立体定向手术治疗高血压性脑出血的效果

刘佳霖++++++王革生++++++李楠楠++++++周玉嘉++++++刘晓汉++++++董斐++++++李亚静++++++彭朋

[摘要] 目的 探讨CT立体定向微创软管道置管配合尿激酶治疗高血压性脑出血的效果。 方法 回顾性分析北京中医药大学东方医院2012年10月～2017年5月收治的高血压性脑出血80例患者的临床资料，其中采用内科保守治疗的40例患者设为对照组，采用CT立体定向微创软通道置管配合尿激酶治疗的40例患者设为观察组，对两组的日常生活活动能力（ADL）、格拉斯哥预后评分（GOS）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、Barthel指数进行比较。 结果 两组治疗30 d ADL分级改善比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组治疗30、90 d GOS评分和治疗5 d GCS评分均明显高于对照组，治疗前与治疗30 d Barthel指数差值亦高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 CT立体定向微创软通道置管配合尿激酶治疗高血压性脑出血的效果显著优于内科保守治疗，能够提高患者日常生活活动能力，减少并发症，具有积极的临床使用价值。

[关键词] 立体定向手术；高血压性脑出血；微创软通道；尿激酶

[中图分类号] R743.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（b）-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of CT stereotactic minimally invasive soft channel catheterization combined with urokinase in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods The clinical data of 80 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine from October 2012 to May 2017 was analyzed retrospectively. 40 cases of patients taken conservative treatment of internal medicine were set as control group， 40 cases of patients treated with CT stereotactic minimally invasive soft channel catheterization combined with urokinase were set as observation group. The activities of daily living （ADL）， Glasgow outcome score （GOS）， Glasgow coma scale （GCS）， Barthel index in the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference of the improvement of ADL grading between the two groups （P > 0.05）. The scores of GOS after treatment for 30， 90 days， and the scores of GCS after treatment for 5 days in the observation group were all higher than those of control group， and the difference of Barthel index before and after treatment for 30 days in the observation group was higher than that of control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effect of CT stereotactic microvascular catheterization combined with urokinase in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage is significantly better than the conservative treatment， which can improve the activities of daily living， reduce complications， with a positive clinical use value.

[Key words] Stereotactic surgery； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Minimally invasive soft channel； Urokinase

腦血管病中高血压性脑出血较为多发和常见[1]，起病急，发病迅速，具有高致残率和高致死率的特点，好发于中老年人群，同时该病呈年轻化趋势，因此患病率逐年上升，需及时采取有效治疗措施[2]。目前对该类患者的治疗以内科保守治疗和手术治疗为主[3]。针对本病必要的外科治疗手段是清除血肿，但是传统的开颅带来较大的副作用[4-5]。立体定向手术治疗脑出血是一种微创、精准定位清除血肿的方法。对于部分年龄较大、症状较轻、格拉斯哥昏迷评分（GCS）较高的高血压性脑出血患者，临床治疗上大都采取内科保守治疗，但实践证明单纯内科保守治疗效果不佳，多数预后很差，致残率及病死率较高[6]。应用立体定向手术方法治疗脑出血可以达到微创清除血肿的目的，并改善预后。本研究选取高血压性脑出血80例患者，对两种治疗方法的临床资料进行回顾性分析，旨在探索立体定向手术治疗高血压性脑出血的临床效果。现报道如下：endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案通过北京中医药大学东方医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准。回顾性分析我院神经外科2012年10月～2017年5月收治的高血压性脑出血患者80例的临床资料。病例纳入标准：①符合脑出血诊断标准。根据2015年《中国脑出血诊疗指导规范》，幕上出血：颞叶钩回疝；CT、MRI等影像学检查有明显颅内压升高的表现（中线结构位移超过5 mm，同侧侧脑室受压闭塞超过1/2，同侧脑池、脑沟模糊或消失）；实际测量颅内压（ICP）>25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。幕下出血：血肿超过10 mL，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅内高压；脑疝患者；合并明显梗阻性脑积水；实际测量颅内压（ICP）>25 mmHg。严格掌握准入条件，均经CT、MRI等方式确诊脑出血[7]。②患者临床资料完整。排除标准：①脑疝需行开颅去骨片减压术者；②动脉瘤、动静脉畸形、凝血功能障碍者。其中采用CT立体定向微创软通道置管配合尿激酶治疗的40例为观察组，因家属要求拒绝行外科手术而行内科保守治疗的40例患者为对照组。两组患者性别、年龄、出血部位、入院GCS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

对照组给予神经内科护理常规，甘露醇脱水治疗，将20%甘露醇注射液125 mL加压静滴，每天注射3次（q8h）[8]，同时给予止血、抑酸、营养支持、抗感染等对症治疗。

