低分子肝素钙腹壁皮下注射后按压方式对老年患者皮下出血的影响

王利娜 翟清华 卞玲玲 田丽丽 郭梦雅

郑州大学第二附属医院 郑州 450014

低分子肝素钙腹壁皮下注射后按压方式对老年患者皮下出血的影响

王利娜 翟清华 卞玲玲 田丽丽 郭梦雅

郑州大学第二附属医院 郑州 450014

目的探讨老年患者低分子肝素钙腹壁皮下注射后按压方法与皮下出血率及皮下出血面积的关系，寻找最佳按压方法，从而降低皮下出血率及出血面积。方法选择2016-10—2017-01间在郑大二附院老年医学科一病区需预防性使用低分子肝素钙的患者42例，采用自身对照方法，将每例患者的10次皮下注射分成2组。前5次皮下注射为对照组，采用常规按压方法；后5次皮下注射为观察组，采用改良后的按压方法。结果42例患者共接受腹壁皮下注射420次，对照组和观察组各210次。观察组皮下出血率及出血面积均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良后的按压方法可以有效降低老年患者腹壁皮下注射低分子肝素钙的出血率及出血面积。

低分子肝素；皮下注射；老年患者；皮下出血

低分子肝素钙具有很强的抗凝抗血栓作用，由于其具有半衰期较普通肝素长，生物利用度高，出向血倾小，且无需监测凝血时间等优点，皮下注射已被广泛应用于预防和治疗血栓栓塞性疾病[1]。在皮下注射过程中，最常见的不良反应为皮下出血[2]。皮下出血是患者用药依从性降低的重要原因[3]，且会限制下次注射的范围。为降低老年患者注射低分子肝素钙皮下出血率及减小出血面积，我科对传统腹壁皮下注射后按压方法进行了改进，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016-10—2017-01间我科收住的需预防性使用低分子肝素钙的42例老年患者。男25例，女17例；年龄65～85岁，平均年龄73.6岁。大专及以上学历9例，初中学历18例，小学及以下学历15例。每位患者皮下注射10次，样本量共420次。纳入标准：(1)患者均需预防性使用低分子肝素钙注射液(万脉舒，4 100 U/支，河北常山生化药业股份有限公司)，1次/d。(2)血小板计数、出凝血时间正常。(3)意识清楚、能准确表达自己感受且知情同意，均签署知情同意书，经院伦理委员会批准。(4)年龄65～85岁。(5)体质量50～70 kg。

1.2方法

1.2.1 心理护理 部分患者由于首次使用低分子肝素钙，不了解腹壁皮下注射的过程及优缺点，会产生紧张、怀疑甚至排斥的情绪。护士应积极主动与患者沟通，分析引起心理压力的原因。针对性用通俗易懂的语言为其讲解注射的必要性、安全性及注意事项，以消除紧张情绪。同时也可增加患者对护士的信任，积极配合治疗。

1.2.2 操作方法 由两名经验丰富的高级责任护士完成，人员相对固定。操作前培训操作方法与标准，统一操作流程。注射前嘱患者半坐卧位，注射部位选择脐上下5 cm、左右10 cm范围内(除外脐周2 cm)，左右上下交替，2次注射点间距2 cm以上。对照组5次注射均在左侧腹部，观察组5次注射均在右侧腹部。注射时左手拇指、无名指捏起腹部皮肤形成皱褶，然后右手持注射器，不排出空气，使空气保持在注射器上层。在皮皱褶最高点针头垂直、完全刺入针梗，然后左手食指与中指夹紧注射器，右手回抽无回血后，缓慢推注药液30 s。注射完毕停留5 s后[4]，将左手食指与中指松开，右手快速拔出针头。(1)对照组：拔出针头后立即松开左手拇指与无名指，并用棉签按压穿刺处皮肤，力度以皮肤下陷1 cm为准，按压5 min[5]。(2)观察组：拔出针头后，左手拇指和无名指仍捏紧皮肤皱褶，右手放一无菌棉签在注射处，然后在左手拇指和无名指捏紧皮肤皱褶的同时左手食指垂直按压棉签5 min[5]。

1.3评价指标注射48 h后，观察注射部位是否出现硬结和血肿[6]。使用直尺测量注射部位的皮下出血面积。硬结及血肿面积<0.5 cm视为无出血，≥0.5 cm视为出血。

1.4统计学方法数据采用统计软件SPSS20.0分析。等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组皮下出血率及出血面积均显著高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。

表1 2组皮下出血率比较 [n(%)]

表2 2组按压方法皮下出血面积比较 [n(%)]

注：χ2=24.913,P<0.05

3 讨论

低分子肝素钙是一种抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素钠基本相似。普通肝素可分离抗血栓活性和抗血凝活性，血浆中凝血酶(即因子Ⅱa)活性与血凝关系密切，因子Aa活性与血栓形成关系较密切。由于低分子肝素钙抗因子Aa活性与抗因子Ⅱa活性之比值为2.5～5.0，而普通肝素为1.0左右[7]，因此，低分子肝素钙对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用。低分子肝素钙能刺激组织细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和及对血小板亦无明显影响，且对血栓溶解有间接协同作用，可用于治疗已形成的深部静脉血栓。预防性抗血栓治疗只需每天皮下注射一次，一般不需实验室检测，因此在临床应用广泛。但其毕竟是一种抗凝抗血小板药物，注射过程和吸收过程均可破坏局部毛细血管壁，引起毛细血管壁破裂出血。药液沿着进针路径反流，进而形成瘀斑和硬结。本组结果表明，改良后的按压方法通过左手拇指和无名指对皮肤褶皱的挤压，及左手食指对注射点的垂直按压，避免了损伤的真皮内小血管出血及沿着进针路径反流的药液与损伤真皮内小血管的接触，从而降低了低分子肝素钙皮下注射点的出血率及出血面积。

采用改良后的按压方法明显降低了老年患者腹壁下注射低分子肝素钙皮下出血率及出血面积，减少了皮下出血给患者带来的痛苦，提高了患者的用药依从性，提高了护理工作质量及患者满意度，同时也有利于建立良好的护患关系。但本组仅纳入42例老年患者，尚需多中心、大样本的随机对照试验对观察结果进行补充。

[1] 裴玮娜,谢瑞芹,崔炜,等.不同途径应用低分子肝素对血小板活性的影响及阿司匹林的干预作用[J].中国循环杂志,2010,25(1):51-54.

[2] 张菊霞,马玉霞,温玉洁,等.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[J].中华护理杂志,2014,49(2):233-235.

[3] Mengiardi S,Tsakiris DA,Lampert ML,et al.Drug use problems with self-injected low-molecular-weight heparins in primary care[J].Eur J Clin Pharmacol,2011,67(2):109-120.

[4] Babaeeasl F.Effect of injection duration on bruising associatedwith subcutaneous heparin[J]. Journal of Babol Universityof Medical Sciences,2009,27(9):49-55.

[5] 赵滨,李艳玲,王立芹,等.低分子肝素皮下注射时间和按压时间对不良反应的影响研究[J].中国全科医学,2016,19(9):1037-1041.

[6] 林晓红,邹吉华,苏莉,等.改良低分子肝素皮下注射法的临床观察[J].现代中西医结合杂志,2011,20(21):2644-2645.

[7] Junqueira DR,Perini E,Penholati RR, Unfractionated heparinversus low molecular weight heparin for avoiding heparin-in-duced thrombocytopenia in postoperative patient[J].CochraneDatabase of Systematic Reviews,2012,23(9):57-64.

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1077-8991(2017)06-0106-03

(收稿 2017-03-12)