基于文献分析影响温针灸临床疗效与安全性的关键因素

程肖芳++卿伦学++孙艳艳++刘长信++王锡友++于长禾

[摘要] 溫针灸首见于《伤寒论》，随着对温针灸工艺的改进和治疗的需要，形成了5种常见的温针灸疗法。本研究旨在分析影响温针灸特异性疗效因素对温针灸临床疗效的贡献。研究发现温针灸的病种包括骨骼肌肉筋膜疼痛、运动功能受限类疾病、炎症相关内科疾病，以阳虚证、寒实证疗效最佳。粗大针具及其压痛点的密集型针刺法等针刺因素，合适的温度刺激强度、合适的体外留针、进针深至病灶、银针导热、电子控温等温度因素，均可提高温针灸的临床疗效及安全性。但是由于研究方法及报道质量较低、研究结果不一致、操作异质性等因素，临床医生需根据患者实际情况选择温针灸疗法。建议今后临床研究根据循证医学理念，提供温针灸安全性、有效性及卫生经济学评价的证据；实验研究旨在揭示温针灸作用于不同疾病的共性机制和特定疾病的个性机制，并探讨不同温针灸作用机制的异同。

[关键词] 温针灸；内热针；电热针；银质针；临床疗效；安全性；实验研究；临床研究

[中图分类号] R245.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（a）-0075-06

Key factors contributing to the clinical effect and safety in warm needling studies： a literature review

CHENG Xiaofang1* QING Lunxue2* SUN Yanyan3 LIU Changxin3 WANG Xiyou3 YU Changhe3

1.Department of Tuina and Pain Management， Longgang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518172， China； 2.the First Clinical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China； 3.Department of Tuina and Pain Management， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

[Abstract] Warm needling is first recorded in Shanghan Lun. As the demand of treatment and the improvement of instruments， five types of warm needling have been developed. This review is aimed at analyzing the factors contributing to the therapeutic effect and safety of warm needling. The results release that the warm needling is good at treating the diseases including musculoskeletal pain， diseases due to motion dysfunction， and inflammation of soft tissue in internal diseases， and especially the diseases with the main TCM patterns like yang deficiency and excessive cold. The factors contributing to the clinical effect and safety are the needling factors such as needles with large diameter and intensive needling with trigger points， and the temperature factors such as proper intense of temperature， proper needle's length outside body， the depth of needling， silver needles as medium， and electronic temperature control. The clinical practitioners have to apply the proper type of warm needling for the patients with pattern identification and medical setting， due to the low quality of methodology and report of clinical trials， heterogeneity of trials and medical practices. Thus， it is suggested that the evaluation of safety， therapeutic effect and medical economics of warm needling should accord to the principle of evidence-based medicine； and the experiment helps to reveal the common and individual mechanism of the warm needling for different diseases， and discusses the difference and same among all types of warm needling.endprint

[Key words] Warm needling； Inner heat needling； Electronic heat needling； Silver needle； Clinical effect； Safety； Experiment； Clinical trial

以中医艾灸为主的热疗是治疗骨骼肌肉疼痛、脏腑疾病的经典方法，但是由于病灶深入人体而艾灸的热量难以有效地传入组织深处，所以临床上常使用针刺结合艾灸的方式治疗上述疾病。加热针具的疗法最早见于《黄帝内经》中“焠刺取痹”，《伤寒论》首提温针灸，但是均为误用温针后引起的变证，且方法不详，高武《针灸聚英》及杨继洲《针灸大成》等书中皆对“火针”“温针灸”有详细记载。

银质针由古代“九针”演化发展而来，汲取了“鍉针”及“长针”等特点，比较目前临床温针灸常用的不锈钢毫针，银质针质地软、针体长且粗、导热性好，因此艾灸加热银质针较毫针温针灸能更好地传入组织深处。传统温针治疗时采用艾球在针柄处燃烧加热，存在温度控制差、烟雾大、艾灰脱落烫伤皮肤等缺点，因此催生了电子加热针具的技术。导热巡检仪加热银质针、电热针和内热针分别从针尾和针头加热实现了针灸的平稳温控；内热针外用不锈钢制成外管，内有电阻丝针芯，减少了针尾向针尖传热的过程，较前两者而言更容易实现对针具的精确温控。艾灸加热毫针、电熱针、艾灸加热银质针、导热巡检仪加热银质针、内热针等五种温针灸方式在临床上应用较多，但是不同疗法的特点对温针灸临床疗效及安全性的影响尚不明确。本研究目的是分析影响温针灸特异性疗效的因素对温针灸临床疗效的贡献。

1 针刺因素

毫针针刺的特异性疗效受到得气、穴位、行针手法和留针时间等因素的影响[1]。银质针疗法具有传统软组织松解手术的治疗效果，可达到“以针代刀”的临床疗效。银质针针端尖而不锐，既明显粗于普通不锈钢针灸毫针，又显著区别于针刀针。银质针或内热针针刺既可以经络选穴治疗，亦可基于解剖学深刺肌肉、寻找强烈针感位置，即刻有效松解纤维化粘连软组织，解除肌肉痉挛，又不至于造成软组织损伤出血，具有较好的长期效应[2]。因此，针刺过程需要鉴别不同规格针具及进针位置对疗效的影响。

