超选择肾动脉栓塞术在经皮肾镜取石术后肾出血治疗中的应用

李 超，颜昭勇，王 珩，周晓榕，杨 颖，张洪新

第四军医大学唐都医院疼痛科(西安 710038)

超选择肾动脉栓塞术在经皮肾镜取石术后肾出血治疗中的应用

李 超，颜昭勇，王 珩，周晓榕，杨 颖，张洪新△

第四军医大学唐都医院疼痛科(西安 710038)

目的: 探讨超选择性肾动脉栓塞术(SRAE)在经皮肾镜取石术(PCNL)后肾出血中的应用效果。方法：选择因肾结石性经PCNL术后肾出血患者34例，采取超选择肾动脉栓塞术进行治疗，分析肾动脉造影及栓塞情况，观察SRAE前后患者血常规、肾功能指标的变化。结果：34例患者1次栓塞成功率为94.12%。术后第1天，34例患者血细胞比容及血红蛋白水平较术前明显下降(P<0.05或P<0.01)，术后第3天均明显升高(P<0.05)，接近于术前水平；术前及术后第1、7天血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：SRAE治疗PCNL术后肾出血安全、有效，能在一定程度上保护患肾功能，但栓塞时导管栓塞技术的熟练掌握、造影图像的全面分析、栓塞材料的合理选择均有助于获得确切的止血疗效。

经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy ,PCNL)是目前治疗复杂性上尿路结石的有效方法，与开放取石术相比具有创伤小、恢复快等优点，但同时也存在肾出血等并发症，可导致急性肾功能不全、休克，使患者生命安全受到严重威胁[1-2]。超选择性肾动脉栓塞术(SRAE)现已逐渐应用于临床，其不仅在肾出血的定性、定位诊断方面具有一定优势，针对术后出血的治疗具有较好的疗效，且能最大限度地保护患者肾功能，为肾损伤性出血开辟了一条行之有效的治疗途径[3]。本研究对采用SRAE治疗PCNL术后肾出血患者的临床资料进行回顾性分析，旨在进一步评估SRAE在PCNL术后肾出血中的应用效果。

资料与方法

1 一般资料 收集2014年3月至2016年12月因肾结石在第四军医大学唐都医院行PCNL术后肾出血患者34例，其中男25例，女9例，年龄27～78岁，平均(59.7±6.5)岁；结石直径2.1～5.4 cm，平均(2.8±0.7)cm；结石位置：左侧15例，右侧17例，双侧2例；慢性肾功能不全代偿期8例。术后3 h至17 d，患者均发生不同程度的肾出血，经保守治疗疗效不佳，临床表现为间断肉眼血尿，患侧腰背部疼痛，部分急性大出血者伴休克症状。

2 治疗方法 术前常规准备，对于病情稳定的患者，行腹部血管成像检查，以明确出血位置、有无迷走肾动脉发出、肾动脉走形等情况。对于原有肾功能不全或伴有休克症状者，在充分补液、利尿及纠正休克情况下尽早行SRAE。具体操作如下：采用改良Seldinger技术行股动脉穿刺，选取5F的C2导管，行肾动脉造影。造影证实出血动脉后，必要时利用微导管超选择插管至靶动脉内进行栓塞。栓塞剂材料由导管直径和出血血管情况而定。通常情况下，5F导管能够到达靶血管时，用带毛弹簧钢圈进行栓塞，而后予以明胶海绵粉补充栓塞；若靶血管需要使用微导管超选择插管才能到达时，给予明胶海绵粉栓塞；针对肾动脉末梢出血，则经微导管给予尖吻腹蛇血凝酶1U+5 ml生理盐水反复灌注2～3组(视造影情况决定灌注次数)，操作结束后10～15min，再行肾动脉造影，以确保出血部位血管已闭塞，待对比剂外溢征象消失后拔管。术后给予酌情补液、利尿，观察患者生命体征、腹部体征、造瘘管及导尿管引流液颜色；随访6～12个月，定期行血常规、尿常规、肾功能、静脉尿路造影等检查。

