丁氏妇科益肾暧宫方对多次IVF-ET患者临床妊娠的影响*

钟小蓓,王迪华,冯玉蓉,丁丽仙

1.贵阳市妇幼保健院中医科(贵阳550003),2.贵阳市妇幼保健院生殖中心(贵阳550003),3.贵阳中医学院第一附属医院妇科(贵阳550003)

丁氏妇科益肾暧宫方对多次IVF-ET患者临床妊娠的影响*

钟小蓓1,王迪华1,冯玉蓉2,丁丽仙3

1.贵阳市妇幼保健院中医科(贵阳550003),2.贵阳市妇幼保健院生殖中心(贵阳550003),3.贵阳中医学院第一附属医院妇科(贵阳550003)

目的：观察丁氏妇科益肾暖宫方对多次IVF-ET患者子宫内膜厚度的影响及对临床妊娠率的影响。方法：60例入选患者均为两次以上胚胎移植反复失败的患者，为激素替代周期冻胚移植者，均有子宫内膜薄的情况，临床表现有肾虚症状，随机分为治疗组和对照组，每组30例，治疗组在移植前口服2～3个月丁氏妇科益肾暖宫方(服药时间据患者肾虚临床症状而定)。对照组在移植前休息观察。结果：治疗组在移植前肾虚证候积分、子宫内膜厚度均优于对照组，有统计学差异(P<0.05)，临床妊娠率明显提高。结论：丁氏妇科益肾暖宫方能改善多次IVF-ET患者子宫内膜厚度，提高临床妊娠率。

体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)是辅助生殖技术中的一种。多次IVF-ET又叫反复种植失败(Recurrent implantation failure,RIF),成功胚胎植入取决于两个重要的条件：具有继续发育潜能的胚胎和与所移植的胚胎发育阶段相适应的正常子宫内膜，而子宫内膜过薄也被认为是影响胚胎种植失败的因素之一[1]。多次IVF-ET患者均有子宫内膜薄，容受性低的情况，临床表现均有肾虚的症状，本研究采用丁氏妇科益肾暧宫方对多次IVF-ET患者移植前进行治疗，提高了子宫内膜容受性和临床妊娠率，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我科2016年10月至2017年3月门诊和养胎中心多次IVF-ET患者60例，年龄28～42岁，均为解冻方案，为激素替代周期冻胚移植者，胚胎移植2～3枚，患者月经周期均为25～35 d，根据随机数字表法分为两组。治疗组中年龄28～29岁4例，30～39岁17例，40～42岁9例；月经周期25～30 d 18例， 31～35 d 12例； 移植胚胎3次20例，3次以上10例；移植2个胚胎14例，移植3个胚胎16例；原发不孕11例，继发不孕19例；肾虚证侯积分10分以下的11例，10～15分19例。对照组中年龄28～29岁5例，30～39岁19例，40～42岁6例；月经周期25～30 d 20例， 31～35 d 10例，移植胚胎3次21例，3次以上9例，移植2个胚胎14例，移植3个胚胎16例；原发不孕12例，继发不孕18例，肾虚证侯积分10分以下13例，10～15分17例。 两组比较差异无统计学意义，具有可比性。排除标准：患者均行宫腔镜排除，宫腔粘连及子宫畸形；入选患者符合中医肾虚的诊断标准，参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分(肾系证类)》[2](国家技术监督局, 1997 年 10 月 1 日)及《中医妇科学》第7 版教材[3]及中国中西医结合老年病研究专业委员会修订的“中医虚证辨证参考标准”制定经量少经色淡黯或质稀；腰酸或痛；胫酸膝软或足跟痛；头晕耳鸣；性欲淡漠；两尺脉沉迟；以上 6 项具备≥3 项即可诊断。排除结核、糖尿病、高血压、甲状腺功能异常、子宫疾病、盆腔疾病、输卵管积水、流产病史等等。

