以动眼神经麻痹为首症的糖尿病临床特点与针灸效果观察

2017-12-19常新斗许世玲

陕西中医 2017年12期

关键词：斜视针刺维生素

常新斗,许世玲

河南省南阳市第一人民医院(南阳 473000)

以动眼神经麻痹为首症的糖尿病临床特点与针灸效果观察

常新斗,许世玲

河南省南阳市第一人民医院(南阳 473000)

目的：探讨以动眼神经麻痹为首发症状的糖尿病患者临床特点，提出最佳治疗对策。方法：收治以动眼神经麻痹为首发症状的糖尿病患者，随机分配表将符合标准的患者随机分为两组，每组38例。治疗组给予针刺加温灸治疗，对照组予以维生素B12加维生素B1等药物治疗，分析比较两组的临床疗效与预后。结果：较治疗前相比，两组治疗4周后睑裂高度、斜视角度均得到明显改善，且治疗组改善效果优于对照组(P<0.05)。治疗组治愈率为60.53%，优于对照组34.21%(P<0.05)。对照组不良反应发生率7.89%，治疗组不良反应发生率2.63%(P>0.05)。结论：采用中医针刺加温灸治疗以动眼神经麻痹为首发症状的糖尿病，临床疗效显著，治愈率较高。

动眼神经麻痹在临床上比较常见，主要表现为动眼神经麻痹所引起的上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、提上睑肌及瞳孔括约肌麻痹。动眼神经麻痹在临床比较常见，常见致病原因有颅外伤、动脉瘤、脑卒中等。有研究指出，随着糖尿病发病率的逐渐增高，因糖尿病引起的周围神经病变也呈逐年升高趋势[1]。相关资料统计认为，糖尿病合并周围神经病变是糖尿病常见并发症，发病率约占糖尿病性神经病变的50%～80%，其中又以动眼神经麻痹最常发生[2]。大多数糖尿病患者以动眼神经麻痹为首发症状，通常就诊于神经外科，只进行了营养、修复神经，缓解麻痹，矫正视力的治疗，却忽略了对患者血糖、尿糖的检查及糖尿病治疗，治标不治本，由此使得治疗效果不甚理想。再者，临床对于动眼神经麻痹的治疗，多采用甲钴胺、四环素、维生素B12等药物，容易引起药物不良反应。根据中医的理论，认为动眼神经麻痹与内脏器官有着广泛的联系，在《灵枢·邪气脏腑病形》中认为“目者宗脉之聚也”，而在《灵枢·大惑论》中，也认为人体五脏六腑的精气上注于目，使目之精，因此在治疗方面，不仅要重视对其原发疾病的治疗，同时还应该遵循五脏辩证、化瘀通络的原则[3]。本研究以动眼神经麻痹为首发症状的糖尿病患者为研究对象，对其临床特点与诊断要点进行分析，并通过不同治疗方案的对比，探讨针灸应用于糖尿病动眼神经麻痹的可行性，现作如下报告。

资料与方法

1 一般资料本研究采用随机分组模式，研究时间为2013年2月至2016年12月，试验在医院伦理委员会审核批准后进行。所纳入76例患者均是以动眼神经麻痹为首发症状在我院神经外科就诊，将符合标准的患者按照单位随机分为两组，两组均为38例。对照组：男21例，女17例；年龄30～78岁，平均年龄(53.5±6.4)岁；动眼神经麻痹平均病程(11.2±4.8)d，糖尿病平均病程(8.4±3.5)年。治疗组：男24例，女14例；年龄33～75岁,平均年龄(50.8±7.2)岁；动眼神经麻痹平均病程(12.6±4.1)d；糖尿病平均病程(8.2±4.0)年。两组一般资料经统计学分析，无统计学差异(P>0.05)。

纳入标准：动眼神经麻痹参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断及疗效标准》[4]：有眼位偏斜、复视、眼球上下视活动受限等典型症状；急性起病，有第Ⅲ脑神经受累；糖尿病参照我国2型糖尿病防治指南(2010年版)[5]，均确诊为2型糖尿病。排除标准：影像学检查诊断为颅内动脉瘤、颅内肿瘤、重症肌无力、痛性眼肌麻痹、脑干血管病变、外伤等其它原因引起动眼神经麻痹者；动眼神经麻痹病程超过15 d者；对维生素等药物过敏者；在进入研究前1个月接受过针灸等方法治疗动眼神经麻痹者；拒绝治疗方案、中途退出及不能完成临床治疗者。

