西安地区老年性肺炎中医证型特点研究*

王 辉，张选国，卢 博

1.西安市中医医院老年病科(西安710021)，2.陕西省中医医院干保科(西安710003)，3.西安医学院第一附属医院(西安710000)

西安地区老年性肺炎中医证型特点研究*

王 辉1，张选国2△，卢 博3

1.西安市中医医院老年病科(西安710021)，2.陕西省中医医院干保科(西安710003)，3.西安医学院第一附属医院(西安710000)

目的：观察西安地区老年性肺炎患者的中医辨证分型特点。方法：选取门诊及住院年龄大于65岁确诊为老年性肺炎患者1200例，用自制《西安地区老年性肺炎的中医证型特点研究调查表》进行问卷调查，总结证型。结果：1200例老年性肺炎患者中1086例患者属于笔者归纳证型(其中352例肾阴亏虚 热瘀犯肺型、334例肾阳(气)不足 寒瘀蕴肺型、400例脾肾亏虚 痰瘀阻肺型)，114例属于其它证型(如风寒、风热、风燥、肝火)等。结论：大多数老年性肺炎患者中医证型均属于笔者归纳的范围，为中医老年性肺炎患者提供中医理论及治疗依据。

随着我国老年人平均寿命不断增长，患病率也逐步增加，老年性肺炎病死率达 5.6%～23.3%[1]，约占第5位[2]。因其发病率高、耐药率高、病死率高合并症复杂等特点，一直是临床研究的重点和难点。与年轻人比较，老年肺炎的发病率和死亡率均显著增加的原因是多方面的，客观上，因机体老化，呼吸系统解剖和功能的改变导致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，心肺肝肾等重要脏器的功能储备减弱或罹患多种慢性严重疾病、营养不良等；主观原因则是医生或患者自己对老年肺炎的不典型临床表现认识不足，诊断延误和治疗措施不当。临床表现不典型，如起病隐匿，常无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状。老年人基础体温较低，对感染的发热反应能力较差。即使是肺炎链球菌肺炎也很少有典型的寒战、高热、铁锈色痰和大片肺实变体征。有文献报道老年肺炎，存活者只有28%，非存活者仅13%病程中有发热。老年人咳嗽无力，痰多为白色或黄色脓性，易与慢性支气管炎和上呼吸道感染混淆。较常见的是呼吸频率增加，呼吸急促或呼吸困难。与呼吸道症状轻微或缺如相反，全身中毒症状则较常见并可早期出现，表现为精神萎靡、乏力、食欲不振、恶心呕吐、心率增快、心律失常、谵妄、意识模糊，重者血压下降，昏迷。查体典型肺实变体征少见，国内576例老年肺炎资料，有肺炎实变体征者仅13.8%～22.5%。血白细胞正常或低于正常者达38.7%。肺部湿啰音易与并存的慢性支气管炎、慢性心力衰竭混淆。老年肺炎可以是非感染性的，但绝大多数是感染性的。然而感染病原的确定却十分困难，因为鉴定病原菌通常以咳痰培养作依据，而痰液在咳出时难免不被口咽部寄殖细菌所污染。又因为早期应用抗生素，在大多数研究中约有30%～50%的肺炎未能发现致病菌。为避免上气道寄殖菌对痰标本的污染，可采取经气管吸引、经保护毛刷的纤支镜采样、经胸壁皮肤穿刺肺吸引或开胸肺活检等方法，但均属有创伤性，在老年人中难以推广应用。西医治疗以抗菌素为主，虽不断有新的抗菌素用于治疗，但病死率没有明显下降，且随着抗菌素滥用，其耐药率增高，副作用的发生率明显增加。中医治疗可以加强抗炎能力、克服耐药性、抵消抗菌素副作用。目前对于老年性肺炎的中医辨证尚无系统化的认识，笔者从事老年病研究十余年，依据老年人特殊体质及证候从化规律归纳出三种老年肺炎患者常见的类型以指导临床治疗，为发挥中医药特色治疗本病提供临床依据。

