快速康复外科在腹腔镜小儿急性阑尾炎治疗中的应用

张现伟 侯广军 贾英萍 齐金莲 高超 张飞 冯欣

郑州市儿童医院 1)普通外科 2)麻醉科 3)康复医学科 郑州 450018

快速康复外科在腹腔镜小儿急性阑尾炎治疗中的应用

张现伟1)侯广军1)贾英萍2)齐金莲2)高超3)张飞1)冯欣1)

郑州市儿童医院 1)普通外科 2)麻醉科 3)康复医学科 郑州 450018

目的探讨快速康复外科(FTS)在腹腔镜小儿急性阑尾炎治疗中的应用效果。方法选取郑州市儿童医院普外科2013-12—2016-12间收治的120例急性阑尾炎患儿(年龄3～10岁)。将2013-12—2015-05间的60例作为对照组，行常规腹腔镜治疗；将2015-06—2016-12间的60例作为观察组，采用FTS腹腔镜治疗。比较2组术后上呼吸道感染、恶心呕吐、咽喉疼痛、肛门首次排气时间、切口感染、肠梗阻、住院时间及住院费用等情况。结果与对照组比较，观察组咽喉疼痛、恶心呕吐、尿道疼痛、术后肛门首次排气时间、住院时间、住院费用、粘连性肠梗阻发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后上呼吸道感染、切口感染差异无统计学意义(P>0.05)。结论在小儿急性阑尾炎腹腔镜治疗中应用FTS，可有效促进术胃肠道功能的恢复，减少并发症发生率，缩短住院时间，效果满意。

快速康复外科；腹腔镜；小儿急性阑尾炎

快速康复外科(fast track surgery，FTS)是指为加快患者术后康复，减少并发症及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科综合处理措施，主要包括快速通道麻醉、微创技术、合理镇痛等[1]。近年来我们对急性阑尾炎患儿采用FTS腹腔镜治疗，并与以往采用常规腹腔镜治疗的临床指标进行比较，以探讨FTS在小儿急性阑尾炎腹腔镜手术中的安全性及临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院普外科2013-12—2016-12间收治的120例急性阑尾炎患儿。纳入标准：改良A1varado评分(见表l)≥6分[2]；年龄3～10岁；发病时间≤72 h；彩超示阑尾直径≥6 mm；无严重心肺肝肾和内分泌免疫系统疾病及凝血功能障碍，可耐受全麻。排除弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿。患儿家属均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。将2013-12—2015-05间收治的60例患儿作为对照组，行常规腹腔镜治疗。男33例，女27例；年龄(6.32±1.74)岁。将2015-06—2016-12间收治的60例作为观察组，采用FTS腹腔镜治疗。男38例，女22例；年龄(6.11±1.61)岁。2组手术均由具有小儿腹腔镜操作经验的同一组医师实施。2组患儿的年龄、性别比例，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2组围手术期处理方法见表2。

表1 改良Alvarado评分表

表2 2组围手术期处理措施

1.3观察指标术后首次排气时间、住院时间、住院费用及并发症(咽喉疼痛、恶心呕吐、尿道疼痛、上呼吸道感染、切口感染、粘连性肠梗阻等)。

1.4出院标准及随访观察组出院标准：一般情况良好，体温、血象正常，可自由活动；完全恢复经口饮食，胃肠功能恢复，无腹胀、恶心、呕吐，已排气排便；疼痛控制效果满意；患儿家属同意出院继续康复治疗。出院后48 h，1周、1个月、6个月、1 a进行随访。如有特殊情况及时来院就诊。

1.5统计学方法所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后指标比较与对照组对比，观察组患儿术后肛门首次排气时间、住院时间及住院费用均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者术后观察指标比较

注：P<0.05差异有统计学意义。

2.2 2组患儿术后并发症比较观察组患儿术后咽喉疼痛、恶心呕吐、尿道疼痛及粘连性肠梗阻发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后上呼吸道感染及切口感染例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者术后并发症比较 (例)

注：P<0.05差异有统计学意义

3 讨论

小儿阑尾炎症状不典型，病史询问困难，查体不合作，因而易误诊。儿童阑尾壁薄腔小，大网膜较短，易导致阑尾坏疽、穿孔，形成脓肿。故早期确诊及实施阑尾切除不仅能提高治愈率，而且可降低术后并发症发生率[3-4]。

