大黄芒硝对老年重症急性胰腺炎患者胃肠功能及APACHEⅡ评分的影响研究

刘振国，王 婷，王顺达，卢晓娥，尹贻明

陕西省人民医院(西安710068)

大黄芒硝对老年重症急性胰腺炎患者胃肠功能及APACHEⅡ评分的影响研究

刘振国，王 婷，王顺达，卢晓娥，尹贻明

陕西省人民医院(西安710068)

目的：探讨中药大黄芒硝对老年重症急性胰腺炎(SAP)的胃肠功能及APACHEⅡ评分的影响分析。方法：收集老年SAP患者40例，将其分为常规治疗组(抗感染、抑制炎症反应、抑酸抑酶、持续床旁血液净化、无创或有创呼吸机辅助通气等综合治疗)20例和大黄芒硝治疗组(常规治疗基础上给予大黄10 g鼻饲，3次/d，同时按生大黄粉∶芒硝1∶4比例混匀装入缝制布袋中外敷上腹部)20例，比较两组胃肠功能恢复情况，以及前后急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)。结果：大黄芒硝治疗组胃肠功能恢复较快，与常规治疗组比较，腹痛腹胀缓解时间、肠鸣音恢复正常时间、发病后首次排便时间较早[(2.60±1.12)、(4.00±1.07)、(1.93±0.70) d]，差异有统计学意义(P<0.05)；大黄芒硝治疗组，治疗3 d、7 d后与治疗前比较评分值明显下降[(21.53±2.32)、(16.33±2.12)、(13.53±1.96)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：中药大黄芒硝可通过多种作用机制早期减轻老年SAP炎症反应，减轻肠壁水肿，增加胃肠蠕动，缩短治疗疗程。

近年来，重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见的急危重症，病情来势凶险、进展迅速，可导致局部及全身并发症和重要脏器功能的衰竭，临床病死率高达10%～15%[1]。由于老年患者自身免疫力较差，基础慢性病较多，致临床病死率更高。目前在临床中除了传统的治疗方法外，近年来众多临床研究发现证实中药辅助治疗SAP有一定的疗效。本研究选取陕西省人民医院重症医学科60岁以上老年SAP患者40例，通过中药大黄芒硝辅助治疗，旨在探讨其治疗疗效与机制，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2013年1月1日至2015年1月1日期间入住陕西省人民医院重症医学科的60岁以上老年SAP患者40例，采用回顾性分析进行研究，以患者出院、死亡为研究终点。全部SAP病例诊断标准按照2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治指南标准[2]。将40例SAP患者分为两组：常规组20例，男性11例，女性9例，年龄61～82岁，平均(62.13±11.31)岁；大黄芒硝组20例，男性14例，女性6例，年龄62～83岁，平均(60.0±11.98)岁。排除标准：①有严重心、肺等重要器官功能不全病史者；②入院前使用过大黄或类似药物治疗者；③治疗时间不少于1周；④使用大黄鼻饲后出现明显恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。

2 治疗方法

2.1 常规组:入院后给予合理抗生素抗感染、乌司他丁抑制炎症反应、抑酸抑酶、持续床旁血液净化、营养支持、无创或气管插管有创呼吸机辅助通气等综合治疗。

2.2 大黄芒硝组：在以上常规治疗的基础上给予中药大黄粉溶液10 g经胃管鼻饲，1次/8h，每次鼻饲后夹闭胃管1 h，疗程不少于1周；同时给予生大黄粉∶芒硝按1∶4剂量比例混匀装入缝制布袋中外敷上腹部。大黄粉溶液制作方法：取大黄粉10 g溶于50 ml温开水中混匀，混匀后用纱布过滤除渣取上清液给予患者鼻饲。

3 观察指标 ①腹痛腹胀缓解时间，②肠鸣音恢复正常时间，③首次排便时间，④治疗前、治疗后3 d、治疗后7 d各时间点APACHEⅡ评分。

结 果

1 两组胃肠功能比较 与常规组比较，大黄芒硝组腹痛腹胀缓解时间，肠鸣音恢复正常时间，发病后首次排便时间明显较早(P<0.05)，见表1。

表1 两组胃肠功能比较(d)

注：与常规组比较，*P<0.05

2 两组APACHEⅡ评分值比较 与治疗前比较，大黄芒硝组治疗3 d，治疗7 d后，APACHEⅡ评分值显著降低(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者APACHEⅡ评分比较(分)

