有创-无创序贯机械通气对重症肺炎合并呼吸衰竭患者血浆ANP、NT-proBNP的影响

王开成 辛宝琼 张冠军 周婷 张巍 祁航 蔡济民 杜筱英

·论著·

有创-无创序贯机械通气对重症肺炎合并呼吸衰竭患者血浆ANP、NT-proBNP的影响

王开成 辛宝琼 张冠军 周婷 张巍 祁航 蔡济民 杜筱英

目的探讨有创-无创序贯机械通气对重症肺炎合并呼吸衰竭患者血浆心钠肽(ANP)、B型氨基端利钠肽原(NT-proBNP)水平的影响。方法根据不同机械通气方法将100例重症肺炎合并呼吸衰竭患者分为序贯组(有创-无创序贯机械通气)与常规组(传统有创机械通气)，比较2组治疗前后血气分析指标、呼吸频率(RR)、心率(HR)变化情况，统计2组机械通气总时间、有创通气时间、入住重症监护病房(ICU)时间、总住院时间、呼吸机相关肺炎(VAP)发生率、撤机成功率及院内死亡率。另外治疗后3 d采集患者外周血，测定比较2组患者血清相关炎性因子及心损伤相关指标。结果2组治疗后RR、HR、二氧化碳分压(PaCO2)比治疗前均明显下降，氧分压(PaO2)、pH值明显上升，差异有统计学意义(Plt;0.05)，2组治疗后组间上述指标比较无明显差异(Pgt;0.05)；序贯组机械通气总时间、有创通气时间、入住ICU时间、总住院时间均明显短于常规组，VAP发生率、院内死亡率均显著低于常规组，撤机成功率明显高于常规组(Plt;0.05)；序贯组治疗后3 d血清白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平、血浆心钠肽(ANP)、B型氨基端利钠肽原(NT-proBNP)、肌钙蛋白I(cTnI)水平均明显低于常规组(Plt;0.05)。结论有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎合并呼吸衰竭疗效较好，能明显缩短有创通气时间，显著降低血浆ANP、NT-proBNP水平，减轻心功能损伤，同时能明显减轻机体炎性反应，降低VAP发生率及死亡率。

有创-无创序贯通气；重症肺炎；呼吸衰竭；心钠肽；B型氨基端利钠肽原

重症肺炎通常发病急且危重，表现出免疫系统炎性反应症状，常伴呼吸衰竭，需给予机械通气干预，以快速纠正机体缺氧状态[1]。传统有创机械通气一般需长时间通气，易引发呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症，提高患者呼吸机依赖性，导致患者脱机困难[2]。有创-无创序贯机械通气近年来临床应用较多，指的是有创通气改善机体呼吸衰竭症状后、拔管脱机标准前，用无创通气替代有创通气，以缩短有创通气时间，减少VAP发生，有利于患者尽快成功撤机[3,4]。而临床撤机成功与否关键在于心脏能否承受突增负荷，但目前关于有创-无创序贯通气对机体心损伤相关报道少。本研究通过与传统有创机械通气比较，主要分析有创-无创序贯通气对重症肺炎合并呼吸衰竭患者心损伤[标志物包括血浆心钠肽(ANP)、B型氨基端利钠肽原(NT-proBNP)]的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例源于本院2016年1月至2017年5月收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患者，入选标准：(1)经临床、X线胸片或CT、心电图综合检查确诊；(2)年龄≥14岁；(3)机械通气时间gt;24 h。排除标准：(1)慢性心力衰竭、因急性心肌梗死、急性心源性肺水肿行机械通气者；(2)各种原因引发中枢性呼吸衰竭者；(3)重度营养不良且短时间内难以纠正者；(4)患者和(或)家属拒绝接受研究者。剔除标准：(1)中途退出研究者；(2)机械通气期间死亡者；(3)撤机后患者存活时间不超过48 h。根据上述标准最终入选100例，按照不同机械通气方法将其分为序贯组与常规组。序贯组54例中男34例，女20例；平均年龄(63.17±6.89)岁；入院时急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)平均(23.58±4.06)分；其中发生慢性阻塞性肺疾病(COPD)24例。常规组46例中男30例，女16例；年龄平均(64.08±7.13)岁；入院时APACHEⅡ评分平均(23.00±4.26)分；其中发生COPD 17例。对比2组上述资料差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。本次研究经院伦理委员会批准，患者自愿参与并签订知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院后接受气道舒张、祛痰、营养支持、水电解质紊乱纠正及对症治疗等，随后均接受机械通气治疗，起初均行辅助/控制模式，接着慢慢过渡到压力支持通气(PSV)，观察患者通气等情况，促使PSV慢慢降低至10～12 cm H2O，待肺部感染控制窗[PCI窗，体温lt;38℃，X线胸片显示肺部浸润影显著缩小，啰音明显变少，白细胞计数(WBC)lt;10×109/L]出现后转切换为无创通气，对自主呼吸试验(SBT)成功患者来说，拔除气管插管，改为口鼻面罩双水平无创正压通气干预，若SBT失败则先仍行有创通气，待其成功后改为无创通气。常规组在PIC窗出现后仍继续选择有创通气，调节压力支持通气、呼气末正压通气分别到5～10 cm H2O、4～5 cm H2O，待相关指标稳定后气管插管拔管。