手术创伤的过度应激及炎性反应可导致器官功能不全及并发症，这将影响患者的康复速度[5]。患者术后康复还取决于外科医生的精准操作，最大限度减少围手术期产生的各种刺激和副损伤。早在20世纪90年代，丹麦外科医生Wilmore和Kehlet率先提出了FTS的理念，并在多种外科手术中获得了成功[6]。FTS的核心是减少患者的创伤和应激损害，促进早期下床活动，减少术后并发症，使机体各器官功能快速康复，尤其是胃肠道功能的早期恢复[7]。腹腔镜手术具有放大和显像清晰的特点，有利于手术的精准操作[8]。而且创伤小，并发症发生率低、恢复快，与FTS“减少创伤应激、促进器官功能早期康复”的理念一致。腹腔镜手术结合FTS，能够使胃肠功能术后早期恢复，增加患者术后的舒适度，并明显减少术后并发症发生率。

我们将FTS贯穿于腹腔镜阑尾切除术围术期的各个环节中，在咽喉疼痛、恶心呕吐、尿道疼痛、术后肛门首次排气时间、住院时间、住院费用、粘连性肠梗阻发生率均优于常规腹腔镜治疗组。我们的具体措施包括：⑴术前宣教：术前和患儿及家长进行沟通，告知手术方案、可能出现的不适及处理措施，取得他们的理解及信任，使患儿父母能以积极的心态配合围手术期各项治疗。⑵术前合理的禁饮时间：传统过长时间的禁饮食，可加重患儿的口渴和饥饿等不适感，引起患儿过度哭闹或烦燥，甚至发生低血糖和缺水，加重应激反应[5]。我们是术前8 h禁食脂肪类固体食物、6 h禁食固体食物及配方奶。术前2 h给予葡萄糖氯化钠溶液5～10 mL/kg口服，可减轻患儿饥饿感，增加糖原贮备，抑制术后胰岛素抵抗与机体分解代谢，维持了水电解质代谢平衡，而且没有增加麻醉中误吸发生率[9]。⑶术前不放置胃管、尿管：术前清醒状态下，放置胃管、尿管，刺激性强，小儿因惧怕痛苦，不予配合，加重应激反应。我们在围手术期不留置胃管、尿管，对确需要术前置管的，选择在麻醉后手术前留置，术后麻醉清醒前拔除，可避免置管加重应激反应。⑷合理的麻醉方法及用药：短效非吗啡类麻醉剂，既可减少全麻药用量，缩短术后苏醒时间，还能阻滞交感神经传导，减轻手术引起的神经及内分泌代谢应激反应，增加术后镇痛效果，有利于术后胃肠功能尽早恢复[7]。硬膜外使用罗哌卡因等神经阻滞药还有促进肠蠕动的作用[5]。我们采用喉罩通气下短效非吗啡类药物全身麻醉联合罗哌卡因骶管麻醉，术后苏醒时间短，镇痛效果好，肠功能恢复快。⑸维持术中体温稳定：术中患儿低体温既可以引起应激反应，也可导致心率失常，甚至可出现致死性凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒三联征[5]。术中我们保持手术室温度不低于28 ℃，密切监测体温。对体温偏低的，用加温气腹机充气，使用保温或加热床垫；对发热患儿，采取降温措施，使其中心温度维持在35 ℃～37 ℃。以减少术中应激反应和分解代谢，促进术后恢复。⑹加强术中液体管理：我们在保证有效循环量的前提下，术中严格控制输液量，避免补液过量。如果患儿术中出现低血容量，可适当补充胶体液或使用血管收缩剂，避免过量输入晶体液。⑺不常规放置腹腔引流管：留置腹腔引流管对皮肤戳口造成刺激性疼痛及活动不便，影响术后早期下床，不利于肠道功能恢复。引流管也会导致腹腔内炎症反应，增加粘连性肠梗阻的发生率。我们在阑尾切除后，彻底清除腹腔内炎症渗出物，均未放置腹腔引流管，无一例发生腹腔残余脓肿。而且由于没有腹腔引流管的影响及刺激，在医护人员及家长鼓励下，患儿可早期活动，促进了肠功能的早期恢复。⑻充分止痛：疼痛是影响患儿早期活动的主要因素。良好的镇痛能减少术后应激反应，有利于患者早期下床活动，促进肠功能恢复[10]。我们实施全身麻醉联合骶管麻醉，术后应用自控镇痛药物止痛。最大限度降低吗啡类麻醉药物对胃肠道功能的影响，保证了术后早期活动，促进了肠功能早期恢复。⑼术后早期活动：早期活动有助于减少肺部并发症、增加肌肉强度及组织氧供，促进胃肠功能恢复和机体合成代谢，有利于快速恢复及营养的及时补充[11]。术后充分止疼为早期活动提供了保障，否则患儿因疼痛会害怕活动并不愿意活动。麻醉清醒即鼓励患儿床上翻身及活动四肢，术后6 h开始下床活动，均利于肠功能早期恢复。⑽术后早期进食：禁食时胃和小肠的蠕动缓慢，收缩波不规律，进食后胃和小肠的蠕动加快[12]。我们让患儿术后6 h开始饮用葡萄糖氯化钠溶液，5～10 mL/次，1次/h，如无明显不适，可1次/0.5 h，待肛门排气或排便后，增加饮水量并逐步过渡至正常饮食。不仅提供修复手术创伤所需的营养物质、减少术后分解代谢，而且可减少静脉补液量，维护胃肠道黏膜屏障功能、减少细菌移位、避免内源性感染并发症及促进胃肠功能的恢复[13]。⑾术后尽早拔除各种引流管：术后长时间留置鼻胃管可引起咽部不适甚至呕吐、误吸，增加上呼吸道感染机会，加剧围手术期的应激反应，不利于早期进食[7]。我们一般不放置胃管、尿管，如确需放置，也在术中麻醉后放置，并于术后麻醉清醒前拔除。故术后咽喉疼痛、恶心呕吐、尿道疼痛发生率明显降低。从而消除胃管、尿管刺激引起的不适，便于患儿早期活动，也有利于减少上呼吸道及尿道的感染[14]。我们通过对观察组与对照组的对比研究，结果显示，FTS腹腔镜急性阑尾炎手术更有助于减轻患儿的围手术期应激反应，减少术后并发症，从而缩短患儿住院时间和加快术后恢复。

