瑞芬太尼联合硬膜外阻滞控制性降压对腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者免疫功能的影响

贾俊香　姚向国　李冰　林鹏

【摘要】 目的：研究瑞芬太尼聯合硬膜外阻滞控制性降压方式对行腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者免疫功能的影响。方法：选取笔者所在医院于2015年11月-2016年8月收治的76例择期行腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者为研究对象，按就诊编号分为两组，单号纳入对照组（n=38），双号纳入研究组（n=38）。对照组采用常规麻醉，研究组采用瑞芬太尼联合硬膜外阻滞控制性降压。比较两组术野清晰度、术中出血量、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及免疫功能（CD4+、CD8+ T淋巴亚群比率，血清IgG、IgA、IgM免疫球蛋白含量）变化。结果：研究组Fromme分值低于对照组、术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组各个时间点的BUN、Scr比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组、研究组各个时间点的BUN、Scr与术前1 d比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术后CD3+、CD4+、CD8+明显改变，且对照组变化幅度显著大于研究组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组IgG、IgA和IgM含量明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：行腹腔镜妇科肿瘤根治术患者给予瑞芬太尼复合硬膜外阻滞控制性降压方式，可显著减少术中出血量，提高术野清晰度，且对患者免疫功能无明显影响，优势显著，具有临床推广意义。

【关键词】 瑞芬太尼； 控制性降压； 妇科肿瘤根治术； 免疫功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）32-0001-04

Effects of Remifentanil Combined with Epidural Anesthesia in Controlled Hypotension on Immune Function in Patients with Laparoscopic Gynecologic Oncology Radical Operation/JIA Junxiang，YAO Xiangguo，LI Bing，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（32）：1-4

【Abstract】 Objective：To study the effects of Remifentanil combined with epidural anesthesia in controlled hypotension on immune function in patients with laparoscopic gynecologic oncology radical operation.Method：76 patients with laparoscopic gynecologic oncology radical operation in our hospital from November 2015 to August 2016 were selected as the research object，and they were divided into two groups by registration order.The odd numbers were included into control group（n=38），and the even numbers were included into research group（n=38）.Control group was given routine anesthesia，while research group was given controlled hypotension with Remifentanil combined with epidural anesthesia.The surgical field clarity，intraoperative bleeding volume，blood urea nitrogen（BUN），serum creatinine （Scr），immune function （ratio of CD4+，CD8+，T-lymphocyte subsets，content of serum IgG，IgA，IgM） were compared between the two groups.Result：The Fromme score in research group was lower than that in control group and the intraoperative bleeding volume was less than that in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The BUN，Scr in control group at each time had no statistical difference compared with research group（P>0.05）.Compared with preoperative 1 day，the BUN and Scr in the two groups at each time had no statistical difference（P>0.05）.After operation，the CD3+，CD4+，CD8+ significantly changed，and the changing amplitude of control group was significantly bigger than that of research group（P<0.05）.The content of IgG，IgA，IgM in research group were higher than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Remifentanil combined with epidural anesthesia in controlled hypotension for patients with laparoscopic gynecologic oncology radical operation is significantly effective，it can reduce intraoperative bleeding volume，increase surgical field clarity，has no significant effects on immune function，which is worthy of clinical generalization.endprint

【Key words】 Remifentanil； Controlled hypotension； Gynecologic oncology radical operation； Immune function

First-authors address：Xiamen Maternal and Child Health Hospital，Xiamen 361003，China