观察组给予患者神经外科护理常规，术前禁食水、备皮，头部消毒、利多卡因麻醉后安装定向头圈，CT室安装定位面板后行螺旋CT 2.5 mm薄层扫描，以血肿的最大横截面中心处为靶点，分别测出X、Y、Z的三维坐标，复核参数是否超出有效范围。入手术室后常规消毒铺巾局麻强化下后安装导向器及定位弓，核对三维坐标值无误后于额部发际内（血肿同侧），中线旁2.5 cm，冠状缝前2.5 cm，做约3 cm的直切口，全层切开头皮，电钻1孔显露硬膜，双极止血可靠后十字切开硬膜，在定向系统引导下应用硅胶管软通道穿刺血肿，将5 mL注射器与引流管末端连接行负压抽吸操作，首次抽吸血肿不限量以减压为目的，抽吸血肿至有阻力时，注射尿激酶1万U+生理盐水5 mL后夹闭引流管。术后1 d复查头部CT并继续无菌操作下抽吸血肿，CT观察血肿情况，可每日注射尿激酶后夹闭引流管后再次抽吸，至血肿残留5 mL或以下后可拔出保留引流管。反复3～5 d，如血肿清除不理想也应拔出引流管。

1.3 观察指标及评定标准

1.3.1 日常生活活动能力（ADL） Ⅰ级：日常生活完全恢复；Ⅱ级：可独立生活或部分生活能力恢復；Ⅲ级：略需他人帮助；扶杖可行走；Ⅳ级：卧床，但意识保持；Ⅴ级：死亡或植物生存。恢复优良为Ⅰ～Ⅲ级。

1.3.2 格拉斯哥预后评分（GOS） 恢复良好（5分）：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；轻度残疾（4分）：残疾但可独立生活，能在保护下工作；重度残疾（3分）：清醒、残疾，日常生活需要照料；植物生存（2分）：仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；死亡（1分）：死亡[9-10]。治疗后30 d患者瘫痪侧肢体肌力恢复达4～5分，表示运动功能完全恢复，90 d GOS评分达5分者表示预后情况良好。

1.3.3 GCS 意识清醒为15分，意识轻度障碍为12～14分，意识中度障碍为9～11分，昏迷为8分及以下。意识障碍越重，分数越低[11]。

1.3.4 Barthel指数 采用Barthel指数评定日常生活质量，总分0～100分，评分越高，日常生活质量越高[12]。≤40分为重度依赖，41～59分为中度依赖，60～99分为轻度依赖，100分无需依赖。

1.3.5 并发症 观察两组并发症发生情况，包括应激性消化道溃疡、颅内二次出血、卧床后肺部感染等。

1.4 数据管理及统计学方法

设计病例资料提取表，提取纳入患者的临床资料，如有临床资料不完整者，联系患者及主管医生进行核对并补充，采用Epidata3.1完成数据的录入与整理。

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组主要疗效评价指标

两组治疗30 d ADL分级改善比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组治疗30、90 d GOS评分和治疗5 d GCS评分均明显高于对照组，治疗前与治疗30 d Barthel指数差值亦高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 典型病例影像学观察结果

图1A为患者术前CT，提示左侧壳核出血，脑室受挤压明显，患者右侧肢体偏瘫，肌力0级。图1B为患者行脑立体定向血肿穿刺抽吸术后3 d CT检查，提示血肿基本清除，脑组织结构恢复，右侧偏瘫肢体运动较前明显恢复，肌力3级。

3 讨论

脑出血是原发性脑实质出血，基底节是最常见的出血部位，因长期高血压导致动脉病变，血压骤升引发动脉破裂所致。以豆纹动脉为例，其血流供应基底节区，解剖结构形似直角最易出血，故又称“出血动脉”，动脉破裂后可破坏基底节区神经，出现失语、偏瘫等后遗症，甚至导致死亡[13-14]。

