清宁片联合针刺十三鬼穴治疗中风后失眠疗效观察*

龚阳陵，万裕萍，龚 墩

湖北省荆州市中医医院(荆州 434000)

清宁片联合针刺十三鬼穴治疗中风后失眠疗效观察*

龚阳陵，万裕萍△，龚 墩

湖北省荆州市中医医院(荆州 434000)

目的：观察清宁片结合十三鬼穴治疗中风后失眠的临床疗效。方法：将60例中风后失眠患者随机分为试验组和对照组各30例，试验组给予清宁片结合十三鬼穴治疗，对照组给予艾司唑仑治疗。治疗4周后进行PSQI评分，观察临床疗效。结果：试验组PSQI评分有效率达93.33%，对照组有效率为86.67%，两组差异具有统计学意义(Z=2.261，P<0.05)。治疗后两组患者PSQI总分及各因子评分与治疗前比较均明显下降，试验组PSQI总分及睡眠质量、睡眠障碍、催眠药物、日间功能因子评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组不良反应发生率为3.33%(1/30)，对照组为23.33%(7/30)，比较差异具有统计学意义(χ2=3.606,P<0.05)。结论：十三鬼穴结合清宁片能显著改善中风患者的失眠症状，对于入睡、睡眠质量及生活质量的改善较显著。

中风后失眠是中风患者在功能状态恢复过程中所常见的一种并发症。国内调查显示[1]，中风患者中失眠者占 50%以上，以老年人和妇女更严重。中风后失眠不仅对神经功能康复、生活质量造成严重影响，而且还是再次发生中风的危险因素。目前西医治疗失眠症通常首选口服苯二氮卓类药物如舒乐安定、阿普唑仑等，但长期应用此类药物易出现依赖性、耐药性、反跳性失眠等不良反应，还可影响神经、心血管系统，产生戒断综合征。清宁片为我院在长期的临床实践观察中总结配制而成的院内自制中成药，具有疏肝解郁，宁心安神作用；十三鬼穴是古代治疗精神异常的十三个经验穴，我科在早期临床研究中运用十三鬼穴治疗中风后失眠取得了一定疗效[2]。两种治疗方法在临床实践中不断完善，逐渐形成了清宁片结合十三鬼穴部分穴位的治疗手段，其不仅能改善患者失眠症状，而且能促进中风患者的早日康复，提高生活质量，取得较好疗效，现汇报如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年12月至2016年12月在我院针灸康复科住院的60例中风后失眠患者作为研究对象,按随机数字表法随机分为试验组和对照组各30例。试验组：男性17例，女性13例；年龄范围为45～74岁，平均年龄为(66.2±8.6)岁；平均病程(36.1±4.5)d。对照组：男性14例，女性16例；年龄范围为51～76岁，平均年龄为(68.7±6.9)岁；平均病程(35.2±5.1)d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合1995年中华医学会神经科学会制定的《各类脑血管疾病的诊断标准》中关于中风的诊断标准；均经颅脑CT或MRI证实存在脑梗死或脑出血；符合《2013年中国失眠指南》中的诊断标准；中医辨证符合2010版《中医内科学》中肝火扰心型不寐的中医证候诊断；失眠时间4周以上；未系统使用药物治疗；患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：伴有意识障碍或失语者；精神发育迟滞者、酒精或物质滥用或依赖、自杀倾向者；生命体征不稳定或伴有严重心、肝、肾功能不全的患者。本研究上报医院伦理委员会并获得批准。

2 治疗方法 两组患者根据自身情况，均给予中风相关药物治疗及康复训练，并治疗相关基础病(控制血糖、血压、血脂等)。对照组：予艾司唑仑片(国药准字：H14021616)，1 mg/d，临睡前口服，4周1个疗程。试验组：予清宁片结合十三鬼穴治疗。清宁片(鄂药制字Z20110888)主要成分：柴胡、白术、白芍、丹皮、黄连、百合、煅龙骨、煅牡蛎、酸枣仁、柏子仁、炒山楂、炒麦芽、神曲等。用法：4 片/次，3次/d，饭后30 min口服，疗程为4周。

十三鬼穴参照唐代孙思邈《备急千金要方》、明代高武《针灸聚英》(徐秋夫版)、明代杨继洲《针灸大成》[3]。具体穴位：水沟(鬼宫)：平刺0.3-0.5寸；上星(鬼堂)：平刺0.5-0.8寸；神庭：平刺0.3-0.5寸；申脉(鬼路)：直刺0.3-0.5寸；间使(鬼路)：直刺0.5-1寸；大陵(鬼心)：直刺0.3-0.5寸；劳宫(鬼窟)：直刺0.3-0.5寸；少商(鬼信)：浅刺0.1-0.2寸；后溪：直刺0.5-1寸；膻中：向下平刺0.3-0.5寸；阳陵泉：直刺1-1.5寸；隐白(鬼垒)：浅刺0.1-0.2寸；行间：直刺0.5-0.8寸。针具选择：0.30 mm×50 mm 环球牌一次性无菌针灸针。施针方式：单穴单取，双侧有穴者同时取用；针刺依照头部、上肢、躯干、下肢的顺序；进针得气后，均施捻转平补平泻手法，留针 30 min，期间以相同手法行针2次，1次/d，疗程 4 周。