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Applicationoffasttracksurgerycombinedlaparoscopyfortreatmentofacuteappendicitisinchildren

1)ZhangXianwei,HouGuangjun,JiaYingping,QiJinlian,GaoChao,ZhangFei,FengXin.

DepartmentofGeneralSurgery;2)DepartmentofAnesthesia；3)DepartmentofRehabilitationMedicine,ZhengzhouChildrenHospitalZhengzhou450018,China

ObjectiveTo explore the effect that fast track surgery (FTS) combined laparoscopy for the treatment of acute appendicitis in children.MethodsTotally 120 cases of children with acute appendicitis were selected in Department of general surgery, children's Hospital of Zhengzhou from 2013-12 to 2016-12 (aged 3 ～ 10 years old). The 2013-12 to 2015-05 60 cases as control group, given routine laparoscopic treatment; the 2015-06 to 2016-12 60 cases as the observation group, given the laparoscopic FTS treatment. The 2 groups were compared after operation. Respiratory tract infection, nausea and vomiting, throat pain, anal exhaust time, wound infection, intestinal obstruction, hospitalization time and cost.ResultsCompared with the control group, the observation group of throat pain, nausea and vomiting, urethral pain, postoperative anal exhaust time, hospitalization time, cost of hospitalization, the incidence of adhesive ileus is lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05), 2 groups postoperative incision infection of upper respiratory tract infection, has no significant difference (P>0.05).ConclusionThe application of FTS in laparoscopic treatment of acute appendicitis in children can effectively promote the recovery of gastrointestinal function, reduce the incidence of complications, shorten the length of hospital stay, and the effect is satisfactory.

Fast track surgery; Laparoscopy; Children with acute appendicitis

1)河南省卫生科技公关项目(编号：201303232)

2)福棠儿童医学发展中心2015年资助项目

R656.8

B

1077-8991(2017)06-0007-04

(收稿 2017-08-02)