75例Stanford A型主动脉夹层死亡危险因素临床分析

王喜明 赵菊 张艳霞 余海彬 高成山 王宏山 赵根尚 法宪恩*

1)郑州大学第二附属医院心血管外科 郑州 450014 2)空军郑州东郊干休所卫生所 郑州 450003

·论著·

75例Stanford A型主动脉夹层死亡危险因素临床分析

王喜明1)赵菊2)张艳霞1)余海彬1)高成山1)王宏山1)赵根尚1法宪恩1)*

1)郑州大学第二附属医院心血管外科 郑州 450014 2)空军郑州东郊干休所卫生所 郑州 450003

目的了解Stanford A型主动脉夹层发生和术后死亡的相关危险因素。方法回顾性分析郑州大学第二附属医院2015-01—2016-10间收治的75例Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料。结果(1)62.6%的患者患有高血压病。致病危险因素吸烟、饮酒仅次于高血压，所占比例分别为57.3%、46.7%。(2)主动脉阻断时间为(126.27±29.8) min，麻醉时间为(9.46±1.5) h，气管插管时间、ICU时间、住院时间分别为(113.89±168.23) h、(8.65±8.09) d、(27.48±14.93) d。(3)术后死亡7例(9.3%)：4例死于多器官功能衰竭，2例死于严重肺部感染，1例死于脑卒中。结论高血压、吸烟、饮酒是A型主动脉夹层最常见的危险因素。多器官功能衰竭、肺部感染是患者术后死亡的主要原因。控制以上危险因素，可降低A型主动脉夹层的发病率和病死率。

Stanford A型主动脉夹层；危险因素；手术干预；预后

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是一种具有潜在灾难性的心血管系统疾病，年发病率为6/100 000，30 d和5 a的病死率分别为55.8%和64.5%[1]。由于AD患者潜在危险性大，急性A型AD应尽快手术。影响AD患者的预后因素，除治疗方式外，还包括夹层类型、破口位置、各器官血供情况和功能及有无严重并发症等[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015-01—2016-10间我院收治的75例Stanford A型AD患者。男62例，女13例；年龄22～73岁,平均48.82岁。术前均经CTA确诊。69例以胸痛为主要症状入院，6例以胸闷气喘为主要表现。合并高血压病47例，糖尿病6例，高脂血症2例，马凡综合征(marfan)4例，动脉粥样硬化7例，主动脉瘤7例，外伤1例，妊娠1例。

1.2方法收集患者的一般临床资料和手术方式、主动脉阻断时间、ICU气管插管时间、ICU时间、住院时间及治疗结果，进行回顾性分析，探讨导致A型AD患者发病和影响患者预后的危险因素。

静吸复合麻醉，常规穿刺双侧颈内静脉置管，上下肢动脉测压。常规游离右侧腋动脉。正中切口游离头臂血管及主动脉弓。累及主动脉根部者，行主动脉根部替换术；未累及主动脉根部者，行升主动脉替换术；累及胸主动脉者行全胸腹主动脉置换术。心肌保护采用左、右冠状动脉灌注4∶1冷血停搏液，心脏表面敷冰屑。脑保护采用中度低温，头部覆冰帽。停循环后，腋动脉灌注流量为5 mL/(kg·min)，实施选择性脑灌注。

2 结果

2.1患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、既往病史的单因素分析62.6%的患者患有高血压病。有吸烟史、饮酒史的患者所占比例分别为57.3%、46.7%。有高血脂、动脉粥样硬化、主动脉瘤、marfan综合征、外伤、妊娠者所占比例分别为2.7%、9.3%、9.3%、5.3%、1.3%、1.3%。发病年龄(48.82±11.65)岁，其中71.7%的患者<60岁。男性高发，男女之比为4.77∶1。

2.2围术期临床资料主动脉阻断时间(126.27±29.8) min，麻醉时间(9.46±1.5) h，ICU气管插管时间、ICU时间、住院时间分别为(113.89±168.23) h、(8.65±8.09) d、(27.48±14.93) d。

2.3术式及预后结果75例患者中，行“主动脉根部置换+全弓置换+象鼻支架植入术”43例，“主动脉全弓置换+象鼻支架植入”21例，“主动脉根部置换术”10例，“全胸腹主动脉置换术”1例。术后死亡7例(9.3%)。其中4例死于多器官功能衰竭、2例死于严重肺部感染、1例死于脑卒中。

3 讨论

1761年，Morgagni[3]提出了不同危险因素相互作用下使主动脉壁内膜破裂，随着血压增加，血流剪切力增加使内膜与中外层之间撕裂形成壁间血肿，此病在50岁以上人群中较为多见，且男性多于女性[4]。目前，AD的确切病因尚不明确，可能与高血压、妊娠、动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、遗传性结缔组织病、钝性或医源性创伤等有关。因老年患者对手术耐受力差，术后并发症多，对于急性A型AD是否进行急诊手术，目前仍处于争论中[5-7]。我们通过回顾性分析A型AD发生的相关危险因素，探讨A型AD患者术后死亡的影响因素，以期指导心外科临床一线工作，增加救治成功率，减低病死率。