资料与方法

1 一般资料 西安市中医医院、陕西省中医医院自2016年1月至2017年6月门诊及住院年龄65岁以上确诊为老年性肺炎患者1200例，其中男性患者679例(65～70岁以上126例，71～75岁115例，76～80岁286例，80岁以上152例)，女性患者521例(65～70岁118例，71～75岁159例，76～80岁149例，80岁以上95例)。诊断标准：按《中医病证诊断疗效标准》[2]中老年性肺炎诊断标准拟定：①新近出现的咳嗽、咳痰，并伴有呼吸道症状或进行性加重，并出现脓痰，伴或不伴有胸痛；②发热；③肺实变体征和或肺湿啰音；④白细胞(WBC)>10×109/L 或中性粒细胞比率升高；⑤胸部X线片示片状、斑块状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。如具备①～③项及伴④或⑤项,即可确诊为老年性肺炎。排除标准 ：①与上述诊断标准不符合者；②伴有严重的威胁生命的心脑血管疾患；③拒绝签署知情同意书者。

2 研究方法 对调查人员(系西安市中医医院及陕西省中医医院住院医师以上职称医务人员)进行关于老年性肺炎的中医证患型调查前的培训，主要有研究观察表基本因素的相关培训、辨证技术规范化的培训、访谈技巧的培训、填表操作说明等。采用直接观察法，主要为医生对患者的诊查、访谈，对患者症状、舌脉的采集，必要时可由患者家属等补充。采用自行设计《西安地区老年性肺炎中医证型特点研究表》进行信息采集。分为一般资料、症状、舌脉、中医证型四部分。

3 统计学方法 收集老年性肺炎患者证型数据，采用SPSS19.0统计学软件，计数资料采用描述性分析、性别、例数等采用频数、百分比表示。在对数据检验的过程中选择卡方或者t检验，P<0.05表示有统计学差异。

结 果

1 证型分布 1200例确诊为老年性肺炎患者中1086例患者属于上述三种证型，114例属于其它类(P<0.05)，其中肾阴亏虚 热瘀犯肺型患者共352例，占总例数29.4%；肾阳(气)不足 寒瘀蕴肺型患者共334例，占总例数27.8%；脾肾亏虚 痰瘀阻肺型患者400例，占总例数33.3%，其它(风寒、风热、风燥、肝火)等共114例，占总例数9.5%。见表1。

表1 老年性肺炎中医证型分布情况

2 证型比例分析 三种证型中脾肾亏虚、痰瘀阻肺型患者例数较多，可能与高龄、脾胃虚弱加之现代生活水平提高，过食肥甘厚味，损伤脾胃，导致运化失常，痰浊内生有关。男性患者以肾阳(气)不足 寒瘀蕴肺型为主，女性患者以肾阴亏虚 热瘀犯肺型为主，可能与男性属阳，以肾阳为本，女性属阴，以肝肾阴为本有关，有待后续研究得以证实。

讨 论

老年性肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的实质的急性炎症，可由多种原因(如细菌、病毒、真菌、寄生虫、放射线、化学及过敏因素)引起，中医属于“咳嗽”范畴，是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，其病名最早见于《内经》，并对咳嗽的病因、病机、症状、证候分类、转归及治疗等问题已作了比较系统、完整的论述，阐述了气候因素、六淫之气影响及肺均可致咳嗽，《素问·宣明五气》曰：“五气所病……肺为咳”。《素问·咳论》是一篇论述咳嗽的有名专篇，指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了肺脏被外邪侵袭以及五脏六腑功能失调均能导致咳嗽的发生，并对咳嗽的症状按脏腑分类，分为肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，指出了病证转归和治疗原则。综上所述，古代医家认为肺为娇脏，为五脏六腑之华盖，居于上焦，上通鼻窍，外合皮毛，主一身之表。肺主气，司呼吸，生成宗气，主宣发与肃降，其气以降为顺;肺为娇脏，不耐寒热，外感、内伤均可导致肺脏宣降失司，引发各种肺部疾患，外感咳嗽多属邪实为感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气侵袭肺脏所致，内伤咳嗽多属邪盛正虚以肺、脾、肾、肝脏腑功能失调，内干于肺为主。外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹痰者较为缠绵，内伤咳嗽易感受外邪使发作加重。

