于<8mmol/L，餐后血糖<10mmol/L。对于合并有呼吸、循环系统等内科疾病的患者，请相关科室会诊，协助做好术前准备工作。

2三踝骨折固定顺序在三踝骨折中，外踝骨折主要由距骨的直接撞击而引起，距腓之间的韧带连接常是完整的，而内踝多为三角韧带的牵拉及扭转所造成的撕脱骨折。在发生骨折之前，多存在三角韧带的拉伤松弛。足的外旋暴力及距腓韧带的完整性决定了距骨向外后方脱位，并与外踝保持正常的解剖关系，形成三踝骨折后常见的“距骨跟着外踝走”的临床结果。而内踝骨折多由三角韧带的牵拉及扭转力所致，表现为“内踝跟着距骨走”。从踝关节的解剖特点也可以看出，距骨与外踝形成的关节面远大于内踝，而且外踝明显低于内踝，因而外踝对距骨的约束力较大，外踝得到完全的解剖复位及固定。因内踝对距骨的约束力较小，即使获得解剖复位，也难以恢复正常的踝穴结构。因此，在三踝骨折的治疗过程中，外踝处于最重要的位置。三踝骨折伴踝关节半脱位时，治疗的首要目标是恢复距骨的正常位置。基于以上研究结果，应首先使外踝获得解剖复位及可靠固定。通过后踝的固定，可以部分重建下胫腓联合的稳定性，使整个踝关节的稳定性得到进一步加强。当外踝及后踝复位固定后，使距骨恢复并保持正常位置，导致距骨对内踝的牵拉张力消失，内踝复位固定也易于进行。因此在本组17例患者中笔者均采用外踝-后踝-内踝的固定顺序[5]。

3三踝骨折的术式切开复位内固定治疗三踝骨折已成为国内外绝大多数学者的共识，且对有内、外踝骨折的手术入路意见已基本达成一致，内踝骨折采用内踝前或后弧形切口，而外踝则大部分采用外侧直切口。但由于后踝骨折位置相对较深，周围解剖结构较为复杂，对于后踝的显露和固定具有较大的难度。目前对于后踝骨折，则有不同的入路。如前侧入路，使用长螺钉由前向后固定后踝骨折块，但由于无法直视下复位骨折块，因此难以确定后踝是否已达到解剖复位，且骨折块稳定性较差。故术后恢复效果有限。传统的经内踝显露方法，虽可直视下复位固定内踝，但该方法对内侧踝管内血管神经的干扰较大，且不能同时兼顾内外踝的复位固定[6]。本组患者采用经后外侧“L”切口，此入路操作简单，基本不涉及重要的血管神经，而且通过1个切口可以同时治疗外踝和后踝骨折[7]。并且该入路可以直视下显露后踝的移位情况，并可以通过骨膜剥离器撬拨、踝关节跖屈背伸等活动使附着于后踝骨块的关节囊、韧带组织紧张从而达到直视下复位，尽可能地恢复关节面的平整，从后往前植入2枚空心螺钉，从而达到稳定骨折块的目的[8]。该操作简便，手术时间短，对患者的创伤较小，故大大减少了对踝关节周围软组织的损伤，从而减少了手术创伤对骨折断端血供的破坏，有利于骨折愈合。由于切口处软组织覆盖良好，本组患者未发生严重的切口并发症，且术后踝关节功能恢复良好[9]。

综上所述，采用经腓骨后外侧入路治疗三踝骨折，其结果满意，值得临床推广应用。

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[4] 贾斌,张勇,曹国庆,等.后外侧入路在三踝骨折治疗中的应用体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(7):647-648.

[5] 朱敏,徐永清,丁晶,等.漂浮体位下手术治疗三踝骨折[J].实用骨科杂志，2014,20(1):86-87.

[6] 卢世壁译.坎贝尔骨科手术学[M].9版.济南:山东科学技术出版社，2001：55-56.

[7] Chutkan NB.Operative versus nonoperative treatment of unstable lateral malleolar fractures: a randomized multicenter trial[J].Orthopedics，2012,35(9):794-795.

[8] 张勇.三踝骨折并踝关节失稳65例手术治疗体会[J].四川医学,2013,34(4)：536-537.

[9] 彭松明,何晓斌,刘克斌,等.后外侧入路治疗三踝骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2014,29(6):621-632.

1009-4237(2017)12-0949-02

408099 重庆，重庆市涪陵中心医院骨科

R 683.42

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.020

2017-01-03；

2017-06-27)

秦 楠)