氨甲环酸在初次TKA术中的不同应用方式对失血及功能恢复的影响*

边卫国，杨康平，尹战海，张银刚

西安交通大学第一附属医院骨科(西安 710061)

氨甲环酸在初次TKA术中的不同应用方式对失血及功能恢复的影响*

边卫国，杨康平△，尹战海，张银刚

西安交通大学第一附属医院骨科(西安 710061)

目的：探讨全膝关节置换术中氨甲环酸的使用不同方式对手术失血及功能恢复的影响。方法：62例行全膝关节置换术并在术中使用氨甲环酸(TXA)的患者按照给药方式的不同分为3组，比较3组术后失血量及输血量、观察深静脉血栓( DVT )形成发生情况及例数、术后患膝屈伸活动范围，术后6周 HSS评分。结果：C组在术后失血及输血方面均优于A组与B组(P<0.01)且术后无静脉血栓出现。在术后功能康复方面，各组随时间进展均有显著性差异(P< 0.01)，其中术后3 d后A组、B组与C组比较膝关节活动范围有显著性差异(P<0.05)，术后1周及术后2周各组无显著性差异(P>0.05)。各组间术后6周HSS评分对比无显著性差异。结论：在全膝关节置换手术中使用氨甲环酸可明显减少患者的出血量，减少输血率。其中，TXA复合无引流技术在减少出血方面效果更佳，不但不会增加血肿及瘀斑形成，而且有利于患者早期功能锻炼与屈伸功能恢复。

全膝关节置换(Total knee arthroplasty，TKA)是治疗重度骨关节炎最有效的方法，对于中老年患者，术后失血量多会影响康复并增加输血的比例[1]。氨甲环酸(Tranexamic acid，TXA)最初在上世纪80年代后期被应用于在欧洲的TKA手术中，目前已有大量报道证实静脉及局部使用TXA都可以减轻出血[2-3]，并且不会增加深静脉血栓(Deep vellous thrombosis ，DVT)或肺栓塞(Deep venous thrombosis， PE)的发病率。西安交通大学第一附属医院骨科自 2015 年 9 月至2017 年 2 月对因膝关节骨性关节炎(OA)行TKA的 62 例患者术后分别通过静滴，关节腔注射+夹闭引流管3 h，关节内注射不放置引流管的方式应用TXA行创面止血的对照研究,观察其对围手术期失血量及术后功能康复的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2015 年 9 月至2017年2月在我行TKA并在术中使用TXA患者62例为研究对象。62例均为初次行单侧TKA的OA 患者。按照给药方式的不同分为A组20例(女13例，男7例)，平均(65.70±5.23)岁，病程 (7.55±2.86)年，静脉滴注TXA 1 g，留置引流管，48 h拔管，B组20例(女15例，男5例)，平均(64.15±4.87)岁，病程(6.90±3.17)年，伤口关闭后关节腔注射TXA 1 g，夹闭引流管3 h，48 h拔除引流管，C组22例(女14例，男8例)，(66.27±7.32)岁，病程(7.59±2.53)年，伤口关闭后关节腔注射TXA 1 g。本研究经西安交通大学第一附属医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。

2 方 法

2.1 手术方法:采用腰麻或腰硬联合麻醉，膝关节前正中切口，止血带下手术，所有患者均由同一高年资医生完成，采用髌旁内侧入路，假体均选择后十字交叉韧带替代型固定人工膝关节(美国 Zimmer 公司)，在切口关闭并松止血带之前给予TXA氯化钠100 ml(TXA 1 g，长春天诚)。

按照给药方式的不同分为A组20例(静脉滴注TXA 1 g，留置引流管，48 h拔管)，B组20例(伤口关闭后关节腔注射TXA 1 g，夹闭引流管3 h，48 h拔除引流管)，和C组22例(伤口关闭后关节腔注射TXA 1 g)。切口包扎采用烧伤纱布及弹力绷带加压包扎。术后24～48 h即开始主动及被动患肢功能锻炼。

2.2 术后处理：为防止下肢 DVT 形成，制定如术后患者均于术后当晚予以口服利伐沙班10 mg，每日一次，共5周。48 h拔除引流管后辅助连续被动活动(CPM)装置锻炼膝关节功能(每日 2 次，每次 30 min)。术后24 h复查血常规，血红蛋白低于80 g/L 者给予输注同型悬浮红细胞，男性纠正至 110 g/L 以上，女性纠正至100 g/L 以上。术后3 d，术后1 w及术后2周记录患膝屈伸活动范围。所有患者术前、术后 1周 行两侧下肢深静脉多普勒超声检查，检查由一名经验丰富具有副高以上职称的医师单独完成。术后2周拆线，无明显并发症者安排出院，术后随访6周，记录TKA术后膝关节HSS评分及有无下肢DVT或肺栓塞发生情况。

