子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床疗效

张 坤,田 艺 ，左 侠

西安市第四医院妇产科 (西安 710004)

子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床疗效

张 坤,田 艺 ，左 侠

西安市第四医院妇产科 (西安 710004)

目的: 探讨子宫动脉栓塞术(UAE)联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的临床疗效。方法：选取90例CSP患者为研究对象，随机分为三组，各30例。观察组采用UAE联合宫腔镜手术治疗，对照1组采用甲氨喋呤( MTX)肌注联合宫腔镜手术，对照2组采用腹腔镜手术治疗。比较三组患者治疗成功率、围手术期临床指标。结果：观察组的治疗成功率高于对照1组和对照2组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的术中出血量、手术时间低于对照1组和对照2组，而对照2组住院时间低于观察组和对照1组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照2组的血β-hCG和月经恢复时间均少于对照1组(P<0.05)，而观察组和对照2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：UAE联合宫腔镜手术治疗CSP的成功率较高，且术中出血少，对患者创伤小，术后康复快，可有效保留患者的生育能力。

剖宫产瘢痕部位妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床于剖宫产子宫切口瘢痕处，属于一种特殊部位的异位妊娠疾病[1]。近年来，随着剖宫产率的不断上升，CSP 成为一种日益受到关注的疾病[2]。CSP 是剖宫产术后远期的严重并发症之一，可导致子宫穿孔破裂、大出血等，甚至危及生命。本文探讨UAE联合宫腔镜手术治疗CSP的临床疗效，评价其作为CSP的保守手术治疗的临床价值。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年2月至2016年1月我院门诊收治的90例CSP患者作为研究对象，均经过妇科检查、阴道彩超及生化指标检查等确诊。将所有受试患者随机分为观察组、对照1组和对照2组，每组各30例。其中观察组年龄21～37岁，平均(28.4±4.6)岁；对照1组年龄22～38岁，平均(29.1±5.2)岁；对照2组年龄22～37岁，平均(29.5±5.7)岁。排除标准：生命体征不平稳；存在治疗禁忌证。三组患者基线资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 观察组采用子宫动脉栓塞术(Uterine Artery Embolization UAE)联合宫腔镜手术：患者从右侧股动脉进行穿刺经介入手术完成子宫动脉造影后，经双侧子宫动脉注入甲氨喋呤(Methotrexate, MTX) 50 mg，明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。在栓塞成功后 72 h内进行宫腔镜下清宫术：宫腔镜下定位后先通过钳夹清除大部分胚胎组织后，用电切环推刮妊娠组织，清除残留病灶，病灶向膀胱方向生长并浸润至肌层者采用电切环电切，出血点镜下电凝止血或Folly 尿管水囊注入生理盐水压迫止血，术后观察24 ～ 48 h 无明显阴道出血拔出。①对照1组采用MTX肌注联合宫腔镜手术：肌肉注射MTX，50 mg/次,若治疗后 4～7 d血β-HCG 值下降<15%，予重复 MTX 疗程一次，治疗后复查B超，直至子宫局部血流消失或显著减少，宫腔镜手术方法与观察组相同。②对照2组采用腹腔镜手术：患者行气管插管全麻，建立气腹，进镜查看子宫、膀胱及周边情况，分离膀胱反折腹膜并下推膀胱，暴露子宫瘢痕部位病灶，切开子宫下段瘢痕，切除妊娠病灶，最后缝合子宫下段切口。

3 观察指标 在整个治疗过程中，注意记录患者的术中出血量、手术时间、住院时间、血β-hCG恢复时间、月经恢复时间。

结 果

1 三组患者治疗成功率的比较 观察组的治疗成功率高于对照1组和对照2组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 三组患者治疗成功率的比较

注：与观察组比较*P<0.05

2 三组患者手术情况的比较 观察组的术中出血量、手术时间低于对照1组和对照2组，而对照2组住院时间低于观察组和对照1组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 三组患者β-hCG和月经恢复时间的比较 观察组和对照2组的β-hCG和月经恢复时间均低于对照1组(P<0.05)，差异有统计学意义，而观察组和对照2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 三组患者手术情况的比较

注：与观察组比较*P<0.05

讨 论

关于 CSP 的病因多数学者支持子宫切口缺损学说，即剖宫产术后子宫切口部位没有完全愈合，存在缺损，受精卵着床并种植于此处，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，滋养细胞能直接侵入肌层，甚至可穿透宫壁[3]。CSP主要分为两种类型，一是内生型：妊娠物在瘢痕子宫浆肌层最薄处，向宫腔内或宫颈管内生长；二是外生型，妊娠物在瘢痕子宫浆肌层深处，向腹腔、膀胱等方向生长，易发生子宫破裂[4]。CSP临床表现并不典型，易被误诊为宫内妊娠，如果治疗不及时会引发孕妇子宫破裂甚至大出血，对患者生殖健康和生命安全带来危害。

