1例十二指肠镜下活体胆道蛔虫取出术的术中护理

王芳昭，李 琼，许红霞，张凌恩，王锡炎，马燕妮

（兰州大学第一医院普外二，甘肃 兰州 730000）

1例十二指肠镜下活体胆道蛔虫取出术的术中护理

王芳昭，李 琼，许红霞，张凌恩，王锡炎，马燕妮

（兰州大学第一医院普外二，甘肃 兰州 730000）

目的探讨十二指肠镜治疗活体胆道蛔虫病的术中护理配合。方法 分析1例十二指肠镜下活体胆道蛔虫取出术的术中护理配合。结果 通过专业内镜护士的精细配合，成功完成1例十二指肠镜下活体胆道蛔虫取出术，术后患者无ERCP相关并发症。结论 ERCP联合胆道活体蛔虫取出术是一项高难度，高复杂性的内镜技术，护士必须具备丰富的经验，良好的业务水平，与术者有一定默契，做到术中与医生的有效配合，才能使手术顺利完成。

ERCP；蛔虫；护理

胆道蛔虫症指原来寄生在空回肠的蛔虫经十二指肠逆行钻入胆道，引起胆道Oddis括约肌痉挛而发生腹部阵发性绞痛，称为胆道蛔虫症，是临床比较常见的急腹症。[1]随着内镜诊疗技术的发展，ERCP作为一种微创有效的方法，对胆道疾病诊治的作用越来越大。[2]而有文献报道，内镜治疗胆道蛔虫病是一种创伤小、痛苦少、症状缓解快、并发症少的微创技术，及早采用可以预防重症急性胆管炎、胆道出血和肝脓肿等严重并发症，目前已成为早期治愈胆道蛔虫病的最佳方案[3]。我院于2016年9月顺利完成了1例十二指肠镜下ERCP活体胆道蛔虫取出术，手术创伤小，恢复效果好，现将术中护理配合体会介绍如下。

1 临床资料

患者，女，41岁，因“持续上腹部疼痛伴恶心6 h”入院。患者自诉20余年前有“胆道蛔虫病史”，平素喜好生冷蔬菜，瓜果等饮食。腹部B超提示肝外胆管扩张，肝外胆管内平行双线状回声（双轨征），提示胆道蛔虫。腹部CT示：肝右叶胆管及肝外胆管内管状走形稍高密度影，符合胆道蛔虫表现。于2016年9月22日急诊在静脉复合麻醉下行ERCP胆道蛔虫取出术。

2 方 法

2.1 术前准备

术前访视患者，告知患者术前禁食8 h，禁水6 h，穿宽松衣物，去除义齿和金属饰物，确认碘过敏实验结果为阴性，向患者介绍手术的体位，方法，缓解其紧张焦虑情绪。

准备心电监护仪，给氧设施，十二指肠镜（Olympus公司的TJF-260v），吸引器，碘比醇造影剂，Olympus公司三腔切开刀，Boston公司黄斑马导丝，Boston公司三腔取石球囊，Cook公司直头鼻胆管，Flex公司圈套器，十二指肠镜术前经邻苯二甲醛浸泡消毒备用，术中使用器械均为环氧乙烷灭菌后一次性使用用物。

2.2 术中配合

经口插入十二指肠镜，顺利到达十二指肠降部，可见十二指肠主乳头开口红肿，呈现“红唇征”（图1）。切开刀沿11点方向插入胆管，顺利置入导丝，排空后缓慢注射30%碘比醇进行胆道造影显示：胆总管显影清晰，胆总管扩张约1.0 cm，胆总管内可见长条状负影，约0.6×8 cm，肝内胆管未扩张（图2）。行EST小切开后，留置导丝，循导丝用取石球囊于肝总管上端下拉，拉至胆总管下端时见蛔虫体漏出主乳头外（图3），撤出取石球囊及导丝，用圈套器轻轻套住漏出乳头外的蛔虫体尾部，缓缓收紧网圈，感到圈内有韧性物充填无法收拢时，说明蛔虫已被套住，术者将网圈向后拉回，在均匀用力的情况下，缓缓通过乳头开口，将整个虫体拖出胆总管至十二指肠腔（图4），随镜一起退出，取出的蛔虫为活体蛔虫，测量长径约20 cm（图5）。