3 疗效评价标准[4]采用匹兹堡睡眠质量问卷(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)减分值以及治疗前后减分率≥25%的病例数及所占百分比：PSQI减分率=(疗前评分-疗后评分)/疗前评分×100%。临床痊愈：减分率≥75%；显效：减分率≥51%<75%；有效：减分率≥25%<50%；无效：减分率<25%。PSQI包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物的应用和日间功能障碍7个成分，对各成分因子分及总分进行前后比较。

4 统计学方法 所有统计学分析及统计报告均应用SPSS 18.0来完成，计数资料使用率表示，计量资料使用均数±标准差表示。本研究涉及的所有统计学检验均为双侧检验，计数采用卡方检验、计量采用方差分析，以α=0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 PSQI有效率比较 治疗4周后，试验组痊愈10例，显效11例，有效7例，总有效率为93.33%(28/30)。对照组痊愈6例，显效8例，有效12例，总有效率为86.67%(26/30)，差异具有统计学意义(Z=2.261,P<0.05)。

2 PSQI总分及各因子分治疗前后比较 两组患者治疗前PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗4周后，两组PSQI各因子评分均较治疗前下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；而试验组较对照组睡眠质量、睡眠障碍、催眠药物、日间功能及PSQI总分下降趋势更为显著，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者PSQI总分及各因子得分比较(分)

3 两组不良反应比较 试验组腹泻1例，不良反应发生率为3.33%；对照组头昏2例、乏力1例、口干1例，不良反应发生率为13.33%，两组不良反应发生率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

失眠的病因病机非常复杂，涉及生理心理各个方面，中风可能损害与睡眠有关的解剖部位，如基底节区、下丘脑、丘脑、脑干上行网状激活系统等；可能导致与睡眠觉醒有关的中枢神经递质及细胞因子失衡，如多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、褪黑素等；亦可导致恐惧焦虑抑郁等情绪从而影响睡眠[5]。中医认为中风患者平素饮食不节、劳逸失度致痰瘀内生，中风后出现不良情绪使肝气失于疏泄，终致气滞血瘀痰阻而郁热内生，热扰心神而出现失眠[6]。目前临床上对于失眠的治疗多采用综合治疗的方式[7]。如心理疏导配合苯二氮卓类药物、中西药联合运用、药物治疗配合针灸推拿理疗等。本研究亦运用针药结合治疗中风后失眠，十三鬼穴配合清宁片能疏经通络、疏肝解郁、宁心安神，即能促进中风后偏瘫肢体的恢复，又能有效地改善失眠症状，相对于安眠药易出现依赖性、耐药性、反跳性失眠等不良反应，具有较好的依从性及综合疗效。

十三鬼穴，又称"十三穴"，相传为战国时期扁鹊所创，古人将阴险为害称之鬼，孙思邈认为百邪致病中见癫邪之端者，可针十三穴，并载穴于《千金翼方》，后经历代医家发展完善，主要用于治疗如癫狂症、痫证、癔病、梦游、郁证、百合病等精神情志类疾病，对失眠亦具有良好疗效。水沟为"鬼宫"，属督脉经穴，足厥阴肝经亦循行于此，《图翼》："千金云：此穴为鬼市，治百邪癫狂，此当在第一次下针"。水沟为督脉穴，足厥阴肝经亦循行于此，具有开窍醒神、解郁通经之功，现代研究表明[8]该穴能兴奋“上行神经激活系统”，促进5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质生成，从而调节睡眠-觉醒机制以改善睡眠；上星、神庭均为督脉穴，配合八脉交会穴后溪，能通督入脑、开窍神机；申脉为八脉交会穴通于阳跷脉，与睡眠关系密切，可司目之开阖，调和阴阳，使“昼精夜暝”；间使、大陵、劳宫均为手厥阴心包经穴，邪扰心神易致失眠，而心包有“代心受邪”之功，三穴合用，能泻心火、通心气、宁心神，配合心包募穴膻中宽胸理气，加强宁神之功；少商、隐白分别为手足太阴经穴之井穴，能泻火祛痰、开窍醒神以改善睡眠；阳陵泉为足少阳经穴、行间为足厥阴经穴，肝胆相配，能疏肝解郁、清心安神。上述诸穴，相互配伍，共奏疏肝解郁、清心开窍、宁心安神之功，从而达到改善睡眠的目的。