3 观察指标 分析患者的肾动脉造影及栓塞情况；观察SRAE前后患者血常规、肾功能指标的变化，以及术后并发症发生情况。

结 果

1 造影及栓塞结果 肾动脉造影示，肾假性动脉瘤12例，肾动静脉瘘10例，肾动静脉瘘合并假性动脉瘤5例，动脉破裂造影剂外溢6例，对比剂外溢及假性动脉瘤等征象不明显1例，但可见肾内动脉分支局部中断。本组采用弹簧圈和明胶海绵粉栓塞25例，采用明胶海绵栓塞8例，单纯尖吻腹蛇血凝酶灌注1例。术后第1天，32例肉眼血尿消失，出血停止，1次栓塞成功率为94.12%；术后2 d、3 d，各有1例再发出血，给予二次栓塞，出血停止。术后3～5 d，所有患者尿液及膀胱冲洗液逐渐变清亮。典型的肾动脉出血及栓塞后图像如图1所示。

图1 肾动脉出血栓塞前后造影表现(A：栓塞前非超选择肾动脉造影表现；B：栓塞前超选择肾动脉造影表现；C：弹簧圈释放过程；D：栓塞后肾动脉造影表现)

2 实验室检查结果 术后第1天，本组患者的血细胞比容及血红蛋白水平较术前明显下降(t=2.443，P<0.05或t=3.472，P<0.01)，术后第3天均明显升高(t=2.339，P<0.05)；术前及术后第1、7天血肌酐水平比较差异无统计学意义(t=0.735，P>0.05),见表1。

表1 34例SRAE前后实验室检查结果比较

注：与术前比较，*P<0.05，**P<0.01；与术后第1天比较，#P<0.05

3 并发症发生情况 本组患者中，19例术后出现腰部疼痛，12例发生恶心、呕吐，11例发热(体温37.8～39.1℃)，对症治疗后好转；术后出现暂时性高血压1例，经药物治疗后血压恢复正常。随访6～12个月，未见血尿复发及肾脓肿、肾血管性高血压发生。除术前3例因基础疾病导致肾功能恶化外，其余肾功能未见恶化。

讨 论

肾出血是PCNL术后最常见的并发症，其术中、术后总发生率高达10.53%[4]。研究发现[5-6]，PCNL术后肾出血与术中多种因素有关，包括穿刺针或筋膜扩张器对动脉造成的直接损伤、鞘置入时损伤边缘小血管、筋膜扩张器置入过深、穿刺通道与结石角度过大、凝血功能障碍、穿刺部位选择不当等。如何有效减少术后出血及处理好术后大出血及反复出血是专科临床医师经常面临的难题之一。

SRAE是在受伤区血管末端插入超选择导管，减少并控制出血，防止正常肾实质受损[7-8]。其不仅能精确定位和栓塞出血血管，还可最大限度地保留肾功能[9]。金属弹簧圈、明胶海绵是目前肾动脉栓塞的主要材料。金属弹簧圈属于永久性栓塞材料，可对较大管径动脉和动-静脉瘘进行栓塞，其常联合明胶海绵粉以增强栓塞效果；明胶海绵是一种短效栓塞剂，被灌注入血管后，可机械性栓塞动脉、吸纳红细胞在海绵状框架内填塞，引起血管内血小板聚集和纤维蛋白沉积，最终导致血栓形成，从而发挥栓塞血管的作用[10-11]。明胶海绵主要用于细小肾动脉损伤出血，但对较大的动脉分支效果不佳，对动-静脉瘘栓塞可能造成肺栓塞；尖吻腹蛇血凝酶是蛇液中分离得到的酶性止血剂，具有血管收缩、促进凝血酶原转变为凝血酶、提高血小板聚集的作用。和明胶海绵一样，尖吻腹蛇血凝酶针对动脉末梢细小血管具有较好的止血功效，但对较大管径的血管出血疗效甚微。为了达到良好的止血效果，术者应根据出血类型、部位、病变血管而合理选择和搭配栓塞材料。本组34例患者中，1例动脉末梢出血患者采用单纯尖吻腹蛇血凝酶反复灌注，8例细小血管出血患者采用明胶海绵栓塞，其余25例均采用弹簧圈联合明胶海绵进行栓塞，止血效果显著。1次栓塞成功率高达94.12%，略高于Somani[10]等报道。对2例二次栓塞后止血患者的首次、二次造影图进行对比，发现病变血管在首次栓塞后并未再通，出血可能由其他部位血管病变所致，应考虑多发病变的可能。故基于上述结果，对动脉造影图像全面分析、栓塞范围决策显得尤为重要。在不损害肾功能的前提下，应适当增加栓塞范围，尽量避免二次治疗。