通过分析我们发现，62.2%的A型AD患者患有高血压病，且多数血压控制不达标，降压药未规律服用，是主要高危因素。吸烟、饮酒者所占比例分别为57.3%、46.7%，也是引起主动脉夹层的高危因素。本组患者发病年龄(48.82±11.65)岁，其中71.7%患者的年龄<60岁，可见我国A型AD患者发病年龄，远低于国外的发病平均年龄(61.0岁)[8]，可能与我国近年来高血压发病率增高，患者年轻化，健康意识差，对疾病认识不够和依从性不好，不能规律服用降压药物，及种族差异和暴露于吸烟、饮酒等危险因素有关[9]。

AD患者由于血流动力学不稳定，易导致猝死，48 h病死率约为50%，2周内的病死率近75%，而通过手术治疗后1月内病死率降至17.1%[10-11]。我们发现，手术干预组的病死率为9.3%，虽因本组样本量较小，该数据不能作为临床决策依据，但多中心大样本研究表明，急诊手术是治疗A型AD的有效手段，可显著降低病死率。

自1935年Gurin[12]为一43岁男性主动脉夹层患者行开窗手术以来，主动脉AD的手术方式得到长足发展。近年来，孙氏手术和主动脉腔内隔绝术的出现，使主动脉夹层患者的存活率得到明显提高。但A型AD患者手术操作复杂，手术时间长，术后并发症高发，主动脉AD患者的病死率仍然较高[13]。

本组7例死亡，总死亡率为9.3%。其中4例死于多器官功能衰竭，2例死于严重肺部感染，1例死于脑卒中。说明多器官功能衰竭和肺部感染是术后死亡的主要原因。其原因可能为：AD发生后脏器灌注障碍，发生炎症反应或坏死；术中长时间缺血、缺氧，心肌缺血再灌注损伤，氧自由基损伤及全身系统性炎症反应等；内环境紊乱、酸中毒及感染等均会导致各器官灌注不足或病理性损伤，引发功能障碍。有1例死于脑卒中，可能是由于深低温停循环，术后血压控制效果不佳、脑灌注不足、感染等原因造成。

我们认为：高血压是A型AD主要危险因素，其次为吸烟、饮酒。控制血压和改善个人生活习惯，可有效预防A型AD发生。多器官功能衰竭和肺部感染是死亡的主要原因。积极手术治疗，术中缩短脏器缺血时间，术后维持循环稳定，纠正内环境紊乱，积极控制感染，是降低A型AD术后病死率的关键。

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Theexperienceofdeathriskfactorof75caseswithStanfordtypeAaorticdissection

WangXiming1),ZhaoJu2),ZhangYanxia1),etal.

1)DepartmentofCardiovascularSurgery,theSecondAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou, 450014； 2)TheAirForceZhengzhouEasternSuburbsRetiredCadresHealthCenterZhengzhou450008China

ObjectiveTo learn about the risk factors of Stanford type A aortic dissection, explore the related influence factors of mortality postoperatively in patients with type A aortic dissection.MethodsA retrospective analysis of 75 patients with Stanford type A aortic dissection between January 2015 and October 2016 in cardiac surgery of the second affiliated hospital of Zhengzhou university, including gender, age, medical history and other general data, surgery and ICU date. Included the patients surgical treatment. Measurement data using mean±standard deviation.Results①Hypertension is the main risk factors of patients with type A dissection, 62.6% of type A dissection patients who suffer from high blood pressure disease; Smoking, drinking alcohol after high blood pressure, proportion of 57.3%, 46.7% respectively; ②75 patients with aorta blocking time is (126.27±29.8) min, anesthesia time is (9.46±1.5) h, ICU endotracheal intubation time, ICU time, length of hospital stay, respectively (113.89±168.23)h,(8.65±8.09)d,(27.48±14.93) d;③the postoperative surgical intervention treatment, with 7 deaths in 75 patients, mortality was 9.3%, including 4 cases died of multiple organ failure, 2 cases died of severe pulmonary infection, 1 case died of stroke.ConclusionHypertension, smoking, drinking alcohol is the main risk factor for type A dissection, Multiple organ failure and pulmonary infection is two major causes of mortality postoperatively in patients with type A dissection, controlling the risk factor of above is the key to reduce the postoperative mortality of type A dissection.

Stanford type A aortic dissection; Risk factors; Surgical intervention; Prognosis

河南省卫生科技创新型人才工程(201003040)

*通讯作者：法宪恩，E-mail：faxianen@163.com

R543.1

A

1077-8991(2017)06-0001-03

(收稿 2017-07-23)