不同时机连续性肾脏替代治疗对脓毒症患者的影响

李少华 郑 晨 尹大乐 王剑锋 秦学祥

云南博亚医院，云南昆明 650028

不同时机连续性肾脏替代治疗对脓毒症患者的影响

李少华 郑 晨 尹大乐 王剑锋 秦学祥

云南博亚医院，云南昆明 650028

目的观察不同时机连续性肾脏替代治疗（CRRT）对脓毒症患者的影响。方法选取本院2013年11月～2016年11月收治的脓毒症患者84例作为研究对象，将其随机分为早期组与对照组两组。两组患者基础治疗方法一致。早期组于发病2d内行连续性肾脏替代治疗，对照组于患者发病2d后给予连续性肾脏替代治疗。结果治疗后，早期组患者IL-10（74.98±6.39）ng/L、HLA-DR（67.81±4.59）%、尿量恢复时间（3.23±0.45）d、肌酐恢复时间（5.15±1.20）d、机械通气时间（8.45±1.66）d、住 ICU 时间（10.82±2.17）d、7d尿量恢复率42.86%、7d肌酐恢复率47.62%、3m内死亡率35.71%、并发症发生率4.76%，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论脓毒症患者应于发病2d内积极入院接受连续性肾脏替代治疗，以降低死亡率，确保各项指标能够快速恢复。

连续性肾脏替代治疗；脓毒症；机械通气；肠外营养支持

脓毒症指由感染引起的全身炎症综合征，患者临床症状以发热、血糖升高、尿量减少等为主，如未及时治疗，易引发脏器损伤，危及患者的生命。脓毒症常规治疗方法以胃肠减压、机械通气及营养支持等为主。有研究指出，给予连续性肾脏替代治疗，效果更佳。但根据治疗时机的不同，临床疗效同样存在一定的差异。本研究选取本院2013年11月～2016年11月收治的脓毒症患者，随机选取84例作为研究对象，观察了不同时机连续性肾脏替代治疗对患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于本院2013年11月～2016年11月收治的脓毒症患者中，随机选取84例作为研究对象。每组42例，将其随机分为早期组与对照组两组。早期组男21例，女21例，年龄25～64岁，平均（43.26±2.59）岁；病程 1～ 5d，平均（3.26±1.58）d。对照组男22例，女20例，年龄28～60岁，平均（43.32±2.60）岁；病程1.5～4d，平均（3.30±1.41）d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表2 两组患者恢复时间比较（ ± s）

表2 两组患者恢复时间比较（ ± s）

组别 n 尿量恢复（d） 肌酐恢复（d） 机械通气（d） 住ICU（d）早期组 42 3.23±0.45 5.15±1.20 8.45±1.66 10.82±2.17对照组 42 8.69±1.95 7.98±1.53 13.11±3.94 18.42±2.89 t 11.143 6.869 10.215 14.089 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 纳入标准

（1）患者均符合脓毒症的诊断标准。（2）患者无其他系统重大疾病。（3）知情同意。（4）随机分组均已经伦理委员会讨论通过。

1.3 方法

1.3.1 基础治疗 两组患者基础治疗方法一致，包括抗感染、胃肠减压、营养支持等。呼吸衰竭者给予机械通气治疗。合并腹腔感染者，给予肠外及肠内营养支持。

1.3.2 连续性肾脏替代治疗方法 早期组于发病2d内行连续性肾脏替代治疗：（1）于右侧颈内静脉建立血管通路。（2）准备血滤器，实施高容量血滤处理。（3）血流量控制在150～200mL/min，超滤率3000～4000mL。（4）血滤器每日更换1次，置换液视患者病情而调整。视患者出血及凝血情况，调整低分子肝素钠剂量。对照组于患者发病2d后给予连续性肾脏替代治疗，治疗方法与早期组一致。

1.4 观察指标

（1）观察两组患者治疗前后各指标的变化情况，包括IL-10、HLA-DR共2项指标。（2）观察两组患者的恢复时间，包括尿量恢复时间、肌酐恢复时间、机械通气时间及ICU住院时间共4项指标。（3）观察两组患者的治疗效果，包括尿量恢复率（7d）、肌酐恢复率（7d）、死亡率（随访观察患者 3m内死亡率）共3项指标。（4）观察两组患者并发症的发生情况，包括休克、急性肺损伤、代谢性酸中毒及弥漫性血管内凝血（DIC）4项指标。