宫颈癌是妇科临床常见的一种恶性肿瘤，具有较高发病率及病死率，严重危害广大女性患者的健康。手术是治疗妇科恶性肿瘤的重要方式。腹腔镜下妇科肿瘤根治术因手术创伤小、恢复快受到广大患者及临床医师的青睐[1]。但由于手术操作复杂，易出现术中大出血，不利于手术操作[2]。因此，对此类手术患者实施控制性降压，可以减少出血，改善术野，对于提高腹腔镜下妇科肿瘤根治术的手术效果具有重要意义[3]。本研究中选取76例行腹腔镜下妇科肿瘤根治术的患者分别给予常规麻醉、瑞芬太尼复合硬膜外阻滞控制性方式进行降压，比较两组术野清晰度、术中出血量及免疫功能指标，旨在探究瑞芬太尼复合硬膜外阻滞控制性降压对妇科肿瘤根治术患者免疫功能的影响效果[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院于2015年11月-2016年8月收治的76例择期行腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者为研究对象，按就诊编号分为两组，单号纳入对照组（n=38），双号纳入研究组（n=38）。对照组患者年龄33～65岁，平均（46.75±2.57）岁；病理类型：鳞癌28例，腺癌10例。研究组患者年龄35～68岁，平均（46.51±2.47）岁；病理类型：鳞癌30例，腺癌8例。对照组平均年龄、病理类型与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05），可进行比较研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予对照组患者常规麻醉，具体措施如下：麻醉诱导给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20150602）0.05 mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20150803）0.2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20150901）0.2～0.3 μg/kg，阿曲库胺（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：20150806）0.12 mg/kg，置入喉罩，检测通气良好后行控制呼吸，Vt：6～8 ml/kg，RR：12～16次/min，

I∶E=1∶2，氧流量1.5 L/min，维持PETCO2在35～40 mm Hg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚（Fresenius Kabi AB，生产批号：20150502），Narcotrend维持D1～E1；根据肌松监测计数大于1追加阿曲库胺0.02 mg/kg维持肌松，气腹压均维持在12～15 mm Hg。手术开始患者分次静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg，使平均动脉压（MAP）波动范围维持在±10%并维持镇痛，必要时注射艾司洛尔（陕西博森生物制药股份集团有限公司，生产批号：20151001）、阿托品（上海六合堂生物科技项城制药有限公司，生产批号：20150903），以保证患者稳定的血液动力学。手术结束冲洗时，暂停使用阿曲库铵、丙泊酚[5-6]。使用舒芬太尼时间≥30 min的患者应追加氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，生产批号：20150803）1 mg/kg及舒芬太尼0.1 μg/kg；时间<30 min患者只追加氟比洛芬酯1 mg/kg。术后使用氟比洛芬酯2 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+0.9氯化钠注射液稀释至100 ml，2 ml/h，维持48 h。

1.2.2 研究组 给予研究组患者瑞芬太尼联合硬膜外阻滞控制性降压，具体措施如下：取侧卧位，于L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，置管，并经导管注入3 ml浓度为的2%利多卡因（紫光古汉集团衡阳制药有限公司，生产批号：20150704），确定未进入蛛网膜下腔后，给予麻醉诱导，诱导方式与用药与对照组相同。手术开始后注入15 ml的0.25%的罗哌卡因（阿斯利康有限公司，生产批号：20150601），间隔40 min追加

5 ml；同时泵注0.2～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼，15～20 min后达到降压目标：MAP≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或MAP降低20%～30%。手術结束冲洗时，应立即停止降压措施，并追加服用氟比洛芬酯（1 mg/kg）、舒芬太尼（0.1 μg/kg），停止使用阿曲库铵及丙泊酚[7]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组术野清晰度、术中出血量、BUN、Scr。①术野清晰度。采用Fromme术野质量评分法进行评价，总分1～5分，评分越高表示术野清晰度越差[8-9]。②BUN、Scr。采用罗氏Cobas C8000全自动生化分析仪测定。（2）免疫功能检测。观察比较术前、术后1 d、术后7 d患者的IgG、IgA、IgM免疫球蛋白含量等指标的变化情况。具体方法：血液标本经离心机分离获取血清后，酶联免疫吸附试验检测CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴亚群比率，所有试剂盒由法国迪龙公司提供，散射比浊法检测血清IgG、IgA、IgM免疫球蛋白含量[10]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，两组Fromme评分、术中出血量、BUN、Scr、Ig G、Ig A、Ig M免疫球蛋白含量等计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验。设置检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术野清晰度、术中出血量

研究组Fromme评分低于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。endprint

2.2 BUN、Scr

对照组各个时间点的BUN、Scr与研究组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组各个时间点的BUN、Scr与术前1 d比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组T淋巴细胞亚群比例变化比较