1.1 刺激强度

针刺的刺激强度表现为多维因素的共同作用，例如针具粗针强于细针，得气强于未得气，强刺激行针手法强于弱刺激或者无行针等。临床中，使用毫针较多，但是针对顽疾或者病位较深的疾病，长且粗的银质针、内热针可以直达病所，发挥疗效。温针灸治疗中，温度因素、进针位置及操作手法相同的情况下，银质针及内热针针具粗、长的特点突出其疗效。银质针温针灸及内热针对照毫针温针灸在治疗膝骨关节炎（KOA）[2]、腰椎间盘突出症[6]、腰肌劳损[7]、椎动脉型颈椎病[8]的临床研究中效果更优，而且银质针的即时疗效显著[6]，临床疗效可保持3个月[9]。由于两者刺激强度较高，考虑针具的选择及患者耐受疼痛能力等因素，部分治疗需要局麻，但是治疗频率较低，1次/周较为常见，可以有效节省患者的就诊时间。综上，选用尽可能强的刺激方法是提高温针灸疗效的关键因素之一。

1.2 进针位置

传统毫针温针灸选择穴位多根据中医的经络理论，陆氏银质针早期临床应用也多基于经络理论，后期宣蛰人在陆氏银质针的基础上，提出以针代刀，创立了密集型压痛点银质针疗法，其理论基础偏于现代解剖学、肌筋膜理论、软组织外科学理论等，内热针疗法亦多是如此。因此，宣氏压痛点不同于传统压痛点、激痛点或阿是穴，它是一般分布在软组织损害性疼痛病变区中每一特定部位的肌肉（或其他软组织）骨骼附着处，它们由点成线、由线成面、由面成体，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域。其解剖学特点是在软组织骨骼附着处，病理特点是存在无菌性炎性反应病变[10]。因此，采用密集型针刺法，而且需要一定的深度达到病所，使温度传导至深层骨面压痛区并向周围软组织病变区散发，从而促进血液循环，消除和改善无菌性炎性反应，产生肌松效应[11]。多数临床研究显示密集型银质针、内热针治疗椎管外软组织疼痛的临床总有效率为89.04%～97.06%[8-9，12-15]，而且疼痛、症状、功能等评分变化均优于毫针温针灸的常规穴位治疗。少数研究显示密集型银质针对照电针常规穴位治疗腰臀部软组织损伤的临床有效率无统计学差异[16]。而且动物实验显示内热针治疗骨骼肌慢性损伤时，当针具针径与针刺距离的比例约为1∶10时（当针径为1.1 mm，针刺距离为1.0 cm，或者针径为0.5 mm，针刺距离为0.6 cm时），受损肌肉的肌张力即刻下降，而且随时间的改变，降低程度越明显，肌筋膜微血管血流速最明显，促进骨骼肌慢性损伤肌肉的再生与恢复[17-19]。综上，压痛点密集型针刺的疗效较常规选穴针刺的疗效更佳。

2 温度因素

温针灸的关键治疗点在“热”，现代医学认为，无菌性炎症是软组织产生疼痛的病理基础之一，若温热作用到软组织深层，能达到直接降低局部组织张力、促进血液循环及增加局部血供等治疗效果，从而解除局部的无菌性炎症。加热过程中疗效的变化受到温度强度、加热方式等因素的影响。

2.1 温度刺激强度

与单纯针刺比较，无论针具型号、针刺位置、加热温针方式等，临床研究和动物实验均证实温针灸的临床疗效更优。在毫针针刺常规穴位治疗KOA的基础上，采用艾灸加热温针在改善症状、体征和恢复关节功能方面优于单纯针刺[20]。电针结合温针灸疗法改善患者生命活力、社会功能、心理健康及总体健康等生活质量，其疗效优于单纯电针，但是在改善关节疼痛与临床体征方面的疗效相当[21]。有研究比较艾灸加热银质针与不加热两种方式治疗手术治疗效果不佳的腰椎间盘突出症患者，结果显示加热银质针治疗腰椎间盘突出症效果显著，艾球加热对远期疗效作用至关重要，且远期疗效优于近期[22]。对比单纯针刺，电热针治疗腰椎间盘突出症、KOA、肩周炎等颈肩腰腿痛的临床效果更优[23-25]。对于内科疾病的治疗，电热针疗法治疗血管源性轻度认知障碍、慢性萎缩性胃炎、单纯性肥胖症等疾病，同样优于单纯针刺治疗[26-28]。研究显示艾灸加热温针灸的点燃位置以艾条段下端距皮肤2～3 cm为宜，对比上端点燃，下端点燃可迅速达到有效温度，且温度高5℃以上，但是持续时间大致相同[29]。动物实验显示内热针和艾灸加热银质针治疗后大鼠腓肠肌微循环血流灌注基本恢复正常，但二者无差异；不加热银质针组与自然恢复组无差异，不能改善大鼠腓肠肌微循环血流灌注[30]，证实了内热针疗法的关键治疗点在“热”。endprint