CT灌注成像在急性胰腺炎疗效观察中的价值研究

陈小龙，吕长磊，黄明刚，寇明清，高 芳，李 娜，张 宁，冯永恒

1.陕西省人民医院影像诊断中心(西安 710068)，2.武警陕西省总队医院CT室(西安 710054)

CT灌注成像在急性胰腺炎疗效观察中的价值研究

陈小龙1，吕长磊1，黄明刚1，寇明清1，高 芳1，李 娜1，张 宁1，冯永恒2△

1.陕西省人民医院影像诊断中心(西安 710068)，2.武警陕西省总队医院CT室(西安 710054)

目的：分析CT灌注成像在急性胰腺炎(AP)疗效观察中的应用价值。 方法：选择中、重度胰腺炎 (MSAP、SAP) 患者25例，采用东芝AQUILION ONE 320排CT进行扫描灌注成像，于入院48～72 h行第1次CT灌注扫描，1周左右重复做灌注扫描，其中14例于治疗2周左右再次重复灌注扫描，肉眼观察灌注伪彩图的变化。利用最大斜率法进行灌注分析，测量胰腺灌注的时间-密度曲线(TDC)以及灌注参数动脉灌注量(AF)，分析急性胰腺炎治疗前后AF值的变化。结果：中重度急性胰腺炎TDC呈缓升平坦型, 峰值低；治疗前后灌注伪彩图显示灌注逐渐升高，统计学分析显示治疗前后AF值之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：CT灌注成像对急性胰腺炎疗效观察具有重要的临床意义。

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP) 是消化系统常见急腹症之一，胰腺炎临床经过凶险，病死率高达为5%～10%[1]。CT灌注成像直接或间接地反映AP胰腺血流灌注状况，目前对于急性胰腺炎的研究主要集中在胰腺炎早期诊断及严重程度的评估方面[2-5]。本文应用东芝320排CT灌注成像技术探讨中重度胰腺炎治疗前后灌注的变化，旨在研究其在胰腺炎疗效观察方面的应用价值。

资料与方法

1 一般资料 收集2013年01月至2016年6到本院就诊的中重度急性胰腺炎(MSAP、SAP)患者25例作为研究对象，其中男17例，女8例，年龄22～73岁。按照中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)的诊断标准[1]，MSAP、SAP患者25例中，弥漫性胰腺炎20例，局限性胰腺炎5例。所有患者于发病48～72h内行胰腺灌注扫描，治疗后1周左右重复做灌注扫描，14例于治疗后2周左右再次重复灌注检查。本研究经本院伦理委员会批准，检查前所有患者均签署知情同意书。每次行灌注检查后等待15～20 min，行常规上腹部三期强化扫描。

2 仪器与方法 检查前禁食约4 h，检查前于右侧前臂静脉留置浅静脉留置针。取仰卧位，腹带捆绑，利用德国Ulrich Missouri(XD2001)双筒高压注射器,经肘静脉以6～8 ml/s速率依次高压团注碘普罗胺(370 mg×100 ml)30～40 ml及0.9%氯化钠20 ml，应用东芝AQUILION ONE 320排CT行胰腺全器官灌注检查。扫描参数：管电压100 kV，管电流100 mA，灌注扫描时间共48 s，重建层厚0.5 mm，层距0.5 mm，扫描范围16 cm，获得19个容积数据包及6080幅灌注图像。

3 图像处理 使用本机自带工作站处理灌注数据，获取胰腺组织的时间-密度曲线图(TDC)、血流灌注图及动脉灌注量(Artery blood flow，AF)。使用Body Registration软件空间配对时，选择腹主动脉强化开始下降前一期中靶器官最大层面为目标时相(Target phase)。弥漫性胰腺炎采集胰头、体、尾部三个部位的AF值，每个部位取三个感兴趣区(ROI)，取三者的均值作为此病例最终的AF值，单位是ml/(min·100ml)。局限性胰腺炎ROI设置在炎性病变最大层面，每个部位测量3次，以均值作为此部位最终的AF值。测量时应避开邻近血管、胰管和胰腺边缘及坏死组织，ROI大小基本一致，大小5～8cm2。最后计算每位患者所接受的有效放射剂量(Effective dose)，即计算机自动生成的剂量长度乘积(Dose-length product,DLP.e)乘以系数(k = 0.015)。

结 果

1 肉眼观察灌注变化 治疗1周后20例灌注伪彩图显示整体灌注升高，5例灌注伪彩图显示灌注变化不明显，2周后复查，所有患者灌注伪彩图均显示灌注增高。

2 TDC形态 所有患者TDC呈缓升平坦型，上升斜率较小，峰值较低，无明显下降。后次检查比前次TDC上升斜率及下降斜率有所增大，峰值亦有所增高。

3 治疗前后AF值的结果比较 治疗后AF值经方差齐性检验P值=0.935>0.05，表明治疗后AF值逐渐增高, 治疗前后AF值比较差异有统计学意义(F=14.075，P<0.05)，两两比较亦有统计学意义，见表1。

表1 急性中重度胰腺炎治疗后复查AF值比较[ml/(min·100ml)]

注：*P<0.05；#P<0.05；∆P<0.05

4 X线剂量 计算机自动生成的DPL.e是1031.7 mGy·cm，所以每例患者一次检查所接受的X线剂量为15.48mSv。

讨 论

中国急性胰腺炎诊治指南推荐[1]CT扫描可作为诊断AP 的标准影像学方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高。在SAP的病程中， CT检查的最佳时间为AP发病后48～72 h[6]，按病情需要可每周检查1次，因此入院48～72 h行第1次CT检查，发病1周左右复查CT，发病2周左右再次复查。本研究第三次检查有11例患者拒绝或者失联。本研究同时做常规CT增强，是为了在灌注图上更好的区分积液及坏死部分，更能准确地测量AF值。

