快速康复外科麻醉管理对腹腔镜直肠癌患者肠道屏障的影响*

杨春艳，宋宇龙，王 晖,李 静

陕西省人民医院(西安 710068)

快速康复外科麻醉管理对腹腔镜直肠癌患者肠道屏障的影响*

杨春艳，宋宇龙，王 晖,李 静∆

陕西省人民医院(西安 710068)

目的：探讨应用快速康复的理念进行术中麻醉管理对腹腔镜直肠癌手术患者肠道屏障的影响。方法：前瞻性分析进行腹腔镜直肠癌根治手术的80例患者，应用快速康复外科理念进行麻醉管理的A组40例，未应用的对照组40例，随机分为两组。A组(n=40)应用硬膜外麻醉联合全身麻醉，术中保温，限制性输液，术中和术后尽量采用短效麻醉药等一系列快速康复的方法进行麻醉管理。B组(n=40)采用常规麻醉管理。记录术前1 d、术后第1 d、第3 d及术后第7 d血浆二胺氧化酶和内毒素浓度，分析两组之间的差异及其相关性。结果：术前两组一般情况，性别、男女比例、体质指数、ASA分组、TNM分期、手术方式、手术时间以及术中失血量差异无统计学意义(P>0.05)。术前血浆二胺氧化酶和内毒素浓度差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天2组血浆二胺氧化酶和内毒素浓度开始升高较术前差异有统计学意义(P<0.05)，使用快速康复理念的A组升高幅度较小和常规B组比较两组之间差异有统计学意义(P<0.05)，术后两组第3天血浆二胺氧化酶指标开始下降，到手术后第7天两组基本恢复到手术前水平(P>0.05)。术后两组第3天血浆内毒素浓度指标开始下降但是仍然较手术前升高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。到手术后第7天两组的2种指标基本恢复到手术前水平。(P>0.05)。A、B两组血DAO水平与血ETX水平均呈正相关(r=0.664,P=0.000；r=0.772,P=0.000)。结论：应用快速康复理念术中麻醉管理可以更好的保护肠道屏障，促进患者的康复。

近年来加速康复外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)，它可以有效的减轻患者的创伤应激反应，减少并发症的发生，缩短住院时间[1]。腹腔镜直肠癌外科手术近年来在国内外也取得了很大的发展，与ERAS携手并进[2]。其中麻醉专业的发展发挥了很大的作用，只有麻醉管理规范化、系统化的进行ERAS策略，才能保障ERAS安全顺利的开展[3]。血清二胺氧化酶 (Diamine oxidase, DAO) 和肠道中的内毒素 (Endotoxin, ETX)是反映肠道粘膜屏障功能状态比较敏感的指标[4]。本研究旨在探讨应用ERAS理念下的麻醉管理策略在腹腔镜直肠癌根治术中对肠道粘膜屏障功能的影响。

资料与方法

1 一般资料 2013年2月至2015年2月陕西省人民医院普外科行腹腔镜直肠癌根治手术的80例患者纳入本次研究。根据麻醉处理方式不同随机将其分为2组： ERAS组(A组)40例和常规对照组(B组)40例。两组术前患者年龄、性别、BMI、ASA、TNM及手术方式等一般手术前情况以及手术方式差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 方 法 采用ERAS策略，与传统方法相比有以下不同：①麻醉方式：患者入室后, A组在全麻诱导前先行硬膜外穿刺。控制麻醉平面在T6以下。然后进行麻醉诱导。术中每小时经硬膜外腔注入0.375%的罗哌卡因4～6 ml，丙泊酚维库溴铵维持麻醉和肌松。B组直接全麻诱导，方法同A组。术中以丙泊酚瑞芬太尼维库溴铵维持。②液体管理： A组采用限制性液体输注。术中液体量按照4～6 ml·kg/min速率进行输注，维持SVV小于13%。B组按照传统输液方法补充术前丢失量+生理需要量+补偿性扩容量+失血量。③术中保温措施： A组入室后使用变温毯，调节变温毯温度在37～39 ℃，消毒铺单时间<5 min;术中、术后冲洗液体加温。B组入室后给予覆盖薄毛毯，使患者不感觉到寒冷为目标，腹腔冲洗液体未经过加温处理。④术后镇痛： A组术后给予硬膜外自控镇痛PCEA。B组术后给予静脉自控镇痛PCIA。