2 治疗方法 治疗组在移植前口服2～3个月丁氏妇科益肾暖宫方(服药时间据患者肾虚证候积分而定)。药物组成：枸杞、巴戟天、菟丝子、沙菀子、仙茅、熟地、覆盆子各15 g，当归、白芍、香附、枣皮、紫石英各10 g，甘草6 g。月经干净后口服，2 d/剂，3次/d。伴脾虚者去熟地、枸杞、紫石英，加四物汤、黄芪等；伴肝郁气滞者加柴胡、白术、茯苓、生姜、薄荷少许等；挟有湿证者佐以陈皮、茵陈蒿、砂仁等化湿药；伴血瘀者加桂枝、茯苓等，以肾阴虚为主者，去巴戟天、紫石英、沙苑子、覆盆子、仙茅等，加保阴煎等。对照组休息观察，移植当月，两组均接受生殖科移植前激素疗法：月经第一天做B超、查内分泌了解患者内膜情况和激素水平，根据患者情况予以激素疗法。患者子宫内膜形态、厚度、内分泌水平均均达到移植状态时，比较两组解冻移植前 1 天B超示子宫内膜厚度。

3 疗效评价标准 子宫内膜达到7～16 mm时予以移植，有研究认为子宫内膜厚度12～15 mm时更适于着床[4]。移植后 14 d测尿 HCG 或血β-HCG，阳性者诊断为生化妊娠，移植后4周行经阴道 B 超检查，见到胎囊、胎芽及胎心搏动者诊断为临床妊娠。

结 果

1 治疗组与对照组患者治疗前后肾虚证候积分差值比较 两组入组时肾虚证候积分无统计学意义(P>0.05)，两组解冻移植前 1天肾虚证候积分差值有统计学意义(P<0.05)，说明治疗组肾虚证侯改善明显优于对照组，见表1 。

表1 两组治疗前后肾虚证候积分变化比较(分)

2 两组解冻移植前 1 天B超测量两组子宫内膜厚度比较 治疗组解冻移植前 1 天B超测量两组子宫内膜厚度为(10.76±1.80)mm，对照组为(8.83±1.25)mm，治疗组子宫内膜厚度明显优于对照组，两组差异比较有统计学意义(P<0.05)。

3 治疗组肾虚证候积分差值与子宫内膜厚度相关性比较 肾虚证候积分差值为(6.53±2.71)分，子宫内膜厚度(10.54±1.90)mm，两者相关性分析(r=0.902，P=0.00)。

4 两组种植率和临床妊娠率比较 两组各种植胚胎76个，比较两组种植率和妊娠率，治疗组种植率和妊娠率明显提高，优于对照组，见表2。

表2 两组种植率和临床妊娠率比较

讨 论

子宫内膜容受性即是指子宫内膜在“着床窗期”对胚胎的接受能力。子宫内膜厚度亦可作为子宫内膜容受性的评价指标之一。因此监测子宫内膜厚度有助于确定“着床窗口期”，从而提高IVF-ET的成功率。垂体降调节是 IVF-ET 控制超排卵长方案中的重要一环,也是导致药物性“肾虚”的主要原因[5]。临床上常有性欲减退、月经量少质稀、腰膝酸软、五心烦热、眩晕、耳鸣等肾气不足、肾阴亏虚的症状。中医理论认为,女性生殖系统的调节以肾气-天癸-冲任-胞宫的协调平衡为前提,肾藏精，先天之本，是肾阴肾阳的物质基础。清代名医傅青主提出“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物”，这与现代医学子宫内膜容受的概念不谋而合，说明肾藏精主生殖的功能是子宫内膜生长、发育,容受性建立的基础条件。如肾的生理功能失常,肾阴肾阳的动态平衡被打破,肾生精化气生血的功能不足,阴精失于濡润,阳气不得煦化,进而天癸艰于泌至,功能失调,冲任失于濡养,通行不畅,因而子宫内膜无精气血濡养,生长发育受限,其纳精容物的功能不得建立及发挥。因此,众多医家认为肾虚、肾精不足是导致子宫内膜容受性差的主要病机,均将补肾益精作为提高子宫内膜容受性的根本大法[6]。