320排CT灌注分析采用的最大斜率法，其理论是假设在对比剂在最短通过时间期内，由动脉进入毛细血管而又未到达静脉的状态时进行灌注成像，此时组织器官中对比剂蓄积的速度等于动脉流入的速度；此方法最大的优点容易理解，并可以计算短期内的动脉灌注量(AF)及组织增强的时间-密度曲线(TDC)。AF值得单位是ml/(min·100ml)，其定义为单位时间内流经一定量的组织、血管结构的血容量，在CT 灌注研究中有多个灌注评价指标，其中最有意义的为动脉灌注量[7]，因此本研究以此参数为重点讨论。和去卷积法比较，该方法对图像噪声比不敏感，在保证能完成较为精确的对位基础上，能够减少扫描期相，因此可以降低X线剂量。然而最大斜率法要求对比剂注射速度要快，根据东芝公司建议设定6～8 ml/s的速率，5 s内注射完毕。本研究过程中，所有研究对象均能够耐受检查，没有发生对比剂外渗及血管爆裂的情况。每位患者一次检查所接受的X线剂量为15.48 mSv, 与马晓璇等[8]研究的X线剂量14 mSv接近，笔者统计14例平扫加增强扫描的患者及13例平扫加灌注扫描的患者所接受的剂量分别为(19.46±4.68 )及(21.09±0.91 )mSv，经统计学分析检验，两者所接收计量比较差异无统计学意义[4]，所以患者所接受的X线剂量并未显著增加。

TDC提示组织或器官的血流动力学情况, 其上升斜率反映毛细血管内的血流速度, 峰值反映毛细血管床的血容量, 下降斜率反映血管内外对比剂的廓清速率。有研究报道[8-9],正常胰腺组TDC呈速升速降型, 上升斜率较大, 峰值较高, 反映了其血供丰富、血液流入和流出速度均较快等特点。本研究结果显示MSAP、SAP组织TDC形态呈缓升平坦型，上升斜率较小, 峰值较低, 且无明显的下降期。这和以往的研究一致。病理研究证实中重度胰炎腺毛细血管网结构破坏较严重, 血容量降低, 血液灌注压力减低,淋巴回流受阻使间质压进一步增高，微动脉及微静脉内大量微栓塞形成所致，血流淤滞,致其血液流入和流出速度均减慢, 胰腺广泛坏死、出血[10-11]。所以胰腺组织TDC形态对其血流动力学评价具有重要意义。本研究所有患者均经过正规的改善微循环的治疗，患者的临床症状逐步改善，其中部分患者第一次复查灌注伪彩色图改变不显著，考虑和病情的严重度有关系；部分病人临床症状明显改善，而三期增强扫描显示胰腺周围渗出及包裹性坏死、积液明显增多，病情似加重，而灌注伪彩图明显显示胰腺本身的灌注好转。总之，治疗前后TDC上升斜率及下降斜率逐步增大，峰值亦逐步增高，AF值逐渐升高，差异有统计学意义。另外，大量临床及实验研究亦证实改善微循环能够有效的阻断SAP不断恶化的病理过程,因此灌注检查能够显示这种治疗前后微观的变化，所以能够用来观察治疗效果。

目前，东芝灌注软件仅能提供单一的AF值，因此无法对血容量(BV)等其他灌注参数进行分析，并与其他公司灌注参数BF值的单位不一致，所以不能与其进行直接比较；本研究患者行多次CT检查，没有考虑放射线累积的问题，此外不同品牌CT机及灌注方法导致灌注参数的差异较大，也影响了灌注成像的标准化研究。

总之，东芝AQUILION ONE 320排CT灌注成像能够敏感地发现胰腺炎微循环的变化，并且可以通过AF值量化，因此，CT灌注成像是一种直观、便捷的观察胰腺炎治疗效果的有效方法，值得临床推广应用。

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ThevalueofCTperfusionimaginginobservingacutepancreatitis’curativeeffect

Chen Xiaolong, Lv Changlei,Huang Minggang,et al.

Medical Imaging Center, Shaanxi Provincial People’s Hospital(Xi’an 710068)

Objective：To analyze the value of CT perfusion imaging in the observation of acute pancreatitis’ curative effect. Methods：Twenty-five patients with moderately severe acute pancreatitis(MSAP) or severe acute pancreatitis(SAP) underwent pancreas perfusion by Toshiba 320 row CT. All underwent the first CT perfusion imaging within 48～72 hours after hospitalization, and then were examined repeatedly within a week or so, among which 14 cases were examined again after two weeks’ treatment. The changes of perfusion pseudo - color map were observed by the naked eye. Data was analyzed with the maximum slope method by the perfusion software. These parameters of time density curve (TDC) and artery blood flow(AF) were measured respectively, and the changes of artery blood flow(AF) before and after treatment of acute pancreatitis were analyzed. Conclusion：CT perfusion imaging has an important clinical significance in observing acute pancreatitis’ curative effect.

Pancreatitis, Acute Necrotizing/radiography Tomography, X-Ray computed Perfusion Imaging

△通讯作者

胰腺炎，急性/放射摄影术 体层摄影术, X线计算机 灌注成像

R657.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.045

(收稿：2018-08-12)