方寸囟门可窥病

谢基立

一对来自农村的夫妇抱着一个两岁左右的小男孩走进市医院儿科诊室。只见他脑壳特别大，前囟更大得出奇，达8.0×8.0厘米（照常理，这个年龄的孩子囟门早已闭合），饱满而膨隆，可以摸到裂开的颅骨缝，面庞却不对称的小，看上去表情淡漠，双目无神，“黑眼珠”下沉。患儿不会站立，软弱的颈部不能支撑其硕大的头颅，智力也不行，尚不会叫爸爸、妈妈，对逗引他的玩具视而不见。高年资的门诊儿科医生一眼就看出这孩子患的是脑积水症。

婴儿头颅构造的特征

囟门为婴儿头颅解剖构造上的一大特征。婴儿的囟门有前囟、后囟之分。前囟呈菱形四边形，为两块顶骨和额骨之间的空隙；后囟呈三角形，为两块顶骨和枕骨之间的空隙。前后二囟的空隙均为结缔组织所填充。

小儿颅骨的这一解剖结构对分娩十分有利，由于前囟、后囟的存在和颅骨缝未闭，就具有伸缩的余地，分娩时颅骨可以按应力的方向互相重迭，胎头得以顺利地娩出。正因为这样，新生儿前囟较小，约为2.0×2.0厘米（对边中点联线相乘）。婴儿出生后数天，重迭的颅骨渐渐分开，前囟随之恢复原状，面积稍增大，约为2.5×2.5厘米。

婴儿囟门的闭合

6个月之后，随着摄入母乳中钙质的增加，冠状缝和矢状缝逐渐骨化，前囟面积逐渐缩小，到1周岁左右（最迟不超过18个月）闭合，为骨质所取代。

婴儿的后囟在出生时有的已接近闭合，或者仅可容纳指尖，一般在生后2个月、最迟不超过4个月闭合。

颅骨缝通常在4～6个月骨化闭合，如果逾期迟迟不闭合，肯定有問题，大多由于患脑积水症所致。

囟门反映身体内部情况

婴儿的囟门和颅骨缝的闭合反映颅骨的骨化过程，对了解婴儿的正常发育有重要意义。特别是前囟，能反映身体内部的情况。很多小儿疾病都会引起囟门的形态发生相应的变化，从囟门的大小和紧张程度，可以判断颅内压是否升高，从而考虑相应的疾病。正因为这样，儿科医生把它视为窥测小儿疾病的一个“窗口”。

婴儿正常的囟门是平坦的，在安静和取坐位时，囟门可以略低于周围的颅骨平面，往往见到随脉搏（心脏节律）而轻微跳动，显示该婴儿有旺盛的生命力。

正常的囟门摸上去柔软，有头皮下面空虚的感觉，犹如颅骨上有一缺损区。检查时，可以用右手食指和中指轻抚囟门，借指端的触觉来判断囟门的大小和压力，由此推断颅内压的大致情况。

婴儿异常的囟门

前囟饱满婴儿前囟饱满甚至膨出，摸上去有绷紧的感觉，犹如摸在装满水的橡皮袋上，有波动感，提示颅内压增高，常见于新生儿颅内出血，患有脑膜炎、脑炎、脑肿瘤，以及全身严重感染引起的中毒性脑病，等。此外，婴儿发高热、患幼儿急疹（婴儿玫瑰疹）、维生素A服用过量引起中毒时，也会出现前囟饱满的情况。

前囟饱满+头围增大如果发现婴儿的前囟越来越大，异常饱满，甚至膨出、迟迟不闭合，同时颅骨缝裂开，头皮静脉怒张，患儿头围增长特别快，大大超过正常同年龄小儿的头围，提示颅内压越来越高，应警惕脑积水症。本病除少数为先天性脑积水外，大多为婴儿患脑膜炎留下的后遗症。

脑积水症患儿可以出现一副特殊的面容：头颅特别大，而面部和躯干不相称地小，软弱的颈部肌肉甚至不能支持其大而重的头颅。患儿双目无神，“黑眼珠”下沉，以致上部“眼白”显露，宛如夕阳西下，因此称为“落日眼”。做头颅叩诊时可以听到破壶声。患儿常发生喷射状呕吐、头痛（婴儿表现为烦躁不安）、嗜睡等症状，并伴有营养不良、发育迟缓、肢体瘫痪、智力低下等情况。

前囟凹陷婴儿前囟凹陷，通常见于上吐下泻造成的中度以上的脱水，重度营养不良，或极度消瘦虚弱的婴儿。

囟门早闭婴儿囟门过早地关闭，颅骨缝亦骨化过早，头颅表面可以摸到隆起的骨缝（骨间脊），是为头小畸形，患儿智力发育大多落后。本病除了部分为染色体畸变和家族性遗传性头小畸形外，有的由于母亲妊娠早期受到各种有害因素，诸如感染、中毒、营养缺乏等的影响，以致患儿颅脑发育不良，往往造成脑狭小症、脑萎缩等变化。

有时可以见到正常的6个月婴儿前囟已接近闭合或仅可容纳指尖，只要头围不小于该年龄的正常值，就不必担心是头小畸形。

前囟晚闭婴儿前囟的闭合可以反映其营养情况、全身骨骼的骨化过程，如果超过12个月迟迟不闭合，则提示骨化障碍，通常见于维生素D缺乏性佝偻病，患儿可同时存在“方颅”“乒乓头”等颅骨软化征，以及肋骨串珠、佝偻沟、鸡胸等胸廓畸形，甚至出现“O”形腿、“X”形腿、手镯、脚镯等佝偻病体征。进一步做血液生化检验，结合骨骼X线摄片检查，可以提示佝偻病的有关变化。

此外，甲状腺机能低下所致的克汀病（Cretinism）患儿也有前囟迟迟不闭合的现象，本病患儿有一副特殊的面容和其他表现，结合测血清T3、T4和TSH，以及腕部X线摄片看骨龄，不难识别。endprint