冠状动脉旁路移植术同期左心室重建术治疗缺血性心力衰竭的临床分析

颜峻 蒋树林

冠状动脉旁路移植术同期左心室重建术治疗缺血性心力衰竭的临床分析

颜峻 蒋树林

目的 评价冠状动脉旁路移植术(CABG)同期左心室重建术(SVR)治疗缺血性心力衰竭(IHF)的临床效果。方法 204例冠心病合并IHF患者, 随机分为Ⅰ组(82例)及Ⅱ组(122例)。其中Ⅰ组行CABG；Ⅱ组行CABG同期SVR。比较两组治疗效果。结果 204例患者术后并发低心排26例,室性心律失常18例, 肺部并发症10例。Ⅰ组术后死亡4例, 死于重度低心排和心律失常。Ⅱ组死亡1例, 死于重度心律失常。两组患者心脏超声心动图显示：术前, Ⅰ组患者的左心室舒张期末内径(LVEDD)、左心室收缩期末内径(LVESD)大于Ⅱ组, 左心室射血分数(LVEF)小于Ⅱ组, 差异均具有统计学意义 (P＜0.01)；术后, 两组患者的LVEDD、LVESD均较本组术前缩小, LVEF 较本组术前增大, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)；两组患者术后的LVEDD、LVESD比较, 差异均具有统计学意义 (P＜0.01)；两组患者术后的LVEF比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 CABG 同期SVR安全有效, 尤其适合左心室扩张明显的患者。

冠状动脉旁路移植术；左心室重建术；缺血性心力衰竭

据2003年中国流行病学调查发现, 中国成人心力衰竭患病率为0.9%, 即有近600万例心力衰竭患者, 而全球心力衰竭患者已高达2300万［1］。关于心力衰竭的药物治疗虽然有较大进步但没有根本性突破。根据2009～2010年复旦大学附属中山医院对住院的164例心力衰竭患者进行中位随访2.4年的数据显示, 患者全因病死率为21%。心力衰竭导致心室重构［2］的过程通常伴有心室扩张、心脏球样改变和收缩能力的下降。SVR［3］以逆转心室重构为目标, 其理论基础为La Place定律和螺旋心肌理论。做为一种有效、可行的心力衰竭治疗方法, 在手术时机、手术方法和临床疗效上仍存在较多争议和不确定性［4,5］。本文回顾性分析2010年1月～2016年1月哈尔滨医科大学附属第二医院204例资料完整的冠心病合并IHF患者的临床资料并进行对照研究, 分析比较在CABG基础上同期行SVR的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2016年1月期间哈尔滨医科大学附属第二医院204例资料完整的冠心病合并IHF患者, 随机分为Ⅰ组(82例)及Ⅱ组(122例)。术前两组患者均常规行冠状动脉和左心室造影明确冠状动脉病变程度, 同时心脏超声心动图测量LVEF、LVEDD以及LVESD。Ⅰ组患者术前左心室扩张较Ⅱ组明显, LVEF较差。Ⅰ组患者术前美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级较Ⅱ组差, 差异具有统计学意义 (P＜0.01)。两组患者术前年龄、性别、高血压病、肾功能不全、冠状动脉病变数等一般资料比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较［±s, n(%)］

表1 两组患者术前一般资料比较［±s, n(%)］

注：与Ⅱ组比较, aP＜0.05 , bP＞0.05

临床指标Ⅰ组(n=82) Ⅱ组(n=122)P年龄(岁)62.2±9.5b61.2±10.3＞0.05性别(男)62(75.6)b98(80.3)＞0.05心功能分级(级) 3.2±0.7a2.7±0.7＜0.01高血压病54(65.9)b66(54.1)＞0.05肾功能不全20(24.4)b25(20.5)＞0.05冠状动脉病变数 2.3±0.8b2.3±0.9＞0.05

1.2 手术方法 所有患者均施行全身麻醉, 经胸骨正中切口入路, 采用左胸廓内动脉及下肢大隐静脉作为移植桥血管,Ⅰ组行CABG；Ⅱ组行CABG同期SVR, 先行CABG, 同期根据左心室的扩张程度及室壁瘤的类型选择性施行SVR。Ⅱ组122例中48例采用非体外循环CABG, 74例采用体外循环CABG。Ⅰ组82例中采用非体外循环CABG同期室壁瘤折叠术17例, 体外循环CABG同期左心室线性缝合术31例、内环缩补片成形术34例。二尖瓣成形术6例、二尖瓣置换术2例、血栓清除术25例。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

