内镜下逆行胰胆管造影支架植入治疗梗阻性黄疸术后并发急性胆囊炎的危险因素分析

王甫誉 魏巍巍 程新生 郑永彬 缪丁丁 高金亭

广东深圳市第六人民医院 1)肝胆外科 2)手术室 深圳 518052

内镜下逆行胰胆管造影支架植入治疗梗阻性黄疸术后并发急性胆囊炎的危险因素分析

王甫誉1)魏巍巍2)程新生1)郑永彬1缪丁丁1)高金亭1)

广东深圳市第六人民医院 1)肝胆外科 2)手术室 深圳 518052

目的探讨内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)支架植入术治疗梗阻性黄疸后并发急性胆囊炎的危险因素。方法将2014-03—2016-12间收治的因梗阻性黄疸成功行ERCP支架植入术的87例患者作为研究对象，收集所有患者的临床资料，采用单因素和多因素Logistic回归分析术后并发急性胆囊炎的危险因素。结果6例梗阻性黄疸患者在接受ERCP支架植入术后并发急性胆囊炎，发生率为6.90%。多因素分析结果表明，术前急性结石性胆囊炎反复发作、合并胆结石与术后急性胆囊炎的发生存在明显相关性。结论术前急性结石性胆囊炎反复发作是ERCP支架植入治疗梗阻性黄疸术后并发急性胆囊炎的独立危险因素。提高对术后并发急性胆囊炎的认识及重视，做好相关的预防措施有利于降低该并发症的发生率。一旦出现要及时诊断、早期处理。

梗阻性黄疸；内镜下逆行胰胆管造影；急性胆囊炎；相关因素

梗阻性黄疸主要是由于胆道系统梗阻阻碍了胆汁的排泄，进而造成胆红素反流引起黄疸。肝内或肝外均可发生梗阻，若治疗不及时或不得当容易发生全身病理改变[1]。内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是临床上应用较为广泛的一种技术，主要应用于胆胰疾病的诊断和治疗。具有安全性高、有效性高及微创等优点，已成为梗阻性黄疸的重要治疗方法。但其术后有并发急性胆囊炎的可能，该并发症成为了影响ERCP支架植入术在梗阻性黄疸疗效上的一个重要因素[2-3]。现分析ERCP支架植入术治疗梗阻性黄疸后并发急性胆囊炎的危险因素，为临床合理治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2014-03—2016-12间我院收治的因梗阻性黄疸成功行ERCP支架植入术的87例患者。男48例，女39例；年龄34～82岁，平均55.2岁。患者主要表现为皮肤黄染、疲乏、浓茶样尿、纳差、大便呈陶土样并多伴随瘙痒、腹痛等。纳入标准[4]：(1)无内镜治疗绝对禁忌证。(2)经腹部超声、肿瘤标志物、MRI或CT等检查明确诊断。(3)患者拒绝或不宜接受外科手术。(4)患者临床资料齐全，知情并同意加入本次研究。排除标准[5]：(1)合并胆囊癌者。(2)有胆囊切除术史。(3)合并多脏器衰竭。

1.2手术方法术前肌注20 mg丁溴东莨菪碱、50 mg盐酸哌替啶及5～10 mg地西泮。(1)患者俯卧位下通过常规插管造影来明确梗阻部位和范围。(2)在电子十二指肠镜的辅助下根据难易度来选择进行十二指肠乳头直接插管或切开插管。(3)选择规格适合的塑料支架或金属支架顺导丝推送至梗阻部位。胆管梗阻严重者需先扩张狭窄部位再进行支架植入。(4)植入支架后在内镜辅助下观察引流效果。

1.3术后处理术后禁食24 h，进行常规抗感染、保肝、抑制胰酶活性等处理。术后3 d饮食忌油脂。术后并发急性胆囊炎的诊断标准包括：(1)患者在术前右中上腹无明显疼痛，术后3 d内无进食高脂类食物的前提下，右中上腹出现疼痛，常伴恶心、呕吐。(2)复查中性粒细胞、血白细胞及C-反应蛋白等符合细菌感染表现。(3)右上腹压痛或伴随反跳痛、Murphy征阳性。(4)术后客观检查排除发生消化道穿孔、急性胰腺炎等并发症。(5)影像学检查表明出现胆囊壁增厚、胆囊肿大或有结石影、胆囊周围炎性渗出等[6]。

1.4观察指标观察并记录成功接受ERCP支架植入术的58例梗阻性黄疸患者术后并发急性胆囊炎的患者例数。分析术后并发急性胆囊炎的相关危险因素，包括患者的性别、年龄，合并胆结石、糖尿病的情况，结合胆红素的术前水平，植入支架的类型，梗阻发生的部位，术前是否合并急性结石性胆囊炎反复发作史等。其中术前急性结石性胆囊炎反复发作的定义为患者在接受ERCP支架植入术的前两年内发作过超过3次急性结石性胆囊炎。

