全甲状腺切除术加双侧中央组淋巴结清扫术治疗甲状腺微小乳头状癌的疗效观察

韩 啸

辽宁省辽阳市中心医院普外科(辽阳111000)

全甲状腺切除术加双侧中央组淋巴结清扫术治疗甲状腺微小乳头状癌的疗效观察

韩 啸

辽宁省辽阳市中心医院普外科(辽阳111000)

目的：探讨全甲状腺切除术加双侧中央组淋巴结清扫术治疗甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的临床效果。方法：采用随机数字表法将收治的114例PTMC患者均分为两组，对照组患者仅接受全甲状腺切除术治疗，试验组患者接受全甲状腺切除术加双侧中央组淋巴结清扫术治疗，术后随访18个月，观察两组患者低钙血症、永久性甲状旁腺功能减退、声带运动受损及淋巴结转移总发生率等情况。结果：术后随访中，试验组患者低钙血症、永久性甲状旁腺功能减退及声带运动受损发生率分别为17.54%、1.75%和14.04%，与对照组的12.28%、3.51%和10.53%相比，差异无统计学意义(P>0.05)，且两组患者声带运动受损情况均在6个月内恢复正常；试验组淋巴结总转移率(7.02%)低于对照组患者(21.05%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：全甲状腺切除术加双侧中央组淋巴结清扫术治疗PTMC，具有较高安全性，可显著降低术后淋巴结转移率。

甲状腺微小乳头状癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)指病灶直径小于1cm的甲状腺乳头状癌，甲状腺乳头状癌患者中PTMC占20%～42.8%[1]。研究表明，中央组淋巴结转移与PTMC复发率及病死率呈正相关[2]。目前因担心引发患者永久性声音嘶哑和(或)手足麻木等临床并发症，所以对患者是否需实施淋巴结清扫争议不断。本研究就全甲状腺切除术加双侧中央组淋巴结清扫治疗PTMC临床效果进行观察，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2014年6月至2015年6月收治的PTMC患者114例，患者经术前B超、术中检查及快速冰冻病理组织分析，均证实为双侧PTMC。患者中76例病灶直径大于5 mm，38例病灶直径≤5 mm；51例出现包膜浸润，63例未见包膜浸润；17例双侧单发结节，33例一侧单发结节，另一侧多发结节，64例双侧多结节。采用随机数字表法将患者均分为对照组和试验组。对照组：男18例，女39例；年龄19～71岁，平均年龄(45.23±2.56)岁；病史1 d至14年，平均(2.11±1.32)年；试验组：男19例，女38例；年龄18～73岁，平均年龄(45.56±3.11)岁；病史1 d至13年，平均(2.05±1.24)年。纳入标准：病灶直径小于1 cm者；愿意参与此研究者。排除标准：伴有其它严重疾病者；患弥漫性甲状腺肿瘤的年轻人。两组患者在性别、年龄及病史方面资料差异无统计学意义(P>0.05)。患者均自愿签署知情协议书，且该研究得到医院伦理委员会审批。

2 手术方法 患者术前均空腹抽血，检测甲状腺功能、血钙、磷、降钙素、甲状腺球蛋白抗体等指标，同时通过喉镜检查了解患者声带运动状况。患者均行全身麻醉，术中快速冰冻手术所得病变组织，进行组织病理学分析。对照组：接受全甲状腺切除术；试验组：在行全甲状腺切除术后加做双侧中央组淋巴结清扫术。甲状腺切除术中，注意保留甲状旁腺，尤其上级甲状旁腺；喉返神经全程暴露，打开颈部总动脉鞘，清扫从颈部总动脉内侧到锁骨水平的淋巴脂肪组织及软组织，越过喉返神经，清扫气管外淋巴脂肪组织，最后对胸骨切迹上气管前的淋巴组织进行清扫，手术过程中注意保护双侧喉返神经不受损伤。

3 术后处理 术后患者接受常规心电监护，同时做好抗感染工作，将10mg地塞米松注射液(天津金耀，国药准字H12020514，规格：1 ml:5 mg)用250 ml0.5%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注，1次/d。6 h后可适量进食流质食物，下床进行适度活动。

4 观察指标 术后随访18个月，观察两组患者低钙血症、永久性甲状旁腺功能减退、声带运动受损及乳头状癌再发、颈侧淋巴结和肺转移等情况。

结 果

1 两组患者术后并发症情况 见表1，术后试验组患者低钙血症、永久性甲状旁腺功能减退及声带运动受损发生率分别为17.54、1.75%和14.04%，与对照组的12.28%、3.51%和10.53%相比，差异无统计意义(P>0.05)，且两组患者出现的声音嘶哑现象均在6个月内消失，声带运动恢复正常。

表1 两组患者术后并发症统计情况对比[例(%)]