1.5 指标检测方法

组织患者于治疗前1d清晨及治疗后抽取肘静脉血2mL，离心取血清。将标本置入-80℃环境下保存。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测IL-10指标。采用一管送流式细胞检测HLA-DR水平。

1.6 统计学处理

采用统计学软件SPSS20.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各指标的变化情况比较

两组患者治疗前后各指标的变化情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后各指标的变化情况比较（ ± s）

表1 两组患者治疗前后各指标的变化情况比较（ ± s）

治疗阶段 治疗前 治疗后早期组 对照组 早期组 对照组IL-10（ng/L） 87.69±4.68 87.70±4.69 74.98±6.39 81.97±5.55 HLA-DR（%） 41.11±1.77 41.10±1.74 67.81±4.59 52.33±6.25 t 3.078 12.924 P＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者恢复时间比较

治疗后，两组患者恢复时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗效果比较

两组患者治疗效果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.4 两组患者并发症的发生情况比较

早期组患者并发症发生率4.76%；对照组患者并发症发生率23.81%。两组数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

脓毒症多由感染所引发，病因以肺炎、胆管炎及泌尿系统感染等为主。有研究指出[1]，合并严重多发伤，或术后患者，脓毒症发病率更高。脓毒症的发病机制如下：（1）炎症介质：脓毒症患者常伴随机体单核巨噬细胞激活现象，与健康人群相比，机体炎性指标显著升高。IL-10及HLA-DR等因子指标的变化，是脓毒症的主要特点。（2）免疫功能紊乱：脓毒症患者常伴随免疫功能紊乱，多以T细胞功能失调及免疫麻痹为主要表现。（3）凝血功能紊乱：内毒素与TNF-α可诱发巨噬细胞释放组织因子，激活外源性凝血途径，引发弥漫性血管内凝血。脓毒症患者实验室检查可见外周白细胞总数增高现象。随病程的延长，患者DIC等并发症的发生率逐渐提升，血小板计数随之减少。血液及骨髓培养，为脓毒症的主要诊断途径。患者入院时，如病情允许，应立即抽取静脉血，通过病原学检查明确病原菌，以提高抗感染药物应用的有效率。抗感染、胃肠减压、营养支持等，为疾病的基础治疗手段，对患者疾病的康复，具有积极意义。但单独采用上述方法治疗，效果欠佳。

表4 两组患者并发症的发生情况比较[n（%）]

连续性肾脏替代治疗[2]（CRRT）又称连续性血液净化，包括连续性动静脉血液滤过及连续性动静脉血液透析等模式。连续性肾脏替代治疗的原理以肾小球的滤过原理为主，将其应用到脓毒症的治疗中，可通过对流及弥散等途径，清除溶质，达到维持内环境稳定的目的。滤过器为连续性肾脏替代治疗中的常用仪器，具有通透性强的优势。血浆流经滤过器后，溶质可经对流被清除。部分直径较滤过膜孔小的物质，可通过膜孔，再次循环至体内。连续性肾脏替代治疗方法用于治疗脓毒症，优势如下：（1）患者需24h/d连续接受治疗，溶质清除率高，治疗效果好。（2）血浆经对流及吸附机制的作用，其中的炎性指标可被有效调整，对患者机体抵抗能力的提升，及感染的控制，具有积极意义。（3）视患者病情，给予其肠内或肠外营养支持，能够有效满足机体对营养的需求，提高治疗的安全性。