高血压性脑出血患者发病后，通常在20～30 min即可形成血肿，一般在6～7 h该过程逐渐终止，因血肿急性占位效应及血浆代谢产物、兴奋性氨基酸等物质损害脑组织，7 h后血肿周围脑组织会出现海绵样变性、坏死、水肿等病理改变，引发神经发生不可逆损害[15]，且损害随时间延长而呈加重表现[16]。故手术的目的就是将尽早清除血肿，降低颅内压，帮助受损神经元恢复功能，进一步减轻出血后造成的继发性病理损害，从而降低由此引发的神经继发性损伤的风险，将对生命构成威胁的恶性循环打破，使正常脑功能得以最大程度恢复，进而使患者致残率和病死率降低[17]。实际工作中很多患者因年龄等原因拒绝手术而保守治疗，治疗中出现并发症的概率很大且治疗周期长，预后差。故在严格手术适应证和病情可选择的情况下为患者行立体定向手术治疗，最大程度减少术中副损伤，降低并发症的概率。本项回顾性病例研究中的入组患者年龄均偏大，这与该病的发病年龄密切相关。老年脑出血患者因生理性脑萎缩，即使出血量很大（>60 mL），但大部分患者仍可以通过脑萎缩代偿急性出血后的占位效应，减轻高颅压症状。同等量的脑出血老年人的代偿和耐受能力较中青年人更强，但如果只行保守治疗，血肿对脑组织的持续破坏，在水肿高峰期、血管痉挛高峰期等多重打击下，代偿的优势也将完全消失，伴随的是中枢衰竭，以及肺部感染、消化道出血等并发症，均会危及生命，即便存活也有较高的重残率。因此立体定向手术治疗脑出血的优势就显现出来，优势有以下几点：①可在局部下实施，手术快捷、简便，在无法耐受手术或高龄患者中较适用；②精确定位，可精确达设定靶点；③微创，可预防术中所致的脑损伤，减少并发症[18]。应用时要选择手术时机，即在脑出血后6～48 h内实施立体定向血肿清除术，可降低再出血概率，增加手术安全性[19]。本研究中通过对两组进行比较的结果提示，观察组应用立体定向的方法治疗符合手术指征的高血压性脑出血患者，在两组30、90 d GOS评分，治疗5 d GCS评分和Barthel指数评分差值均优于对照组，观察组并发症发生率也较对照组低，特别是在应激性消化道溃疡的发生情况显著低于对照组。以上结果提示应用立体定向的方法可较快改善临床症状，缩短治疗时间，提高康复速度，改善预后，这可能与立体定向技术定位准确，操作简便，能促进血肿尽快排出，减轻血肿对周围脑组织的继发损伤有关[20]。本研究属于回顾性临床研究，尽管数据采集病历记录中较客观的临床资料，但可能存在回忆性偏倚，同时样本量较少，今后需开展较大样本量的随机对照临床研究，以探索应用立体定向结合尿激酶治疗高血压性脑出血的临床效果。endprint

[参考文献]

[1] 陈建华.高血压脑出血立体定向手术与内科保守治疗预后对比分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（1）：20-22.

[2] 邱戈，杨志明，胡帮洪，等.立体定向手术对高血压脑出血的疗效及预后影响因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（17）：3-6.

[3] 陈立新.微创手术在高血压脑基底节区出血的治疗体会[J].现代预防医学，2012，14（1）：14-15.

[4] 杨学，陈劲草，张雪梅.小骨窗开颅与立体定向置管抽吸治疗基底节区高血压脑出血的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（13）：1472-1474.

[5] 徐鸿飞.小骨窗与立体定向血肿抽吸治疗高血压脑出血临床效果对比研究[J].中国医学创新，2014，11（23）：133-135.

[6] Thanvi BR，Sprigg N，Munshi SK，et al. Advances in spontaneous intracerebral haemorrhage [J]. Int J Clin Pract，2012，66（6）：556-564.

[7] 崔杰，王启华，黄春刚，等.立体定向微创穿刺置管引流与开颅血肿清除手术治疗基底节区脑出血疗效对比观察[J].中国综合临床，2011，27（11）：1185-1187.

[8] 王建清，盖延延，卞留贯，等.立体定向血肿抽吸术治疗高血压脑出血的Meta分析[J].医学临床研究，2012，29（9）：1665-1667.

[9] 张永森，王玉峰，赵家鹏，等.基底节区高血压脑出血手术方式的选择的分析[J].中国医疗前沿，2012，7（10）：42.

[10] 龙新泉.脑肿瘤立体定向靶向微创手术的临床效果观察[J].中国医学创新，2013，10（31）：89-90.

[11] 李严风，王增保，叶刚，等.微创血肿穿刺抽吸引流术联合尿激酶治疗高血压脑出血的疗效观察[J].中国实用医药，2013，8（2）：17-18.

[12] Wang X，Liang H，Xu M，et al. Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma [J]. Acta Cirurgica Brasileira，2013，28（2）：112-118.

[13] 蔣永祥，毕科.微创穿刺与内科治疗用于基底节区脑出血的近期临床效果比较[J].吉林医学，2014，22（20）：4416.

[14] 常鹏飞，邬巍，左程，等.单双管微创穿刺引流术治疗大量基底节区高血压脑出血的疗效比较[J].中华实验外科杂志，2015，32（9）：2258-2260.

[15] 丁友彬.高血压脑出血CT立体定向手术36例临床探讨[J].中国现代药物应用，2015，9（20）：61-62.

[16] 江敏.高血压脑出血患者内科保守治疗与立体定向手术预后比较[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（7）：113-114.

[17] 徐廷伟，周毅，秦永芳.立体定向手术技术治疗高血压脑出血[J].中华神经医学杂志，2013，12（12）：1271-1273.

[18] 郭瑞宏.立体定向手术治疗高血压脑出血手术指征探讨[J].中国卫生标准管理，2016，7（2）：73-74.

[19] 郭卫东.高血压脑出血立体定向手术与内科保守治疗疗效对比分析[J].中华高血压杂志，2011，19（12）：1200.

[20] 祖兴旺.64排CT导引经颞下入路立体定向治疗重症脑干出血（8例临床分析）[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24（6）：371-372，379.endprint