CSP 的治疗方法包括全身或局部使用 MTX 药物治疗，局部注射氯化钾，子宫动脉栓塞术，手术切除 CSP，单独清宫术或联合宫腔镜[5]等等。药物治疗包括口服米非司酮，MTX的全身或局部应用，但效果欠佳。腹腔镜手术可彻底清除妊娠病灶，修复瘢痕切口，但作为一种有创操作，其受限于手术医生手术技巧，因术中大出血、分离膀胱反折腹膜困难甚至致使膀胱破裂等等而改行开腹手术等等制约了其发展。

本研究中，观察组中1例因局部瘢痕部位组织菲薄、穿透浆膜层，故行经阴道子宫下段瘢痕修补术。对照1组中4例MTX杀胚治疗效果差，2例术中出血多，均改行其他方法治疗。对照2组中3例因子宫下段与膀胱粘连紧密，分离困难放弃腹腔镜手术，1例因出血多转行开腹手术。研究中发现，观察组的术中出血量、手术时间均低于对照1组和对照2组，且β-hCG和月经恢复时间相对较短。因此相比于其他两组，其治疗效果更优，且作为无创手术，患者接受度更高。

UAE过去往往作为妇科大出血强烈要求保留子宫生育功能的一种急救治疗手段，因其止血效果快速、有效，并能为后续治疗创造条件，降低子宫切除率，近年来得到较快发展。应用于CSP，可在动脉栓塞的基础上提高囊胚局部的MTX血药浓度，降低胚胎组织活性，达到减少出血和提高疗效的双重作用[6]。宫腔镜属于微创手术，可使患者的手术创伤更小，恢复时间更短，且其可直视宫内情况，暴露病灶部位，直接处理病灶，弥补了盲目刮宫的缺点，是治疗 CSP 的有效方法。

综上，UAE联合宫腔镜手术治疗CSP的成功率较高，且术中出血少，对患者创伤小，术后康复快，可有效保留患者的生育能力。

[1] 武 欣,何以丰,吴学浙,等.剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)子宫动脉栓塞(UAE)后宫腹腔镜联合手术和刮宫术的比较[J].复旦学报医学版,2013,40(4):447-454.

[2] Uysal F, Uysal A, Adam G. Cesarean scar pregnancy: diagnosis, management, and follow-up[J]. J Ultrasound Med, 2013,32(7):1295-1300.

[3] Osborn DA, Williams TR, Craig BM. Cesarean scar pregnancy: sonographic and magnetic resonanceimaging findings,complications, and treatment[J]. J Ultrasound Med, 2012,31(9):1449-1456.

[4] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,16(6):592-593.

[5] Sadeghi H, Rutherford T, Rackow BW,etal. Cesarean scar ectopic pregnancy: case series and review of the literature[J]. Am J Perinatol, 2010,27(2):111-120.

[6] 何 鑫, 陈 薇, 张震宇,等. 子宫动脉化疗栓塞治疗瘢痕妊娠的 Meta 分析[J]. 首都医科大学学报, 2013,34(2):275-281.

AnalysisoftheclinicaleffectsofUAEcombinedwithhysteroscopicsurgeryinthetreatmentofCSP

Zhang Kun ,Tian Yi ,Zuo Xia.

Department of Obstetrics and Gynecology, the Fourth Hospital of Xi’an(Xi’an 710004)

Objective：To investigate the clinical effects of UAE combined with hysteroscopic surgery in the treatment of CSP. Methods：90 patients with CSP were selected as the research objects, all patients were divided randomly into three groups, each with a total of 30 patients. The patients of observation group were treated with UAE combined with hysteroscopic surgery , the patients of control group 1 were treated with MTX intramuscular injection combined with hysteroscopic surgery ， and the patients of control group 2 were treated with laparoscopic surgery.The treatment success rate, perioperative clinical index were compared between the three groups. Results：The treatment success rate of the observation group was higher than that of the control group 1 and the control group 2, the differences were statistically significant (P<0.05). The intraoperative blood loss and the operation time in the observation group were lower than those in the control group 1 and the control group 2, while the control group 2 hospital stay was lower than the observation group and the control group 1 ,the differences were statistically significant(P<0.05). The falling range of blood β-hCG and menstrual recovery time of the observation group and the control group 2 were faster than the control group 1 ,the differences were statistically significant (P<0.05), while these differences between the observation group and the control group 2 were no statistically significant (P>0.05). Conclusion: UAE combined with hysteroscopic surgery in the treatment of CSP showed advantages of higher successful rate, less bleeding loss, less trauma, faster postoperative recovery, and it can effectively retain the fertility of patients.

@Cesarean scar pregnancy Uterine artery embolization Hysteroscopes

@剖宫产瘢痕部位妊娠 子宫动脉栓塞术 宫腔镜

R719.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.016

(收稿：2017-06-12)