注：与治疗前比较，*P﹤0.05

讨 论

老年SAP是临床上比较常见的老年人急腹症之一，具有起病急、病情凶险、病死率高、并发症多等特点，一般是由于胆道疾病、暴饮暴食以及酗酒等引起，少数因高脂血症引起，常伴有休克，并发多脏器功能障碍和严重的代谢障碍，还可以导致胃肠道黏膜屏障功能损害、胃肠道蠕动障碍和肠管损伤[3]。此病发病机制目前主流观点认为是各种致病因素引起机体内胰蛋白酶物质出现大量活化后损害胰腺及其局部组织，同时胰蛋白酶成分可进入人体的血液循环系统，引发全身过度炎症反应，影响到心脏、肝脏、肾脏、肺脏等多个脏器，导致多脏器功能衰竭(Multiple organ dysfunction syndrome)[4]，其病理生理学变化归纳起来概括为氧化应激反应以及胰腺腺泡细胞死亡所导致的全身炎症反应综合征。而在上述这一系列炎症反应过程中，最先受累的器官为肠道，出现肠道屏障的完整性和功能性严重受损，进而出现肠麻痹等胃肠功能衰竭的征象，在收集的这些临床病历研究中我们确实也发现SAP患者中最早出现的症状为严重腹痛、腹胀、肠鸣音消失等症状，腹部B超或CT显示肠管扩张、肠道胀气、肠壁水肿等，这与上述SAP的发病过程非常吻合，这也充分证实目前大多数学者研究认为维持胃肠道功能是防止MODS的“门户”，有效预防胃肠道功能障碍是防止SAP导致的MODS发生、发展，改善预后状态，降低老年SAP病死率的关键。

近几年关于急性胰腺炎的指南中，均提到中医中药在治疗SAP中的重要作用，尤其是在中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)[5]中肯定了单味中药生大黄和芒硝的临床疗效，但并没有指出具体实施方案。研究发现中药大黄的有效成份为大黄素及大黄酸，其对老年SAP的治疗作用有：①抑制胰酶分泌；②通过促进胃肠蠕动，降低肠壁通透性，抗炎，抗氧化，保护小肠细胞，加速胆汁排泄来保护胃肠粘膜屏障；③通过抑制核因子- κB(NF-κB)信号通路的活化，调节炎症细胞的表达、凋亡和吞噬能力，抑制TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8 等促炎症细胞因子的表达，促进IL-10、IL-4等抗炎症细胞因子的生成，来降低MODS的发生率[6]。而大黄加芒硝外敷可减轻腹壁及肠壁水肿，提高肠道血流灌注，增加肠道蠕动，促进通气排便[7]。

本研究通过回顾性分析两组腹痛缓解时间、肠鸣音恢复正常时间、首次解大便时间；比较两组治疗前、治疗后3d、治疗后7d各时间点APACHEⅡ评分，我们发现大黄芒硝组腹痛、腹胀症状明显缓解，早期通气排便，无腹泻不良反应发生，可早期行鼻空肠营养管进行肠内营养，治疗进展顺利，可见中药大黄芒硝早期确实可促进老年重症急性胰腺炎的胃肠道功能恢复；而两组治疗前后APACHEⅡ评分比较结果显示，大黄芒硝组治疗3d后、7d后与治疗前比较评分值有所下降，差异有统计学意义，评分越低代表疾病越轻，预后佳，这可能与中药大黄芒硝前述的抑菌与减轻炎症反应的作用，致使肠道蠕动增强，肠壁水肿减轻，早期排泄肠道积气毒素，从而达到较好的辅助治疗效果[8]。国内外文献资料中显示关于中药大黄芒硝辅以治疗重症急性胰腺炎有一定临床疗效，但关于中药大黄鼻饲剂量及大黄芒硝外用剂量比例说法不一，本研究给予日服30g大黄鼻饲，3次/d，联合大黄芒硝1∶4剂量比值外敷上腹部，治疗效果较好，无不良反应发生。

总之，上述中药大黄芒硝治疗老年SAP临床应用价值较高，但是本研究病例样本量较少，说服力有限，今后研究中可加大样本量，同时应在大黄鼻饲最佳剂量及大黄芒硝抑制炎症反应细胞生物分子机制方面做更深一步的研究。

[1] Apodaca-Torrez FR,Lobo EJ,Monteiro LM,etal. Severe acute pancreatitis: results of treatment[J]．Revcol Bras Cir,2012,39(5):385-390.

[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南 [J]．中华外科杂志，2007，45(11)：727-729．

[3] 黄慧峰，彭玄杰．不同剂量及给药途径的大黄在辅助治疗重症急性胰腺炎中的作用及对肠道功能恢复的影响[J]．中华中医药学刊，2014，32(3)：691-693．

[4] 卢世云，潘秀珍．重症急性胰腺炎发病机制研究现状[J]．世界华人消化杂志，2011，19(23)：2421-2425．

[5] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，中华胰腺病杂志编辑委员会等．中国急性胰腺炎诊治指南( 2013 年，上海) [J]．胃肠病学，2013,18(7)：428-433．

[6] 胡铭洋，彭 燕．大黄治疗重症急性胰腺炎的研究进展 [J]．现代消化与介入诊疗，2013,18(5)：305-309．

[7] 苏晓丽，方雪红．大黄联合乌司他丁治疗急性胰腺炎疗效观察[J]．陕西中医，2015，36(10)：1335-1336．

[8] 张彩菊．生大黄粉联合生长抑素治疗粘连性肠梗阻30例[J]．陕西中医，2013，34(6)：694-695．

胰腺炎,急性坏死性/药物疗法 大黄/治疗应用 芒硝/治疗应用 肠胃动力

R576

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.069

(收稿：2017-01-09)