2 治疗方法对照组：予以西医药物治疗。糖尿病治疗方案：血糖控制不理想或血糖持续不达标者，使用小剂量胰岛素0.2 IU/kg静脉注射，2 次/d，待血糖稳定后改为口服降糖药。其中，11例患者给予瑞格列奈1 mg/次，3 次/d；17例患者给予二甲双胍500 mg/次，3 次/d；10例患者给予格列齐特80 mg/次，2 次/d；均持续用药。同时对患者做好糖尿病的饮食指导与运动指导。动眼神经麻痹治疗方案：肌内注射维生素B12500 μg加维生素B1100 mg，1 次/d，持续用药4周，同时辅以维生素E制剂与神经营养剂口服。眼眶疼痛明显者给予卡马西平等药物治疗，并做好并发症防治。

治疗组：糖尿病的治疗方法与对照组同，其中服用瑞格列奈者14例，二甲双胍者15例，格列齐特者9例。动眼神经麻痹治疗方案：根据中医辨证方法，动眼神经麻痹的主要病机为气虚不能上提，血虚不能养筋。由于患者均有糖尿病，导致肝肾脾气亏虚，中气不足，气虚下陷，气血不和，使肌肤腠理空虚，邪气侵入胞睑，最终引起上睑下垂、复视等动眼神经麻痹症状。在中医治疗上，应该标本兼治，遵循疏经通络、滋补肝肾、健脾益气的治疗原则。治疗组辨证实施针刺加温灸治疗：应用华佗牌30号1寸一次性无菌性针灸针，取阳白、四白穴，以疏通经络，改善气血，阳白穴采用透刺法，进针后朝鱼腰方向，小幅度捻转，以患者局部感到酸胀为宜，四白穴采用斜刺法，进针后小幅度捻转。睛明穴主治目赤肿痛，球后穴有清热明目之功用、承泣穴散风清热，取三穴针刺，操作时注意将眼球推向一侧以免误伤，进针后不提针，以防伤及血管与神经。攒竹穴主治目赤肿痛、头痛，采用透刺法，进针后朝鱼腰穴方向平刺不超过1寸。远端配穴取风池、合谷、足三里，常规进针方法即可。针刺同时在百会穴放置灸架，以清艾条行温和灸，百会穴主治驱风散邪，滋阴清热，温灸百汇穴，持续30 min。以上治疗每周3次，连续治疗4周。

3 疗效评价标准睑裂高度：患者眼睛平视正前方，应用瞳距尺测量并记录上下睑缘间最大距离，单侧动眼神经麻痹者只测量单侧，双侧动眼神经麻痹者两眼分别测量。斜视角度：患者眼睛注视前方6 m处点状光源，三棱镜置于偏斜眼前，利用三棱镜中和法检测斜视角度。临床疗效：眼肌运动功能恢复正常，眼球恢复正常、活动自如，复视、斜视等症状消失为治愈；眼肌运动功能基本恢复，眼球活动自如，复视、斜视有明显改善为显效；眼肌运动功能有一定程度恢复，眼球活动有改善，复视、斜视有一定程度改善为有效；与治疗前相比，治疗后动眼神经麻痹症状无改善为无效。

结果

1 两组睑裂高度与斜视角度比较较治疗前相比较，治疗4周后两组睑裂高度与斜视角度均得到明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组间比较，治疗组治疗4周后睑裂高度、斜视角度改善优于对照组，差异具有统计学意义(t=4.011、2.515，P<0.05)，见表1。

表1 两组睑裂高度与斜视角度比较

2 两组临床疗效比较两组动眼神经麻痹的临床疗效比较，治疗组4周后治愈率明显优于对照组，差异具有统计学意义(χ2=5.27，P<0.05)，见表2。

表2 两组间临床疗效比较[例(%)]

3 两组不良反应比较两组均有个别患者发生不良反应，对照组发生恶心2例，头晕1例，发生率7.89%(3/38)。治疗组发生血肿1例，发生率2.63%(1/38)，两组不良反应比较差异均无统计学意义(χ2=1.055，P>0.05)。