随着介入技术的快速发展及微弹簧圈、微导管等材料的应用，多数患者的靶血管可直接被栓塞，且栓塞面积可控制在肾脏总面积的10%以下[11]。而栓塞面积的减少可在很大程度上缓解栓塞对肾功能造成的影响。本研究通过观察SRAE前后患者血常规、肾功能指标的变化，发现患者术后第1天血细胞比容及血红蛋白水平较术前明显下降，可能与术中、术后的补液导致血液被稀释及术中患肾持续出血有关；术后第3天血细胞比容及血红蛋白水平明显升高，且接近于术前水平，考虑与出血很快停止，有效血容量增加有关；术前及术后第1、7天血肌酐水平比较差异无统计学意义，说明SRAE对血肌酐水平影响不大，提示患者的肾功能未见明显损害。在并发症方面，本组患者出现腰部疼痛19例，恶心、呕吐12例，发热11例，暂时性高血压1例，均经对症治疗后好转；随访6～12个月，未见血尿复发及肾脓肿、肾血管性高血压发生。

综上所述，SRAE治疗PCNL术后肾出血安全、有效，能在一定程度上保护患肾功能，但栓塞时导管栓塞技术的熟练掌握、造影图像的全面分析、栓塞材料的合理选择均有助于获得确切的止血疗效。

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ApplicationofSuperselectiveRenalArteryEmbolizationinTreatmentofRenalHemorrhageduetoPercutaneousNephrolithotomy

Li Chao,Yan Zhaoyong,Wang Heng,et al.

Department of Pain ,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University(Xi’an 710038)

Objective：To explore the application effect of superselective renal artery embolization (SRAE) in the treatment of renal hemorrhage due to percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods：The clinical data of 34 patients who

SARE for the renal hemorrhage due to PCNL were retrospectively analyzed so as to analyze the conditions of renal arteriography and embolism, and observe the changes of hematologic and renal function indexes before and after SRAE. Results：The successful rate of first embolism was 94.12% in this study. Hematocrit (HCT) and hemoglobin level decreased markedly on postoperative d1 than surgery before (P<0.05 orP<0.01), but increased notably on postoperative d3 (P<0.05), with level near to that before surgery. There was insignificant difference in serum creatinine level on postoperative d1 and 7 when compared with that before surgery (P>0.05). Conclusion：SRAE is safe and effective in the treatment of renal hemorrhage due to PCNL, and can protect renal function to some extent. Meanwhile, the proficient grasp of catheter embolism technique, the complete analysis of angiographic images and the reasonable selection of embolism materials in embolization can help to obtain excellent hemostatic efficacy.

Hemorrhage Kidney function tests @Superselective renal artery embolization @Percutaneous nephrolithotomy

△通讯作者

出血 肾脏肾功能试验 @超选择性肾动脉栓塞术 @经皮肾镜取石术

R735.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.046

(收稿：2017-04-16)