1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件行单因素分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料行卡方检验，多因素Logistic回归分析导致术后并发急性胆囊炎的相关危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后并发急性胆囊炎的单因素分析6例在行ERCP支架植入术后并发急性胆囊炎，发生率为6.90%。单因素分析结果显示，患者的性别、年龄、结合胆红素的术前水平、植入支架的类型、梗阻发生的部位等因素与梗阻性黄疸患者ERCP支架植入术后急性胆囊炎的发生无明显相关性(P>0.05)。而合并胆结石及糖尿病、术前是否有急性结石性胆囊炎反复发作史与术后急性胆囊炎的发生存在相关性(P<0.05)，见表1。

表1 ERCP支架植入术后并发急性胆囊炎的相关因素分析

2.2多因素Logistic回归分析使用多因素Logistic回归分析法对上述单因素分析中可能导致术后并发急性胆囊炎的相关因素进一步分析，结果显示术前急性结石性胆囊炎反复发作、合并胆结石是术后并发急性胆囊炎的独立危险因素，糖尿病这项因素在Logistic回归分析过程中被排除,见表2。

表2 ERCP支架植入术后并发急性胆囊炎的相关危险因素多因素分析

3 讨论

ERCP已在临床应用多年，该技术作为一种侵入性操作，并发症的发生率仍相对较高。目前临床上关注较多的有术后急性胆管炎、胆道出血、急性胆囊炎、消化道穿孔等[7-8]。该技术操作时间长、过程复杂、医疗器械应用较多、患者的身体素质较差及基础病变等因素都可能与ERCP术后并发症相关[9-10]。有研究表明，ERCP支架植入胆道可能会导致术后胆囊炎的发生率增加[11]。因此，我们通过对导致梗阻性黄疸患者在接受ERCP支架植入治疗后并发急性胆囊炎的相关因素进行分析，为制定有效的预防措施提供参考。

本组结果显示，术后急性胆囊炎的发生率为6.90%。单因素分析结果显示合并胆结石、合并糖尿病、术前是否合并急性结石性胆囊炎反复发作史与术后急性胆囊炎的发生存在相关性。多因素Logistic回归分析结果显示，术前急性结石性胆囊炎反复发作、合并胆结石是术后并发急性胆囊炎的独立危险因素，这可能与梗阻性黄疸患者在急性结石性胆囊炎反复发作后胆囊内残留部分细菌，胆囊内环境、收缩功能、黏膜分泌功能及胆汁理化性质等发生变化有关[12]。研究表明胆囊的收缩及排空能力在括约肌功能丧失后出现下降，可能会导致造影剂在胆囊内累积[13]。此外患者胆囊的收缩力及胆囊内结石的数目、大小、质量等因素在一定程度上影响术后急性胆囊炎的发生与发展[14]。

综上所述，术前急性结石性胆囊炎反复发作是ERCP支架植入治疗梗阻性黄疸术后并发急性胆囊炎的独立危险因素。目前临床上对ERCP支架植入治疗梗阻性黄疸的术后并发症关注较多的是急性胰腺炎及急性胆管炎，对术后急性胆囊炎关注明显不足。这导致了治疗上出现不必要的延误，不仅延长患者住院时间，加重经济负担，还增加患者的痛苦。因此我们需要提高对梗阻性黄疸患者在接受ERCP支架植入术后并发急性胆囊炎的认识及重视，做好相关的预防措施有利于降低该并发症的发生率，一旦出现要及时诊断、早期处理。

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Analysisofrelatedfactorsandpreventionmethodsofacutecholecystitisafterendoscopicretrogradecholangiopancreatographystentimplantationforobstructivejaundice

WangFuyu,WeiWeiwei,ChengXinsheng,etal.

TheSixthPeople’sHospitalofShenzhen,Guangdong518052,China

ObjectiveTo analyze the related factors of acute cholecystitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography stent implantation for obstructive jaundice.MethodsA total of 87 patients who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography were enrolled in the study of obstructive jaundice from March 2014 to December 2016. The clinical data of all patients were collected. then single factor analysis was performed, and then multivariate logistic regression was used to analyze the independent risk factors of acute cholecystitis after operation, and the prevention and cure methods were also discussed.Results6 cases of the obstructive jaundice patients got acute cholecystitis after ERCP stent implantation, and the incidence was 6.90%. Multivariate analysis showed that there was a significant correlation between the recurrence of acute calculous cholecystitis, combined with gallstones and the occurrence of acute cholecystitis.ConclusionImproving the awareness and attention of postoperative acute cholecystitis and doing the relevant preventive measures are conducive to reducing the incidence of this complication, once it occurs we should in time make a diagnosis and early treatment.

Obstructive jaundice; ERCP; Acute cholecystitis; Related factors

R657.41

B

1077-8991(2017)06-0003-03

(收稿 2017-06-11)