清宁片为我院院内制剂，由丹栀逍遥散加减化裁而成。丹栀逍遥散出自《内科摘要》，是治疗情志病的经典方剂，有研究表明丹栀逍遥散的水煎剂具有抗焦虑作用，能疏肝解郁、清肝泻火，对于肝郁化火型失眠亦有良好效果。方中柴胡疏肝开郁，白芍柔肝和血，两者合用，互制其短而展其长，引药直达少阳之经，使肝气调达，配合丹皮、黄连清肝泻火，火去气顺则神自安。现代药理研究[9]亦表明柴胡具有较好的镇静催眠的作用，白芍对中枢神经系统有一定的抑制作用。清宁片中还选用诸多安神药，煅龙牡为重镇安神药，《药性论》言能“逐邪气、安心神……虚而多梦纷纭加而用之”，具有翕收之力，故能收敛元气，镇安精神；酸枣仁、柏子仁养心安神，其中酸枣仁的现代研究发现其水溶性提取物能对抗中枢兴奋剂、咖啡因等，有很强的镇静催眠作用；百合清心安神，均具有一定的镇静催眠作用。方中还选用焦三仙行气消食，使胃和则卧安。诸药合用，共奏清肝泻火，宁心安神之功。

本研究结果显示，试验组PSQI评分有效率达93.33%，对照组有效率为86.67%，且试验组PSQI总分及各因子中睡眠质量、睡眠障碍、催眠药物、日间功能较对照组下降更为显著，其不良反应亦较对照组少，表明十三鬼穴结合清宁片能显著改善中风患者的失眠症状，对于入睡、睡眠质量及白天生活质量的改善较艾司唑仑片更为显著，且不良反应少，其作用机制有待进一步研究。

[1] 马晓明,杨卓欣,于海波,等.调任通督针法治疗卒中后失眠的临床效果[J].中国医药导报, 2016,13(11): 150-154.

[2] 任云锋,胡雨华.针刺十三鬼穴治疗中风后失眠的临床研究[J].陕西中医药大学学报,2017,40(3):32-34.

[3] 石 雨,王育林.十三鬼穴考辨[J].中医学报,2013,28(11):1772-1774.

[4] 郑 丽.中风后失眠辨治思路[J].河南中医,2016,36(8):1365-1367.

[5] 杨晓飞,王彩虹,栾荣华.心脏导管介入术后中风发病率及危险因素分析[J].陕西医学杂志,2015,44(7):812-815.

[6] 丁柏翠,赵艳玲,罗 景,等.针刺董氏奇穴治疗中风后失眠 30 例临床观察[J].湖南中医杂志,2016,32(3):98-99.

[7] 李婉妮,闫菊娥,李 玺,等.小剂量奥氮平对住院患者焦虑失眠缓解作用的临床观察[J].陕西医学杂志,2014,43(12):1663-1664.

[8] 朱 晨.针刺治疗中风后失眠临床观察[J].广西中医药,2014,37(6):35-36.

[9] 宋远瑛,韩 辉,李树岗.丹栀逍遥散加减治疗郁证肝气郁结型体会[J].中医药临床杂志, 2013,25(11):979-980.

ClinicalobservationofQingningtabletscombinedwiththirteenghostpointsoninsomniaafterstroke

Gong Yangling，Wan Yuping,Gong Dun.

Jingzhou Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei Province(Jingzhou 434000)

Objective： To observe the clinical effect of Qingning tablet combined with thirteen ghosts in the treatment of insomnia after stroke. Methods：60 patients with insomnia after stroke were randomly divided into experimental group and control group (n = 30). The experimental group was treated with Qingning tablet combined with thirteen ghosts and the control group was treated with estazolam. After 4 weeks of treatment, PSQI score was performed to observe the clinical efficacy. Results： The effective rate of PSQI score was 93.33% in the experimental group and 86.67% in the control group. The difference was statistically significant (Z = 2.261,P<0.05). After treatment, the scores of PSQI and the factor scores of the two groups were significantly decreased compared with those before treatment. The scores of PSQI and sleep quality, sleep disorders, hypnotic drugs and daytime functional factors were significantly lower in the experimental group than those in the control group (P<0.05).The incidence of adverse reactions was 3.33% (1/30) in the experimental group and 23.33% (7/30) in the control group, the difference was statistically significant (χ2= 3.606,P<0.05). Conclusion：The threeteen ghosts combined with Qingning tablet can significantly improve the insomnia symptoms of stroke patients, and the improvement of sleep quality, sleep quality and daytime quality of life is more obvious and less adverse reactions.

Insomnia/ integrated Chinese traditional and western medicine therapy Apoplexy @Qingning tablets Acupuncture therapy

*湖北省荆州市医疗卫生科技计划项目[荆科技发(2016)26号]

△通讯作者

失眠症/中西医结合疗法 中风 @清宁片 针刺疗法

R256.23

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.002

(收稿：2017-08-19)