3 观察指标 术后引流量、总失血量、输血例数、输血量、平均输血量、观察 DVT 发生情况及例数、术后患膝屈伸活动范围，术后6周HSS评分。患者总失血量即红细胞总丢失量(Red blood cell loss,RBC loss) =BV × (HCT 术前 - HCT 术后)。平均输血量=总输血量/组例数。

4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验，以P<0.05为有统计学差异。

结 果

1 术后引流量、总失血量组间对比 在术后失血方面，A组与B组患者在术后引流量及总失血量方面比较差异无统计学意义 (P> 0.05)，A、B两组在术后引流量及总失血量方面与C组比较有统计学意义(P< 0.01)，C组出血量明显少于A组及B组。同样的趋势也反映在输血方面，A组与B组在输血例数，总输血量及平均输血量方面大致相当，C组在输血例数，总输血量及平均输血量方面均明显少于A、B两组,见表1。

表1 三组术后引流量、总失血量及输血情况比较

2 观察DVT发生情况 置换后下肢静脉彩超检查提示A组与B组各有1例出现肌间静脉血栓，均无临床症状，C组无血栓出现，所有患者正常功能锻炼。

3 三组术后屈伸功能恢复及HSS评分比较 在术后功能康复方面，膝关节屈伸活动范围在术后3d，术后1周及术后两周均逐步增加，各组在各时间点间对比均有显著性差异(P< 0.01)，A组与B组在各时间点组间对比差异均无统计学意义(P> 0.05)，术后3dA组、B组与C组比较膝关节活动范围有统计学意义(P<0.05)，术后1周及术后2周A组、B组与C组比较膝关节活动范围无统计学意义(P> 0.05)。各组间术后6周HSS评分对比无显著性差异，见表2。

讨 论

TXA能可逆地阻断纤溶酶原与纤维蛋白亲合的赖氨酸结合部位，抑制纤维蛋白溶解反应，使关节腔内形成的血凝块不被纤溶酶降解，减少术后出血[4]。目前一些 Meta分析已证实 TXA 对术后减少出血量及降低输血率具有良好的临床疗效，但是使用方法还没有统一[5]。本研究中分别采用三种方式应用TXA减少术后出血。结果证实，应用TXA后各组失血量均明显低于此前文献报道水平[1]，同时输血率及输血量明显减少，说明TXA无论通过何种方式使用均可起到减少出血的目的。组间实际止血效果比较证实C组又明显优于A、B两组。TXA局部应用后不放置引流管不但可以增加局部TXA作用时间，TXA溶液与关节周围软组织有充足的时间反应结合，使药物的止血作用更彻底。同时不放置引流管也增加了术后早期关节腔内的压力，对创面起到压迫止血的作用，这种压力可有效维持并增加局部关节腔内药物浓度，与周围组织更充分的反应结合，使之有足够的时间发挥抗纤溶作用，最大限度的减少出血，从而达到最佳的止血效果。

本研究的结果证实关节腔注射TXA后不放置引流管，不但可以明显的减少患者的出血量与输血率，同时因为TXA的止血作用，术后未发现伤口周围血肿及瘀斑的发生。C组患者术后第3 d 屈伸活动范围与另外两组对比显著增加，所有患者术后第1 d即开始下地活动进行功能锻炼，对患膝功能的恢复起到促进作用。但本研究的结果显示：在TKA手术中使用TXA可明显减少患者的出血量，减少输血率。

[1] Fernando B，Guillermo A，Alfonso L，etal. Tranexamic acidreduces blood loss and transfusion in patients undergoing total knee arthroplasty without tourniquet：a prospective randomized controlled trial[J]. The Open Orthopaedics Journal，2014(8)：250-254.

[2] 郑永红,刘金榜,罗耀超，等.关节腔灌注TXA对膝关节置换术后失血量的影响[J].实用骨科杂志,2016,22(12):1130-1132.

[3] 刘立柱,宋世锋,张 伟，等.不同预防方案对初次单侧膝关节置换患者围术期失血量影响的比较[J].医学综述,2016,22(21):4345-4347.

[4] Panteli M,Papakostidis C,Dahabreh Z,etal. Topical tranexamic acid in total knee replacement: A systematic review and meta-analysis. Knee. 2013;20: 300-309.

[5] 徐 闯,刘明廷, 尚义美,等. TXA对TKA安全性及有效性的Meta分析[J]. 中国运动医学杂志, 2016, 35(7):690-696.

*国家自然科学基金资助面上项目(81672187)

西安交通大学第一附属医院新医疗新技术资助项目(XJYFY-201542)

△通讯作者

骨关节炎, 膝/治疗 氨甲环酸 关节成形术, 置换, 膝 止血

R684

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.005

(收稿：2017-04-13)