图1 十二指肠主乳头开口红肿，呈现“红唇征”

图2 胆道造影显示：胆总管内可见长条状负影

图3 蛔虫体漏出主乳头外

图4 用圈套器轻轻套住蛔虫体

图5 测量活体蛔虫长度为20 cm

再次插入十二指肠镜至降部，切开刀+导丝胆管插管，再次造影示：胆总管扩张约1 cm。退出切开刀，留置导丝，循导丝用取石球囊于肝总管上端下拉出乳头口，留置导丝，将鼻胆引流管沿导丝插至右肝管，退出导丝至十二指肠镜前端1 cm后保持不动，保持鼻胆引流管头端位于右肝管内，待镜身完全退出口腔，抓住鼻胆管，拔出导丝。将鼻胆引流管妥善固定在鼻翼侧、管道绕过耳廓呈α固定于颊部，连接引流袋，外露端管道作标记。

2.3 术后护理

待患者完全清醒后由护士送回病房，与病房护士交接患者生命体征，神志，术中情况，鼻胆管引流情况及患者腹部症状。

3 结 果

患者术后腹部疼痛症状立即消失，术后血、尿淀粉酶均正常，未出现ERCP相关并发症，患者于术后三天出院。术后两周随访患者，再无腹部疼痛症状，三个月，六个月后随访患者，B超显示胆总管均无双线状回声（双轨征）。

4 讨 论

随着内镜技术的发展，胆道蛔虫症除了常规治疗外，内镜下取蛔虫或驱虫已成为一线治疗。胆道活体蛔虫可根据患者临床症状或影响判断来判断蛔虫位置，如患者出现阵发性剧烈绞痛，强烈提示蛔虫嵌顿在Oddi括约肌此时可行急诊内镜检查[4]。ERCP联合胆道活体蛔虫取出术是一项高难度，高复杂性的内镜技术，护士必须具备丰富的经验，良好的业务水平，与术者有一定默契，做到术中与医生的精准配合，才能使手术顺利完成。

首先，这要求助手在进行胆道造影时，注射造影剂时应缓慢，压力不宜过大，以免刺激虫体向肝内移行，造成取虫的困难。

其次，此项操作的技术难点在于器械的使用，当助手使用圈套器收取活体蛔虫时，应缓慢收紧网圈，收取过程中当助手感到圈内有韧性物填充无法收拢时，提示蛔虫已被套住，此时谨防进一步收紧网圈，以免将虫体勒为两段，给取虫带来困难。此时一方面应密切观察内镜图像，另一方面通过助手感到的韧性感觉，配合术者在均匀用力的情况下将圈套器向后拉，使活体蛔虫缓缓通过乳头开口，保持网圈大小不变，随镜一起退出。

再次，作为一项复杂且难度较大的内镜技术，手术使用的器械精密，设备贵重，内镜附件种类繁多，整个手术过程需由经验丰富的，经过专业培训的内镜护士协助医生完成。操作护士必须熟练掌握仪器设备的特性，附件的用法及用途，严格按照操作规程，熟练掌握操作步骤，熟知医生下一步操作方式，顺利完成手术。[5]

总之，ERCP治疗急性胆道蛔虫是一种创伤小、痛苦少、症状缓解快、并发症少的微创技术，但该操作对操作者技术水平要求高，尤其是活体胆道蛔虫的取出，因此助手的精细配合对于手术成功至关重要。

[1]李洪明,周仕勇,刘 林.86例胆道蛔虫症的诊疗回顾[J].中外医学研究,2013,11(27):108-109.

[2]蒋 锐,顾 明,何乾文,田朝艳,刘学生.ERCP在127例急诊胆道[J].重庆医学,2005,34(12):1831-1832.

[3]沈雪辉,徐美东,姚礼庆,高卫东,周平红,何国杰,钟芸诗.内镜治疗胆道蛔虫病的临床价值[J].中国内镜杂志,2004,10(3):17-19.

[4]贾国法,单 红,张 迪.十二指肠镜下诊治活体胆道蛔虫一例[J].中华消化内镜杂志,2015,32(5):303.

[5]金春兰.1例ERCP胆道蛔虫取出术的术中护理配合[J].当代护士(上旬刊),2015,5:41.

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ISSN.2096-2479.2017.44.144.02

本文编辑：刘欣悦