2 术后两组患者淋巴结转移情况 见表2，术后随访18个月，对照组患者淋巴结总转移率为21.05%，试验组仅为7.02%，差异有显著意义(P<0.05)。

表2 术后两组患者淋巴结转移情况对比[例(%)]

讨 论

PTMC属于一种恶性程度低、生长相对缓慢、分化良好的甲状腺肿瘤。目前主要治疗方式为手术切除，术后患者生存率可高达85%以上[3]。黎亮[4]研究表明，甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术具有较高安全性，可显著降低甲状腺乳头状癌患者术后复发率。李健君[5]临床实践亦表明：PTMC患者初次甲状腺切除应加做中央组淋巴结清扫手术。然而因淋巴结清扫术可能增加喉返神经受损可能性，因此国内外学者对是否需要加做中央组淋巴结清扫术尚未有统一意见。

本研究采用全甲状腺切除术加双侧中央组淋巴结清扫术治疗PTMC，手术过程可能引发低血钙症、喉返神经及甲状旁腺损伤等并发症。低钙血症是甲状腺切除术后最严重的并发症之一，表现为患者指(趾)端和口周具有针刺状麻木感，严重者手足抽搐，患者情绪不稳定，甚至引发癫痫，心脏功能出现障碍。文献报道[6]，术后患者发生低钙血症概率为1.6%～53%，本研究中对照组与试验组中此并发症发生率均在此范围内，分别为12.28%和17.54% 。喉返神经损伤是中央组淋巴结清扫最常见并发症。患者术前均需接受喉镜检查，了解其声带运动情况。手术过程喉返神经需全程暴露，手术操作者动作需轻柔，淋巴结清扫靠近喉返神经是减少电刀的使用，神经周围出现渗血时，选择双极电凝止血[7]。本研究术后随访发现，试验组与对照组均出现声音嘶哑者，但患者该症状在6个月内均消失，喉镜检查发现声带运动恢复正常。甲状旁腺损伤也是中央组淋巴结清扫常见并发症之一，造成甲状旁腺损伤的原因主要为切除失误，或术中对甲状旁腺血供造成损伤。因此在手术中应紧邻甲状旁腺对其上动脉前支进行结扎，保留其后支，且在其上方做分离手术，避免误切甲状旁腺，确保不损伤其血供。文献报道全甲状腺切除术后6.9%～25%患者出现该类损伤，其中0.4%～13.8%患者属于永久性损伤，本研究对照组中出现甲状旁腺永久性损伤的发生率为3.51%，试验组为1.75%，均在文献报道范围内，且组间差异无显著意义。

研究表明，PTMC患者中有40.3%～64.1%出现中央组淋巴结转移，甲状腺切除术后加做中央组淋巴结清扫术能较好抑制淋巴结转移。本研究结果显示，试验组患者淋巴结转移总发生率仅7.02%，与对照组的21.05%相比，差异具有显著意义，该结论与黎亮、邵堂雷等报道结论相符合，表明双侧PTMC患者有必要在全甲状腺切除术后加做双侧中央组淋巴结清扫术[5]。

综上所述，全甲状腺切除术加双侧中央组淋巴结清扫术治疗PTMC具有较高安全性，可显著降低患者淋巴结转移总发生率。前体条件是操作者对甲状腺解剖结构熟悉，熟练掌握全甲状腺切除术和中央组淋巴结清扫术，术中加强对喉返神经及甲状旁腺保护。

[1] 黄波涛, 林秀峰, 朱 云,等. 甲状腺微小乳头状癌的冷冻病理特征与中央区淋巴结转移的相关性研究[J]. 诊断病理学杂志, 2016, 23(6):444-447.

[2] 王树庚. 健脾益气汤联合化疗治疗甲状腺癌及对患者免疫功能的影响[J]. 陕西中医, 2016, 37(10):1372-1373.

[3] 白宝艳, 张妮妮, 白志珍,等. 超声造影对甲状腺微小乳头状癌的诊断价值[J]. 陕西医学杂志, 2014, 43(7):920-921.

[4] 黎 亮. 甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌中的临床效果[J]. 中国医药指南, 2015, 13(13):36-37.

[5] 李健君. 甲状腺微小乳头状癌中央组淋巴结清扫的临床意义[J]. 现代实用医学, 2012, 24(5):567-568.

[6] 李旭枝, 安小莉, 董 雯,等. 平消胶囊辅助治疗分化型甲状腺癌术后^131I放疗患者的临床观察[J]. 陕西中医, 2016, 37(4):456-458.

[7] 王小刚, 高晓峰, 杨维桢,等. 完全乳晕路径腔镜甲状腺手术172例临床体会[J]. 陕西医学杂志, 2016, 45(9):1213-1215.

甲状腺肿瘤/外科学 甲状腺切除术 @淋巴结清扫术

R736.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.026

(收稿：2017-06-12)