现代医家大多将老年性肺炎归于中医“风温肺热病”范畴。老年风温肺热病的病机可概括为正气不足、热毒、瘀血互结，其病机关键为热(毒)、痰、瘀、虚,且以标实为矛盾的主要方面。余宏伟[3]认为老年性肺炎病位在肺，病机以为痰热、瘀毒互阻导致肺脏功能紊乱为主。本病多遵循卫气营血传变规律，初起在邪在肺卫，可顺传于胃，也可逆传于心包，内扰心神，病变过程中，因邪热壅肺而出现阳明热盛、痰、咳、喘，至后期，以肺胃阴伤多见。韩旭[4]在老年肺炎的辨证论治过程中，掌握卫气营血的病理传变和病情的轻重，将本病分为风热犯肺、痰热壅肺、热闭心包证气阴两亏证、正虚欲脱证等五大证型。笔者依据老年患者体质及症候从化特点，提出“正气亏虚是老年性肺炎发病之本、瘀血贯穿始终、阴虚体质者易热化、阳虚体质者易寒化、脾虚者易被痰湿所侵”的理论。中医有“邪之所凑,其气必虚”之说, 王成祥[5]教授认为脏腑阴阳气血虚损是老年肺炎患者的重要病理机制。李建生[6]教授认为老年肺炎病因病机主要有两方面，一为外邪侵袭，肺卫受邪，二为正气亏虚，无力抗邪，痰湿、瘀血等病理产物积聚。而多年的临床观察告诉我们，由于老年人的生理特点，脏器功能虚衰，一身之气衰竭，而尤以肾脏为著，故肾虚在老年性肺炎中极为重要。肺主气，司呼吸，为气之主，肾主纳气，为气之根。年高久病，则肾中精气不足，不能纳气，导致肺气不能敛降，逆于上，发为咳嗽，故正气亏虚是老年性肺炎发病之本。肺主气，司呼吸，朝百脉，主宗气生成，能贯心脉而行气血，年老久病，肺气亏虚，宗气生成不足，血行不畅，易致瘀血内生，血瘀肺脉，几乎所有老年患者都可见口唇及舌体紫暗，舌下静脉曲张等瘀血征象，故瘀血贯穿始终。体质因素决定着个体对某些病邪的易感性及发病的倾向性，不同体质对某些病因和疾病有特殊易感性同时感邪后的发病情况亦明显不同，即所谓的“同气相求”。在中医学中，病情从体质而变化，称之为从化，如同为感受风寒之邪，阳热体质者得之往往从阳化热，而阴寒体质者则易从阴化寒[7]。又如同为湿邪，阳热之体得之，则湿易从阳化热，而为湿热之候，阴寒之体得之，则湿易从阴化寒，而为寒湿之证。因禀性有阴阳，脏腑有强弱，故机体对致病因子有化寒、化热、化湿、化燥等区别[8]。高龄患者以肾虚为根本，受环境、体质、饮食习惯等因素影响，其阴阳、气血、精津的偏颇不同，从对老年性患者观察来看，以肾阴虚、肾阳虚及肾气虚体质居多。肾阴亏虚证是指由于肾阴亏损，失于滋养，虚热内生所表现的证候，多由久病耗伤，或禀赋不足，或房劳过度，或过服温燥劫阴之品所致[9]。由于机体本身阴虚内热，在感受六淫之邪时，易从火化，里热亢盛，炼津成痰，痰热内阻，肺失清肃，热毒痰壅阻于肺，加之肾阴亏虚，抗邪无力毒热痰更甚，肺气壅塞，心脉运行不畅出现血瘀之征，阻于肺络，肺气不利，故肾阴虚体质者易热化。肾阳虚证系指由于肾阳虚衰，温煦失职，气化失权所表现的一类虚寒证候，多由素体阳虚，或年老肾亏，或久病伤肾，以及房劳过度等因素引起的，由于素体阳虚，形寒怕冷，易感寒邪而为寒病，同时在感邪时易寒化，阴寒内盛，津液凝滞，影响肺气升降，肺失宣降，日久寒凝血瘀，瘀血内生，内干于肺。故肾阳虚体质者易寒化。