有学者指出[3]，根据连续性肾脏替代治疗时机的不同功能，治疗效果同样不同。本组84例患者中，42例患者治疗时机为发病后2d，视为早期。其余42例治疗时机均为发病2d后，视为晚期。本文研究发现，早期治疗后，患者IL-10（74.98±6.39）ng/L、HLA-DR（67.81±4.59）%。晚期治疗后，IL-10（81.97±5.55）ng/L、HLA-DR（52.33±6.25）%。IL-10为炎性因子的一种，感染患者，常伴随IL-10指标数值增加的症状。该指标数值降低，表明感染已得到了良好的控制，提示治疗取得了良好的效果。HLA-DR为白细胞DR抗原，主要用于外周血B淋巴系统及单核细胞计数。该指标数值的提升，代表患者免疫力显著增强，表明治疗效果较好。对比可见，与晚期治疗相比，于发病后2d内接受早期连续性肾脏替代治疗，对患者各项指标的恢复，具有积极意义。脓毒症患者临床症状多表现为感染、代谢变化、组织灌注变化及器官功能障碍等[4]。感染以发热为主要表现。代谢变化多表现为血糖增高。尿量减少及肌酐升高，分别为脓毒症在患者组织灌注及器官功能方面的表现。通过对两组患者治疗时间的对比发现：发病后2d内接受治疗，患者尿量恢复时间（3.23±0.45）d、肌酐恢复时间（5.15±1.20）d、机 械 通 气 时 间（8.45±1.66）d、住 ICU 时 间（10.82±2.17）d。发病2d后接受治疗，患者尿量恢复时间（8.69±1.95）d、肌酐恢复时间（7.98±1.53）d、机 械 通 气 时 间（13.11±3.94）d、住 ICU 时 间（18.42±2.89）d。尿量及肌酐的恢复时间短，代表治疗方法起效更快。部分合并呼吸衰竭的患者，需给予机械通气辅助呼吸。机械通气时间短、住ICU时间短，代表患者呼吸等各项功能恢复所需的时间短，治疗效果较好。临床研究表明[5]，严重脓毒症患者90d死亡率高达64.2%。本组接受早期连续性肾脏替代治疗的患者，7d尿量恢复率42.86%、7d肌酐恢复率47.62%、3m内死亡率35.71%。接受晚期连续性肾脏替代治疗的患者，7d尿量恢复率28.57%、7d肌酐恢复率33.33%、3m内死亡率59.52%。两者对比可以发现，接受早期治疗的患者，尿量及肌酐恢复率更高、死亡率更低，优势显著（P＜0.05）。

休克、急性肺损伤、代谢性酸中毒及DIC为脓毒症常见的并发症。急性肺损伤多由早期通气-灌注失调，至PaO2下降、血管通透性提高所导致。于发病后2d内尽快接受治疗，能够为治疗争取时间，对急性肺损伤并发症发生率的降低，具有积极意义[6]。脓毒症患者DIC多见于手指部位，由血源性细菌感染皮下软组织所导致。患者临床症状以紫癜等为主，严重可诱发中毒性休克，甚至危及患者生命。代谢性酸中毒，由细胞外液H+增加，或HCO3丢失所导致，在脓毒症患者治疗期间，该并发症同样较为常见。脓毒性休克又称感染性休克，严重可诱发多器官衰竭，是导致脓毒症患者死亡的主要原因。应视患者的血压、心率、尿量及血红蛋白等指标的恢复情况，判定治疗效果。当收缩压＞90mm Hg、心率减缓、尿量＞ 0.5mL/（kg·h）、血红蛋白≥7g/L时，代表休克得到了良好的控制。

本文研究提示，接受早期治疗的患者，并发症发生率4.76%。接受晚期治疗的患者，并发症发生率23.81%。两组对比提示，早期治疗者，并发症的发生率更低。表明，发病后早期接受连续性肾脏替代治疗，可有效降低上述并发症的发生率，对患者死亡率的降低，具有重要价值。

为提高治疗的安全性，临床可采用以下方法对并发症加以预防：（1）处理感染：患者入院后，积极寻找原发病灶，通过引流等方法，将病灶清除，以达到控制感染的目的。（2）合理选择抗菌药物：视药敏试验结果，确定病原菌种类，合理选择抗生素抗菌。视患者炎症情况、合并症及感染情况等选取抗生素，降低用药的不良反应。革兰阳性菌感染者，可视患者的病情，选择头孢唑林或去甲万古霉素等治疗。革兰阴性菌感染者，可给予头孢曲松、环丙沙星及头孢他啶等治疗，以提高治疗的针对性及有效率。（3）治疗期间，需定时帮助患者翻身，以避免引发肺炎及压疮，降低下肢深静脉血栓的发生率。烦躁不安者，可视其病情，给予镇痛类药物治疗。（4）应将化脓病灶的处理作为治疗的主要途径，寻找原发病灶，给予对症治疗，以提高治疗有效率。如有必要，可在短期内给予患者大量肾上腺皮质激素缓解毒性症状。需视患者的病情联合用药，以免加重不良反应。

综上所述，脓毒症患者应于发病2d内积极入院接受连续性肾脏替代治疗，以降低死亡率，确保各项指标能够快速恢复。

[1] 姜春霞.连续性肾脏替代治疗对脓毒症急性肾损伤患者炎性因子和心血管事件的影响[J].河南医学研究，2017，26（3）：478-479.