手术后CD3+、CD4+、CD8+明显改变，对照组变化幅度显著大于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组免疫球蛋白含量变化比较

手术前，两组免疫球蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；手术后，各组的IgG、IgA和IgM含量变化显著，与手术前比较差异有统计学意义（P<0.05）；研究组IgG、IgA和IgM含量明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下妇科肿瘤根治术被广泛应用于妇科肿瘤的临床治疗中，具有创伤小、术后痛苦少、恢复快等优点[11-12]。由于毗邻输尿管、大血管等重要组织器官，增加腹腔镜下妇科肿瘤根治术的操作难度，故要求通过麻醉可以提高较为清晰的手术视野[13]。

控制性降压是一项血液保护技术，能够有效降低人体血管张力，减少手术中出血，改善手术视野，便于手术操作[14-15]。

T淋巴细胞亚群：T淋巴细胞是核心免疫细胞。CD3+，成熟T淋巴细胞；CD4+，T辅助/诱导细胞亚群[16]。（1）和免疫记忆有关，癌细胞等因子初次攻击机体时，CD8和NK细胞直接作用，溶解癌细胞等，癌细胞再次攻击时维持持久的抗癌作用的便是CD4+细胞；（2）分泌细胞因子（IL-2）调动CD8免疫功能，从而调节免疫功能[17]。CD8+，T抑制/细胞毒T细胞亚群：其中细胞毒T细胞（CTL）直接杀伤靶细胞。在机体的免疫防线遭到破坏或者功能异常时，T淋巴细胞及其亚群的数量、免疫球蛋白的水平即会发生变化，当CD3+、CD4+、CD8+ 分子水平下降时，说明机体的免疫能力下降，免疫球蛋白可异常增高。IgM在妇科肿瘤根治术后早期即增高，以后随病情的恢复而降至正常水平。IgM的增高与病程早期血中出现特异性IgM抗体相一致。妇科肿瘤根治术后患者的IgG发热期多数上升，至恢复期达最高值。妇科肿瘤根治术后患者血中非特异性lgG含量与特异性IgG含量增高过程相一致[18]。IgA在整个妇科肿瘤根治术后病程中均为正常范围或偏高。瑞芬太尼是临床上常用的控制性降压药，但关于该药对于腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者免疫功能的影响的相关研究缺乏，因此，本研究选用CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴亚群比率，血清IgG、IgA、IgM含量作为评价瑞芬太尼联合硬膜外阻滞控制性降压对腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者免疫功能的影响。

本研究的研究数据表明，腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者应用瑞芬太尼复合硬膜外阻滞控制性降压干预，可显著减少术中出血量，提高术野清晰度。手术后患者的CD3+、CD4+、CD8+明显改变，对照组变化幅度显著大于研究组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组IgG、IgA和IgM含量明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明瑞芬太尼应用于复合硬膜外阻滞控制性降压对腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者的免疫功能无干扰，不会影响患者的正常恢复，虽然研究组的CD3+、CD4+、CD8+指标高于对照组，提示研究组患者免疫恢复效果更佳，但尚不能证明是瑞芬太尼的药物影响，需要进一步研究。

本研究结果表明，对腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者采用瑞芬太尼联合硬膜外阻滞控制性降压，不会对患者免疫功能造成影响。瑞芬太尼是一种短效阿片类镇痛药，具有药效强、起效快，可控性强等优点，临床上常常将其用作控制性降压药物。其控制性降压的作用可能为：（1）对中枢神经系统进行抑制，兴奋中枢迷走神经，激活阿片受体；（2）促使内皮释放一氧化氮及前列环素，产生内皮依赖性血管舒张；（3）对交感-肾上腺-髓质系统进行抑制，最大程度减少儿茶酚胺的释放[19]。硬膜外阻滞是临床最常用的麻醉方法之一。具有扩张血管，抑制交感神经兴奋性、减低血压作用，从而提高瑞芬太尼控制性降压效果[20]。

综上所述，对腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者采用瑞芬太尼联合硬膜外阻滞控制性降压，可顯著减少术中出血量，提高术野清晰度，且对患者免疫功能无影响，优势显著，具有临床推广意义。

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（收稿日期：2017-07-08）endprint