1例合并颅内血肿的外伤性颈内动脉海绵窦瘘救治体会

武 弋，方军康，杜朝亮

·病例报告·

1例合并颅内血肿的外伤性颈内动脉海绵窦瘘救治体会

Treatmentexperienceofacaseoftraumaticcarotid-cavernousfistulacombinedwithintracranialhematoma

武 弋，方军康，杜朝亮

颅脑损伤； 动静脉畸形； 海绵窦瘘； 血肿

临床资料

患者男性，64岁，因“左眼外伤2个月，渐进性眼痛外突10d”就诊于东阳市人民医院急诊科。受伤时无意识障碍，头部CT检查阴性，仅接受左眼眶外侧皮肤裂伤清创缝合处理。就诊10d前逐渐出现左眼上述症状，在外院按“结膜炎”对症处理1周，球结膜外翻逐渐加重，行头部CT、MRI平扫检查，提示左额颞叶肿瘤并瘤卒中并双侧额颞顶部慢性硬膜下血肿(大量)。入院时：生命体征平稳，精神好，左眼眶外侧伤口已愈合，左眼外突、球结膜充血外翻、眼球固定、视力0.5、眼周可疑随脉搏的吹风样杂音，眼底未查，角膜反射减弱，双侧瞳孔3.0mm，直、间接光反应存在，右下肢肌力Ⅳ级，余神经系统阴性，格拉斯哥昏迷评分(GCS)14分(E3 V5 M6)。结合临床体征，再仔细阅读外院影像学资料，并复查颅脑CT(图1a)后诊断：(1)脑内血肿(左侧额颞部)；(2)颈内动脉海绵窦瘘(左侧)；(3)慢性硬膜下血肿(双侧额颞顶部)；(4)左眼外伤。急诊行颅脑CTA检查，确诊为左侧颈内动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula,CCF)(图1b、c)，遂准备一期介入治疗海绵窦瘘后，再II期清除脑内血肿。拟行介入治疗过程中，患者欲解大便后突发抽搐、意识丧失、左侧瞳孔散大至6.0mm、右侧瞳孔3.0mm，双侧瞳孔光反应消失，急诊复查颅脑CT平扫提示左侧海绵窦附近脑组织灶性出血增多、中线右移明显，给予甘露醇125mL快速静滴后，血压164/90mmHg、左侧瞳孔5.0mm、光反应未恢复，右侧瞳孔3.0mm、光反应迟钝，刺痛无睁眼，可发声，肢体可定位，GCS 8分(E1 V2 M5)。经家属同意，遂急诊在全麻下行开颅颅内血肿清除术、左侧颞底去骨瓣减压手术、右侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术。术中见左侧侧裂静脉怒张，清除额颞部脑内血肿量约20mL，清除血肿过程中血肿腔广泛渗血，双侧释放硬膜下血肿量约80mL。术后患者持续高热昏迷、血压202/95mmHg、瞳孔较术前未缩小、GCS 6分(E1 V1 M4)。再次急诊复查颅脑CT提示左侧额颞底部新鲜出血，量约为50mL、脑组织弥漫性水肿，环池结构不清，硬膜下血肿清除干净(图1d)。与患者家属交待病情后，家属放弃治疗，自动出院。

a b c d

图1 a.术前颅脑CT示海绵窦周围脑内血肿形成，左侧脑室前角受压，中线结构移位，并双侧慢性硬膜下血肿形成；b.术前头颅CTA示左颈内动脉造影见动脉早期大量造影剂经颈内动脉进入海绵窦，动脉中晚期海绵窦内造影剂经明显增粗的眼静脉及左侧裂静脉引流，可见异常粗大、充血迂曲的血管(箭头所示)；c.术前颅脑CTA成像示造影剂分别经前、后交通动脉逆流进人海绵窦，致左侧颈内动脉海绵窦瘘形成；d.术后12h复查颅脑CT示术区大量脑内血肿形成，周围脑组织弥漫性水肿，中线移位显著，环池结构不清

讨 论

外伤性颈内动脉海绵窦瘘(traumatic carotid cavernous fistula,TCCF)是因创伤而造成颈内动脉海绵窦主干、分支发生破裂，和海绵窦进行动静脉异常沟通，进而发生颅内杂音、眼部症状。TCCF是鞍区动静脉畸形的一种，70%由创伤导致，占创伤的2.5%。据相关资料表明[1-2]，外伤性颈内动脉海绵窦瘘的治愈率可达85%～95%。而外伤性颈内动脉海绵窦瘘合并颅内出血的病例不多见。由于汇入海绵窦的静脉均无瓣膜，故当动脉血液直接流入海绵窦后，使窦内压力增高，发生逆流，致使眼上静脉增粗，静脉回流受阻，可引起一系列的眼部症状，结合临床体征和影像学检查，诊断并不困难；一旦外伤后继发形成TCCF，如处理不及时，或处理方案不到位，往往会导致经鼻腔颅外大出血或颅内大出血诱发脑疝致患者死亡，故及时诊断和处理至关重要[3-4]。在直接、间接外伤造成海绵窦区结构的损伤后，患者本身该区域炎症、雌激素水平低下、海绵窦周围结构发育不良等因素导致海绵窦周围血管壁薄弱，使得在动脉血的持续冲击下，最终形成动静脉短路，造成静脉系统动脉化，引起所有汇入海绵窦的静脉高压、怒张，尤其皮层深浅引流静脉迂曲扩张甚至破裂，致血液进入蛛网膜下腔形成硬膜下血肿；同时，各动脉所属支血液逆流造成相关的脑域缺血，进而导致该区域的缺血性出血，形成脑梗死伴脑内血肿[5-6]，该病例符合上述特点。