3 观察指标 肠屏障功能比较：抽取手术前1 d及术后第1 d、3 d、7 d静脉血5 ml于无热原加有抗凝剂的管中，离心后-70℃冰箱保存。用酶联免疫法检测血清DAO和内毒素ETX水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。

结 果

1 肠屏障指标的比较 见表1、表2。两组患者术前DAO和ETX的差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天，两组患者DAO和ETX水平均较手术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。DAO水平术后第3天、第7天持续下降，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天ETX水平略下降仍然高于手术前1天(P<0.05)、术后第7天下降接近手术前水平，比较差异有统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术前后DAO水平变化(mg/L)

注：与对照组相比，*P<0.05；与手术前第1天对比，∆P<0.05

表2 2组患者手术前后ETX水平变化(Eu/ml)

注：与对照组相比，*P<0.05；与手术前第1天对比，∆P<0.05

2 血DAO水平与血ETX水平的相关性分析 通过对两组患者血DAO水平与血ETX水平分别作相关性分析，观察组血DAO水平与血ETX水平呈正相关(r=0.664,P=0.000)；对照组血DAO水平与血ETX水平呈正相关(r=0.772,P=0.000)。

讨 论

肠道是人体内最大的细菌繁殖场所，手术可以引起肠道上皮细胞的破坏，对肠道粘膜屏障必然会产生一定程度的影响。DAO是具有高度活性的细胞内酶，大部分存在于哺乳动物小肠粘膜中，正常人血浆中含量很低，当肠道粘膜屏障功能收到影响破坏后进入血液，引起DAO升高[5]。我们通过本次研究发现，无论是否使用ERAS进行麻醉术中、术后管理，A、B两组DAO水平都较术前升高，术后第1天达到最高，第3天后开始下降，表面手术创伤必然会引起肠道粘膜屏障功能的破坏。术后第1天A、B两组差别有统计学意义。说明采用ERAS策略的麻醉管理方式可以减轻肠道粘膜屏障的损伤，从而减少相关并发症的发生。

ETX 与DAO的相关性分析表明两者成正相关。测量外周血中ETX水平也是评价肠道粘膜屏障功能受损严重程度的一个重要指标[6]。本次研究中发现术后第1天、第3天ETX水平较术前升高，差别具有统计学意义，A、B两组之间比较也有差别，应用ERAS理念进行麻醉管理组ETX水平较常规组低。一直到手术后第7天ETX水平才下降到接近术前水平，说明手术后创伤的恢复需要一个过程，腹腔镜直肠癌手术需要更多的恢复时间。提示手术创伤及手术器械对肠道的刺激，长时间的手术引起肠粘膜上皮细胞破坏，肠道粘膜缺血、缺氧最终引起肠道粘膜屏障功能破坏的可能原因。ERAS策略能够有效的减轻机体的应激反应，保护肠道粘膜，从另外一个角度解释了为什么ERAS能够减少术后并发症的发生，缩短住院时间。

综上所述，麻醉管理对腹腔镜直肠癌手术后的快速康复起到一定的作用，措施得当可以减轻肠道粘膜的损伤，所以可以减少术后并发症的发生，更好的促进患者的康复。

[1] Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002 , 183(6): 630-641.

[2] 中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组. 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)[J].中华胃肠外科杂志，2015,18(8)： 785-787.

[3] 杨春艳, 杨 瑞, 宋宇龙, 等.麻醉管理中应用快速康复外科策略对患者免疫功能的影响[J].临床麻醉学杂志, 2016，32(5): 468-471.

[4] 董妮珊,郑曙云.肠屏障功能检测方法的研究现状及展望[J].中华老年多器官疾病杂志, 2014 ,13(4):309-312.

[5] Calinescu C，Mondovi B，Federico R，etal．Carboxymethyl starch：Chitosan monolithic matrices containing diamine oxidase and catalase for intestinal delivery[J]．Int J Pharm，2012；428(1-2)：48-56．

[6] Brandenburg K, Heinbockl L, Correa W,etal. Peptides with dual mode of action: killing bacteria and preventing endotoxin-induced sepsis[J]. Biochim Biophys Acta, 2016,1858(5):971-979.

*陕西省科学技术研究发展计划项目(2014K11-03-03-06)

∆通讯作者

直肠肿瘤 腹腔镜 @肠道屏障功能 麻醉

R735.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.011

(收稿：2017-06-12)