老年性肺炎是老年人常见疾病，占老年感染性疾病的54%，目前国内外对于老年性肺炎中医辨证分型研究较少，未提出具有老年人特殊体质的辨证。基于以上理论及多年临床总结，将其中医证型归结为“肾阴亏虚热瘀犯肺、肾阳(气)不足寒瘀蕴肺、脾肾亏虚痰瘀阻肺”三大类证型，根据自制临床证候信息采集表，采用直接观察法，主要为医生对患者的诊查、访谈，观察分析老年性肺炎患者的中医证候特征，该研究结果表明，大多数老年性肺炎患者都属于上述三类分型，并据此证型治疗后疗效显著，所得数据结果对规范老年性肺炎患者中医临床证型具有指导意义。

[1] 胡 媛，张鹏闯.110例老年肺炎的临床特点分析[J].包头医学院学报，2015,31(2):102-103.

[2] 李海平，曹子雄.老年肺炎134例临床特点及治疗分析[J].中国社区医师，2012,3(4):27.

[3] 余宏伟，王翼洲.老年下呼吸道感染中医药临床研究概况〔J].江西中医药，2008, 39 (2):60-61.

[4] 韩 旭，陈美兰.中西医结合治疗老年肺炎56例临床总结[J].中华实用中西医杂志，2006,3 (16) : 151.

[5] 王成祥.辨证治疗老年风温肺热55例[J].中国中医急症，1992, 1 (1):33.

[6] 李建生.老年人肺炎的特点与治疗[J].河南中医，2000, 20 (6) : 1-4.

[7] 向 培，朱为民，黄逸娇，等.滋阴解毒养肺汤联合 GP 化疗对阴虚内热型晚期肺癌患者肿瘤标志物、性激素水平的影响[J].海南医学院学报，2016, 22 (17):1147-1150.

[8] 钟高堂.清热调血汤配合消癥散外敷对湿热瘀结型慢性盆腔炎患者免疫功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2016, 25 (14):1108-1110.

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CharacteristicsofTCMsyndromeofsenilepneumoniainXi’anarea

Wang Hui, Zhang Xuanguo, Lu Bo.

Xi’an Hospital of Traditional Chinese Medicine( Xi’an 710021)

Objective: To observethe characteristics of TCM dialectical typing Syndrome of of Senile Pneumonia in Xi an area . Methods:1200 cases of elderly patients aged over 65years old were selected from Xi’an Hospital of traditional Chinese medicine and Shaanxi provincal hospital of traditional Chinese medicine. We collect clinical symptom information and use selfmade《questionnaire of TCM syndrome characteristics of senile pneumonia in Xi’an area》to investigated .Results: Among the 1200 case of senile pneumonia,1086 cases belonged to the inductive type of the author(inculding 352cases of kidney yin deficiencya heat and stasis invading the lung,344 cases of kidney yanggas) deficiency cold blood stasis in the lung,400 cases of spleen and kidney deficiency phlegm and blood stasis obstructing lung ),114cases belonged to other syndromes(such as cold、heat、dryness、fire etc).Conclusion: Most of the TCM Syndromes of elderly pneumonia belong to the scope of the author’s induction,providing TCM theory and treatment basis for elderly patients with pneumonia in Chinese medicine.

Pneumonia Aged Syndrome Differentiation Treatment

*西安市科技局课题(J201601009)

△通讯作者

肺炎 老年人 辨证论治

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.049

(收稿：2017-08-12)