讨论

以动眼神经麻痹为首发症状的糖尿病在临床比较常见，其也是糖尿病患者最为常见的并发症之一，若治疗不及时，可能会累及运动神经、植物神经、感觉神经等，对患者生活质量造成严重影响。但从临床实际诊治情况来看，大多数患者最初是因动眼神经麻痹出现复视、眼球外斜、眼睑下垂、头痛等症状而就诊于神经内科或眼科，因为早期缺乏糖尿病的典型症状容易造成漏诊或是误诊[6]。本次纳入的76例患者，均是以不同程度的动眼神经麻痹为首发症状就诊于我院神经内科(53例)或眼科(23例)，患者在确诊为动眼神经麻痹后通过询问病史、血糖、尿糖检查等手段诊断为糖尿病。因此认为，临床对于收治的动眼神经麻痹患者，除了要及时、准确诊断患者的动眼神经麻痹病变以外，还应该重视对患者原发疾病的确诊，以保证所采取治疗方案的合理、可行及有效。本次研究还发现，以动眼神经麻痹为首发症状的糖尿病患者大多数年龄偏大，所纳入的76例患者中就有48例年龄在55岁以上，可见老年糖尿病患者较中青年糖尿病患者更容易发生动眼神经麻痹，这一研究也与田波新[7]、汪锐[8]等人的研究观点相同。且本研究中男性患者明显多于女性患者，而在李敏[9]的研究中，也发现糖尿病性眼肌麻痹患者中，男性的发病率要多于女性。这一研究结果提示老年糖尿病男性患者发生动眼神经麻痹的机率可能要高于女性患者，当然，由于本次研究纳入的病例资料较少，不排除偶然性导致的男性患者动眼神经麻痹的发病率较高，后期若能收集更多的病例资料进行大样本、多中心研究，可能会对这一观点作出进一步的明确。

临床认为，糖代谢紊乱与血管受损是引起糖尿病患者动眼神经麻痹的关键因素，因此在治疗方面应该遵循调节血液循环与代谢的原则[10]。本次研究中，将收治的76例以动眼神经麻痹为首发症状的糖尿病患者分为两组，对照组采用西医药物治疗方案，该组患者在积极控制血糖的同时给予维生素12、维生素B1等药物治疗。维生素B12主要的生理功能是参与制造骨髓红细胞，防止恶性贫血，维持有鞘神经纤维功能完整；维生素B1有营养神经作用，对治疗多种神经炎症有一定疗效[11-12]。将维生素B12、B1等药物应用于糖尿病性动眼神经麻痹患者时，能够改善脑血管微循环，营养神经。但也有大量研究认为西医药物治疗糖尿病性动眼神经麻痹效果欠佳，且容易出现不良反应，因此提出中医针刺温灸治疗方案[13-14]本研究中，治疗组便采用针刺穴位与温灸治疗。

祖国医学认为动眼神经麻痹属于“睑废”、“痿病”、“风牵偏视”等范畴。例如在《本草方药大全·普济方》指出：“夫目偏视者，以腑脏虚，风邪牵睛，其睛不正，则瞳子亦邪侧，故其视偏也”，概之该病是因络脉空虚、风邪入侵所致，而在《素问·痿论》中讲：“治痿者独取阳明”，因此针灸时应该遵循“健脾和胃、通络祛风、调补气血”的原则[15-16]。本研究中治疗组取睛明、攒竹、鱼腰、承泣、球后、阳白、四白穴、风池、合谷、足三里等穴，其中睛明、攒竹、鱼腰、承泣、球后、阳白、四白等穴为近部取穴，几穴以合和之势包围眼部，使经气运行流转、通经活络、调和局部气血，可起到恢复眼睑肌力，治疗眼睑下垂之效。远端取合谷、足三里穴，分属手足阳明经，有益气通络、调补脾胃之效，风池穴配合，具有醒脑开窍作用[17-18]。在针刺穴位基础上于百会穴行温和灸，百会穴为百脉之所汇，温灸具有升阳举陷、益气温阳之效。诸穴合用，使效力直达病所，使局部经脉气血通畅，调节眼周神经，兴奋眼肌，恢复眼肌功能正常。通过治疗结果比较可见，给予西医药物治疗的对照组患者睑裂高度、斜视角度恢复效果不及治疗组，临床治愈率也低于治疗组，证实了针灸在治疗糖尿病性动眼神经麻痹方面的优势。两组在治疗期间均未发现严重不良反应，认为不论是药物治疗还是针灸治疗，只要操作得当，均有较高安全性。

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