持续性床旁血液滤过联合灌流在毒蛇咬伤救治中的意义*

2017-12-18赵燕，戴维

陕西医学杂志 2017年12期

关键词：蝮蛇住院日肌酸激酶

赵燕，戴维

1．西安市中心医院肾内科(西安710003)，2. 陕西省人民医院急诊外科(西安 710068)

持续性床旁血液滤过联合灌流在毒蛇咬伤救治中的意义*

赵燕1，戴维2△

1．西安市中心医院肾内科(西安710003)，2. 陕西省人民医院急诊外科(西安 710068)

目的：探讨床旁血滤(CRRT)串联血液灌流(HP)治疗重型蛇咬伤的临床效果。方法：对收治的重型毒蛇咬伤30例进行分组。对照组8例、血液净化组22例。两组患者基础治疗方案一致，血液净化组患者在咬伤后24h内行血液灌流(HP)+连续性床旁静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。检测两组患者治疗前及治疗3 d后的相关指标，包括：白细胞、血小板计数、超敏C反应蛋白、肝功、肾功、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、动脉氧分压、二氧化碳分压。结果：治疗3 d后，血液净化组较对照组多项生化指标均有明显改善，平均住院日明显缩短，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论：早期血液净化HP+CRRT治疗模式的介入，能够持续有效的稳定内环境，减轻组织器官的功能损害，促进器官功能恢复，提高救治率。

多种血液净化技术的联合已广泛应用在各种原因导致急性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合征(MODS)、全身炎症反应综合征(SIRS)等重症患者的抢救中，已成为危重患者的基础治疗。血液灌流(HP)运用孔隙较大的中性吸附树脂作为吸附剂, 无选择性吸附中大分子，已广泛应用于各种药物、农药的中毒。床旁血滤(CRRT)联合血液灌流(HP)的血液净化方式已应用在重症胰腺炎、呼吸衰竭、重症感染、横纹肌溶解、中毒等疾病的治疗中，获得了令人满意的效果，报告如下。

资料与方法

1 一般资料选择2010年1月至2015年1月陕西省人民医院急诊外科收治的重型毒蛇咬伤患者，排除资料不全者，共30例。年龄16～70岁，平均(40士13.5)岁。其中男22例，女8例，30例患者分为两组：对照组8例、血液净化组22例。22例血液净化患者均经患者及家属签字同意，8例对照组因患者及家属各种原因未行血液净化治疗。两组一般情况无显著统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 基础治疗：两组患者基础治疗方案一致，早期伤口切开扩创排毒，伤口周围浸润封闭，常规服用季德胜蛇药片、使用破伤风抗毒素、抗蝮蛇毒血清6000 u(皮试阴性)静滴。支持治疗：碱化尿液、激素、补充能量、纠正贫血、维持血压、保肝、营养心肌、利尿等。

2.2 血液净化治疗：血液净化组患者在就诊后24 h内行血液灌流(HP)+连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。贝朗型床边血液治疗机，HA330灌流器，行HP治疗2～3次；德国费森尤斯AV-600S滤器，CVVH治疗3～5次，每次时间12～48 h，抗凝剂使用：根据患者凝血象、血小板数量、出血情况选用低分子肝素钙或无肝素抗凝。血液流速：HP+CVVH治疗期间为120～150 ml/min，单独CVVH治疗期间为180～220 ml/min，采用南京军区总医院肾内科置换液配方，置换液速度2.0L/h。

3 观察指标检测两组患者治疗前及治疗3d后的相关指标，包括：白细胞、血小板计数、超敏C反应蛋白、肝功(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、间接胆红素、胆碱酯酶)、肾功(尿素氮、肌酐)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、动脉氧分压、二氧化碳分压。记录两组患者的住院日。

4 统计学方法采用 SPSS 20.0软件对检测数据进行统计学软年处理，两组组间比较采用t检验，P<0.05 为显著性差异。

结果

1 两组住院日比较对照组住院日程25～32 d，平均住院日28.25 d，血液净化组住院日程20～27 d，平均住院日25.3 d，两组平均住院日具有显著差异(P<0.05)。

2 生化指标比较治疗3 d后，血液净化组与对照组多项指标均较治疗前明显好转，差异具有统计学意义(P<0.05)；血液净化组各项检测指标与对照组比较，均明显好转，相关数据差异有统计学意(P<0.05),见表1。

表1 两组治疗前后生化指标

注：与治疗前比较, *P<0.05；与对照组比较, #P<0.05

讨论

毒蛇咬伤是一种急性生物毒性损伤，根据指南[1]，分为轻型、重型、危重型。重型、危重型死亡率高、伤残率高。我省秦岭山脉已蝮蛇最常见，其毒液是以血液毒素为主的混合毒素，以溶血及溶解组织为主，临床多表现为弥漫性血管内溶血、出血、肝、肾衰竭、心力衰竭、肌肉溶解等[2]，各组织器官缺血缺氧，继而导致炎性细胞大量激活，肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、6等[3]炎症因子瀑布式的接连反应，组织碎片堵塞微循环、最终导致MODS。早期血液净化治疗的介入，持续有效的清除机体内的蛇毒成分，去除细胞坏死后的产物，减轻机体炎症反应，减弱瀑布效应，减轻组织器官的功能损害，防止多器官功能衰竭的发生。在李波的研究中，应用HP+CVVHDF，能显著降低重型蝮蛇咬伤MODS的发生率，对照组为35.7%，而血液净化组为7.1%[4]。

HP+CRRT的治疗模式已广泛应用于重症胰腺炎[5]、肌溶解[6]、SIRS[7]等的治疗，有效的纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，稳定内环境、有效的清除循环中的细胞因子和炎症介质。HP能与CRRT形成良好的互补作用，无选择性吸附游离及与血清、组织结合的分子量较大的毒素及蛋白，阻断炎症反应链，促进器官功能恢复[8]。

总之，血液净化模式多种多样，根据不同疾病病因、发病机制，将多种血液净化模式有机的组合，取长补短，有效的降低疾病的死亡率、伤残率。随着材料科学、生物工程、医疗器械的发展，血液净化治疗将在多种疾病的治疗中发挥巨大作用。

[1] 谢锐光，余培南．毒蛇咬伤中西医救治指南[M].山西科技出版社,2008： 58-85.

[2] 徐科.国产蝮蛇毒液及其神经毒素的研究[J].生理学报,2012,64(3):349-354.

[3] Athappan G,Balajl MV,Acute renal failure in snake envenomation :a large prospective study[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2008,19(3):404-410.

[4] 李波,万娅莉,唐忠志.重型蝮蛇咬伤患者在ICU早期血液净化治疗分析[J]. 临床急诊杂志,2013,14(11):549-551.

[5] 邱合信.连续性肾脏替代治疗联合血液灌流对重症急性胰腺炎的治疗作用[J].中国现代药物应用,2014,8(4):152-152.

[6] 于志敏.床边血滤串联灌流治疗重症横纹肌溶解7例[J].中国药业,2014,23(1):71-72.

[7] 郭翠,王鹏.连续性血液净化在SIRS合并ARF患者中的应用及护理对策[J].昆明医学大学学报,2015,36(4):129-132.

[8] 王质刚.杂合肾脏替代概念及发展前景[J].中国血液净化,2009,12(8):639-642.

*陕西省科技发展攻关项目(2016SF-224)

△通讯作者

蛇咬伤 @血液灌流血液滤过