204例患者术后并发低心排26例, 室性心律失常18例,肺部并发症10例。Ⅰ组术后死亡4例, 死于重度低心排和心律失常。Ⅱ组死亡1例, 死于重度心律失常。两组患者心脏超声心动图显示：术前, Ⅰ组患者的LVEDD、LVESD大于Ⅱ组, LVEF 小于Ⅱ组, 差异均具有统计学意义 (P＜0.01)；术后, 两组患者的LVEDD、LVESD均较本组术前缩小,LVEF 较本组术前增大, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)；两组患者术后的LVEDD、LVESD比较, 差异均具有统计学意义 (P＜0.01)；两组患者术后的LVEF比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术前、术后心脏超声心动图指标比较±s)

表2 两组患者术前、术后心脏超声心动图指标比较±s)

注：与Ⅱ组比较, aP＜0.01 , bP＞0.05； 与本组术前比较, cP＜0.05

时间指标Ⅰ组(n=82)Ⅱ组(n=122)P术前LVEDD(mm)68.4±9.3a59.2±6.2＜0.01 LVESD(mm) 55.5±15.2a43.7±7.1＜0.01 LVEF(%)26.2±7.0a29.4±9.1＜0.01术后LVEDD(mm) 62.3±8.0ac 52.7±5.8c＜0.01 LVESD(mm) 46.8±16.7ac 37.0±5.2c＜0.01 LVEF(%) 33.2±11.0bc 35.0±10.7c＞0.05

3 讨论

心力衰竭最主要的病因是心肌梗死, 左心室室壁瘤形成作为冠心病最严重的并发症之一［6］, 研究显示近50%的室壁瘤在心肌梗死后48 h内就形成, 余者多在2周内形成。心肌梗死区域收缩能力大幅减退而周围心肌收缩能力正常, 就造成了梗死区域的反常运动即收缩期膨胀和变薄, 根据La Place定律, S=PR/2H(S：室壁应力、P：压力、R：心室半径、H：室壁厚度), 在心室压力恒定的情况下, 梗死区心室内径的增大和室壁厚度的减少都导致肌纤维张力增加、室壁变薄。重塑的过程随着病程的进展也呈持续性, 同时伴有血流动力学、内分泌水平的影响, 最终的结果就是心室几何形态由正常的近圆锥状转变为病理性的球形。而左心室重建手术的目的就是重塑左心室形态, 尽可能恢复左心室的功能［3,5］。

IHF的外科治疗包括病因学治疗CABG和病理性结构异常的治疗(主要是SVR、其余包括瓣膜矫形及置换等)。1989年Dor等［3］首次提出了外科心室重建术的理念, 具体办法是切除室壁瘤的同时行内环缩补片成形术, 通过左心室减容完成了心室几何学的重建。研究证实了SVR可以在降低心室容积的同时改善临床症状, 同时提高患者的生存率。但尚有一些基本问题仍存在争议, 比如的室壁瘤的界定［7］、SVR的适应证［8］、手术方式的选择、左心室减容的程度［8,9］,至今仍没有一个令人满意的答案。

根据Skelley 等［10］经验, 左心室收缩期末容积指数在80～120 ml/m2是选择行SVR 的理想范围。本文研究中, Ⅰ组患者根据左心室的扩张程度及室壁瘤的类型采取个体化的手术方式, 包括非体外循环下室壁瘤折叠术、体外循环下的线形缝合及内环缩补片成形术；Ⅱ组个体化的选择非体外循环及体外循环下的CABG。结果显示, 204例患者术后并发低心排26例, 室性心律失常18例, 肺部并发症10例。Ⅰ组术后死亡4例, 死于重度低心排和心律失常。Ⅱ组死亡1例,死于重度心律失常。两组患者心脏超声心动图显示：术前,Ⅰ组患者的LVEDD、LVESD大于Ⅱ组, LVEF 小于Ⅱ组, 差异均具有统计学意义 (P＜0.01)；术后, 两组患者的LVEDD、LVESD均较本组术前缩小, LVEF 较本组术前增大, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)；两组患者术后的LVEDD、LVESD比较, 差异均具有统计学意义 (P＜0.01)；两组患者术后的LVEF比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。根据术前术后心脏超声心动图情况差异提示在CABG同期SVR取得良好的临床疗效。

综上所述, CABG 同期SVR是安全有效的手术方法, 可能更适用于IHF左心室扩张明显及心脏功能较差的患者, 其远期疗效还需进一步随访和对比研究。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.23.022

518100 南方医科大学深圳医院(颜峻)；哈尔滨医科大学附属第二医院心脏外科(蒋树林)

2017-10-29］