本例患者在拟介入治疗栓塞海绵窦的过程中，因病情突变而发生脑疝。虽急诊予以行清除颅内血肿减压处理，但术后形成的急性新鲜血肿量较术前更大，占位明显，最终因愈后不佳而自动出院。临床上对该类疾病的早期诊断、早期介入栓塞海绵窦瘘至关重要，即使影像学检查明确有脑内血肿，患者生命体征稳定，在海绵窦瘘尚未处理的情况下，也不能贸然开颅。此时由于海绵窦瘘存在，回流静脉压力高、静脉充血迂曲(图1b)，贸然开颅，术中颅内血肿清除之后，颅内压得以释放，加大动静脉窦瘘压力差，致术后术区广泛渗血、甚至再出血。对于该类患者，明确诊断后，早期介入栓塞海绵窦瘘至关重要，从而从源头上降低瘘口静脉端的压力，继而降低海绵窦周出血，进而间接控制颅内血肿的增大。该病例转至笔者医院时因处理时间过短，病情突变时无法按正规流程救治，丧失了从源头上处理栓塞颈内动脉海绵窦瘘的时机，从而导致了虽然积极进行了清除颅内血肿、去减压术，但预后不佳的结局。

本例病情并不复杂，治疗原则简单，然而最终却预后不佳，救治过程中的不足之处值得深思及反省。外院的误诊误治及患者本人的不重视为贻误患者救治的一个重要因素。首先，由于患者最初受伤时伤情较轻，无明显的颅内损伤，且受伤部位为左眼，在患者出现突眼后，可疑的临床体征诱导使外院以眼球外伤处理，以致于对低流瘘者早期眼部症状与慢性结膜炎、开角性青光眼、甲状腺病、炎性假瘤等混淆[7]。其次，受伤时当地医院的头颅CT阴性结果，未出现明显的脑组织损伤，患者颅内症状不显著，亦未引起足够重视，以致于患者受伤近2个月未复查颅脑CT；且患者后期出现头部症状，当地医院行颅脑MR检查，外伤后颅内血肿区的混杂信号又误诊为瘤卒中，从而贻误了救治。再者，当地医师的经验不足也为误诊的一个重要因素。尽管查体时患者左眼附近吹风样杂音不很明显，然而对于外伤后出现突眼症状就应该常识性考虑到外伤性颈内动脉海绵窦瘘。结合病史、体征和DSA影像学检查，诊断TCCF并不难。对于颅脑损伤患者，当受伤后出现突眼、急性视力下降、不可控的鼻出血、颅内血肿时，尤其是位于患侧部位，即使伤后临床体征不明显，也应该首先怀疑颈内动脉海绵窦瘘，并需首先急诊处理海绵窦瘘[3]，即使颅内存在明确的血肿。因为一旦开放的瘘口持续存在，即使颅内血肿被及时清除，但瘘口的源头并没有有效地控制，相反如果此时清除颅内血肿，即相当于变相加大了瘘口处动静脉端的压力差，致使术后海绵窦周围血肿更大(图1d)，本例患者的结局即是对该理论的诠释。当发生TCCF后海绵窦内的血流通过周边的静脉以及静脉窦引流，加之静脉内的血流动脉化，可使脑干周边的静脉逐渐充血，最终导致进行性的脑干水肿，甚至出血，导致不可逆的脑干受损[8-10]。所以，创伤性颈内动脉海绵窦瘘治疗的关键在于闭塞瘘口[11-12〗[13]。

当然，笔者医院对该例患者的救治过程中也有不足之处，且2001年申刚等[4]报道过。在明确诊断为颈内动脉海绵窦瘘的情况下，当患者病情突变、发生脑疝时，在积极施行开颅手术清除颅内血肿、解除占位，以缓解颅内压迫，为后续进一步治疗争取时机的同时，也应积极准备介入栓塞。在Ⅰ期脑内血肿清除之后，也应立即同期予以后续颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞，力争从源头上控制后续再出血的可能，率先处理海绵窦瘘已在临床上被证实有效[14]。因此，对于该类患者，率先栓塞海绵窦瘘，争取从源头上彻底控制病因为救治第一原则，只有在控制住源头后，才能使后续的治疗得以有效发挥其应有的价值。

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1009-4237(2017)12-0957-02

R 651.1

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.023

322100 浙江，东阳市人民医院神经外科

2016-11-06；

2017-03-18)

黄利萍)