我们对多次IVT-ET患者应用的丁氏益肾暖宫方在基于患者肾虚的基础上随症加减。沙菀子、覆盆子、巴戟天、仙茅、枣皮均有补肝肾益精髓之效，肾精足，气血亦足，子宫内膜自然生长良好，枸杞“体润滋阴，入肾补血；味甘助阳，入肾补气。”(《药品化义》)，入肾能生精益髓而强筋骨，“味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气”(《本草正》)。熟地味厚气薄，阴中有阳，大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经，重在滋肾养血，充养天癸。菟丝子辛甘微温，气味平和，既可补阳，又能益阴，温而不燥，补而不滞，《本草述钩元》谓：“菟丝子感于浮长之阳，而归降收之阴，故能益肾气，……固能助阳味以化阴而益气，……更能助阴味以化阳而益精。”白芍酸甘敛阴，养血柔肝。当归具补血活血之效，使旧者去新者生。香附疏肝理气，调经止痛，《本草纲目》谓：“得参术则补气，得归地则补血，乃气病之总司，女科之主帅也。”曾有研究表明[7-8]当归、香附等有调节子宫平滑肌作用和改善子宫内膜的血流灌注。紫石英镇心安神、暖子宫，《本草经疏》：“紫石英其性镇而重，其气暖而补，故心神不安，肝血不足及女子血海寒虚不孕者，诚为要药”。甘草，调和诸药。曹蕾等[9]实验研究发现补肾类中药能改善模型大鼠子宫内膜容受性，使造模大鼠在全身整体状况、子宫内膜局部功能、内分泌-免疫协调功能方面都得到了一定程度的改善，进一步可提高大鼠妊娠功能。常秀峰等10]研究也表明，经过辨证施治，补肾药对IVF-ET患者有良好的治疗效果，能提高临床妊娠率。我们的研究也显示多次IVF-ET患者通过服用丁氏妇科益肾暖宫方后，肾虚症状明显改善(P<0.05)，治疗组治疗前后肾虚积分差值越高，移植时子宫内膜厚度越增加，程正相关。因此治疗组移植前子宫内膜厚度也较对照组明显增加，有显著性差异(P<0.05)。这为提高种植率、临床妊娠率创造了条件。我们的研究也进一步证明治疗组患者通过益肾暧宫治疗后种植率和临床妊娠率明显提高，因此丁氏妇科益肾暖宫方值得进一步探讨研究。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2016：2818.

[2] 国家技术监督局.中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分. GB/T 16751.2-1997.

[3] 张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社,2002：324-329.

[4] 陈 骞，孙海翔，胡娅莉，等.子宫内膜厚度对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响[J].生殖与避孕，2008，15(12)：730-733.

[5] 连 方,辛明蔚.体外授精-胚胎移植患者降调节后肾虚本质探讨[J].山东中医药大学学报, 2008, 32(2): 109-110.

[6] 张建伟.体外授精-胚胎移植降调节后中医辨证思路与方法[J].中医药通报,2007, 6(3): 35-36.

[7] 张明敏,黄光英,陆付耳,等.补肾益气活血汤对多次助孕技术失败患者结局的影响[J].微循环学杂志，2002，12(1):10-13.

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ProtectiveeffectsofDing’YishenNuangongrecurrentontheendometrialthicknessandclinicalpregnancyrateofrecurrentIVF-ETwoman

Zhong Xiaobei, Wang Dihua, Feng Yurong，et al.

Department of Traditional Chinese Medicine, Guiyang Women and Children,s Health Hospital( Guiyang 550003)

Objective: To observe the effect of endometrial thickness and clinical pregnancy rate of recurrent IVF-ET woman who had treated with Ding’Yishen Nuangong. Methods：60 patients with recurrent implantation failure who were endometrial thickness and Shenxu were divided into two groups by randomly, the patients were frozen embryos transfer of hormone replacement cycle. 30 cases in the study group treated with Ding’Yishen Nuangong and 30 cases in the control group didn’t treated. Results: Comparing to control group, endometrial thickness and Shen xu were better in the study group(P<0.05),clinical pregnancy rate in the study group has a tendency to increase than the control group. Conclusion: Ding’Yishen Nuangong can decrease endometrial thickness and improve clinical pregnancy rate of recurrent IVF-ET woman.

Fertilization in vitro Embryo transfer @ Ding’Yishen Nuangong recurrent

*贵州省中医药管理局科学技术研究课题(QZYY-2016-053)

体外受精 胚胎移植 @丁氏妇科益肾暧宫方

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.028

(收稿：2017-06-15)