[2] 彭岩，梁智雄.连续性肾脏替代治疗联合血必净对脓毒症合并感染性急性肾损伤患者免疫功能的影响[J].解放军预防医学杂志，2016，34（S2）：309.

[3] 徐建国，金献冠，李钰.尿肾损伤分子1和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白对脓毒症合并急性肾损伤患者早期连续性肾脏替代治疗的预测价值[J].中华危重症医学杂志（电子版），2016，9（4）：250-255.

[4] 陈玉红，郑明.不同连续性肾脏替代治疗模式及其剂量对脓毒症合并急性肾损伤患者溶质清除效果的研究 [J].中国全科医学，2016，19（18）：2145-2150.

[5] 包新月.不同剂量连续性肾脏替代治疗对脓毒症合并急性肾损伤患者免疫功能的影响研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16（12）：1093-1095.

[6] 邓林.连续心排血量容量监测调整连续性肾脏替代治疗脓毒症并急性呼吸窘迫综合征患者超滤率的作用观察 [J].内科急危重症杂志，2015，21（5）：344-347.

[7] 霍锐，戴敏，樊艺，等 .miRNA-29a和 miRNA-10a-5p 对脓毒症所致急性肾损伤患者28d死亡率的预测价值[J].南方医科大学学报，2017，37（5）：646-651.

[8] 董天皞.脓毒症特异性治疗药物的研究进展[J].现代药物与临床，2017，32（03）：540-547.

[9] 齐洪娜，张建军.心型脂肪酸结合蛋白和N-末端脑钠肽前体在脓毒症心肌损伤中的临床研究[J].中国全科医学，2017，20（9）：1042-1048.

[10] 李卫阳，程涛.血乳酸、降钙素原以及N末端脑钠肽前体联合检测对脓毒症及感染性休克预后评估的临床价值[J].中华医院感染学杂志，2017，27（3）：543-545，553.

[11] 谭德敏，谭孟源.脓毒症患者血清降钙素原的表达及其对预后的影响研究[J].中国全科医学，2017，20（5）：520-525.

[12] 董科奇，邓杰，潘景业.急性胃肠损伤分级联合序贯器官衰竭评估对严重脓毒症预后评估的价值[J].中国全科医学，2017，20（5）：526-532.

[13] 刘姿，张文平，荆珊珊.人脓毒症相关miRNAs最新研究进展[J].中华医院感染学杂志，2017，27（1）：228-230.

[14] 奚希相，李文放.脓毒症急性肾损伤早期预警指标的研究进展 [J].中国医药导报，2017，14（1）：44-47.

[15] 高敏，孙宇.ICU创伤后感染患者并发脓毒症的危险因素分析[J].第三军医大学学报，2017，39（4）：367-372.

[16] 王平，吴惠玲.水通道蛋白亚型3在脓毒症肺血管通透性中的作用及SS-31对其的影响[J].第三军医大学学报，2017，39（2）：111-115.

Effect of continuous renal replacement therapy at different time on sepsis patients

LI Shaohua ZHEGN Chen YIN Dale WANG Jianfeng QIN Xuexiang
Yunnan Boya Hospital,Kunming 650028,China

ObjectiveTo observe the effect of continuous renal replacement therapy (CRRT) on sepsis patients.Methods84 patients with sepsis admitted in our hospital from November 2013 to November 2016 were selected as the sample,and they were randomly divided into 2 groups：the early group and the control group.Two groups of patients with basic treatment method is consistent.The early group was

continuous renal replacement therapy at the onset of 2D,and the control group was received continuous renal replacement therapy after the onset of 2D.ResultsAfter treatment,compared with the control group,IL-10 (74.98+6.39)ng/L,HLA-DR (67.81+4.59)%,the recovery time of urine volume (3.23+0.45)d,creatinine recovery time (5.15+1.20)d,mechanical ventilation time (8.45+1.66)d,ICU(10.82+2.17)d,7d the urine recovery rate(42.86%) 7d creatinine recovery rate(47.62%),3M mortality(35.71%),the incidence of complications(4.76%) of patients with early group has significant advantage(P＜0.05).ConclusionPatients with sepsis should be admitted to the hospital within 2D of the disease and receive continuous renal replacement therapy to reduce mortality and ensure rapid recovery of the indicators.

Renal replacement therapy;Sepsis;Mechanical ventilation;Parenteral nutrition support

R459.7

A

2095-0616（2017）23-240-04

2017-09-21）