1.3 观察指标 治疗前、治疗后24 h监测2组患者心率(HR)、呼吸频率(RR)且行血气分析，主要包括氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、pH值；统计所有患者机械通气总时间、有创通气时间、入住重症监护病房(ICU)时间、总住院时间、VAP发生率、撤机成功率及院内死亡率。此外，治疗后3 d(有创机械通气结束后第3天)采集2组患者外周血5 ml，以3 000 r/min转速离心，离心10 min，血清提取后保存到无菌试管，通过酶联免疫吸附法(ELISA)测定患者血清炎性因子白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，以及心损伤标志物血浆ANP、NT-proBNP、肌钙蛋白I(cTnI)。

2 结果

2.1 治疗前后HR、RR、血气指标变化 组间比较，2组患者治疗前、治疗后HR、RR、PaCO2、PaO2、pH值比较差异均无统计学意义(Pgt;0.05)；组内比较，2组患者各自治疗后与治疗前相比HR、RR、PaCO2均明显下降，PaO2、pH值均明显上升，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 2组机械通气前后血气指标比较

注：与治疗前比较，*Plt;0.05

2.2 机械通气总时间等比较 序贯组机械通气总时间、有创通气时间、入住ICU时间及总住院时间均明显短于常规组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表2。

表2 2组机械通气总时间、有创通气时间、入住ICU时间、住院时间比较

注：与常规组比较，*Plt;0.05

2.3 VAP、撤机成功及预后情况 序贯组VAP发生率、撤机成功率及院内死亡率与常规组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表3。

2.4 2组治疗后3 d血清相关炎性因子比较 序贯组治疗后3 d血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平均明显低于常规组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表4。

2.5 2组治疗后3 d心损伤标志物情况比较 序贯组治疗后3 d血浆ANP、NT-proBNP、cTnI表达水平均明显低于常规组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表5。

表3 2组VAP、撤机成功及院内死亡率比较 例(%)

注：与常规组比较，*Plt;0.05

表4 2组治疗后3 d血清相关炎症指标比较

注：与常规组比较，*Plt;0.05

表5 2组治疗后3 d血浆ANP、NT-proBNP、cTnI比较

注：与常规组比较，*Plt;0.05

3 讨论

机械通气被公认为是治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的有效手段之一，传统气管插管有创机械通气一般需建立人工气道以帮助患者呼吸，能有效保证通气的稳定性[5]，但传统有创机械通气通常时程长，除了增加患者痛苦及经济负担外，还可能引发呼吸机相关肺损伤并发症，加重病情或导致病情反复，不利于其预后[6,7]。无创正压通气具有无创、不影响患者饮食等特点，且也能有效引流呼吸道，改善机体缺氧症状，解除或缓解呼吸机疲劳，有利于减少呼吸机相关肺损伤并发症的发生[8]。但对重症肺炎合并呼吸衰竭患者来说，大多数呼吸道分泌物多，气道阻塞严重，缺氧程度高，若此阶段给予无创通气处理，除了难以解决呼吸道引流不畅问题外，还可能加重病情，严重时甚至导致患者死亡，建议有创-无创序贯通气治疗[9,10]。

本研究结果显示有创-无创序贯通气与传统有创机械通气均能明显改善呼吸衰竭患者血气指标，显著提高PaO2水平，降低PaCO2水平，同时能明显减缓患者呼吸频率及心率，以缓和全身急性状态。即机械通气能明显纠正重症肺炎合并呼吸衰竭患者缺氧状态及二氧化碳潴留，促其通气功能明显恢复。临床实践发现有创机械通气越长，VAP发生风险越大。本研究结果显示，相比传统有创机械通气，有创-无创序贯通气能明显缩短患者机械通气总时间、有创通气时间及住院时间，显著降低VAP发生率及院内病死率，与张海光等[11]研究结果基本一致。分析其原因：有创操作可能对呼吸道黏膜直接损伤，增加炎性反应或感染发生风险，影响机体免疫功能，进而易引发VAP；而有创-无创序贯通气可优劣互补，有效维持通气稳定性，纠正机体缺氧状态的同时可有效清除气道分泌物，且无创通气无直接机械性损伤，缩短有创通气时间的同时减少VAP等并发症发生，有利于患者预后改善[12,13]。

重症肺炎合并呼吸衰竭患者易出现全身炎症综合反应，除了影响肺组织外，还可能损伤肾、心等重要器官[14]，为此及时清除炎症反应、保护机体重要器官功能至关重要。本研究结果显示相比传统有创通气，有创-无创序贯通气治疗后3 d血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著低，提示序贯通气能明显抑制重症肺炎患者全身炎症反应，与胡容[15]研究结果相符。长程机械通气会造成患者巨大的经济负担，并发症也会随之发生，进而会影响危重患者的救治成功率。因此，当导致呼吸衰竭的病因纠正后应尽快撤离呼吸机。撤机过程中，心脏能否耐受突然增加的负荷是撤机成败的关键之一。ANP主要由心房肌细胞合成和分泌，血容量和心房压力的急性改变可明显影响ANP的分泌。ANP对近曲小管重吸收钠功能、醛固酮及抗利尿激素释放有一定的抑制作用，可促钠、水排出。BNP产生与心室心肌细胞密切相关，临床常用于心功能反映[16]。NT-proBNP半衰期比BNP显著长，血浆浓度显著高，为此NT-proBNP比BNP能更好的反应患者心功能情况。cTnI为心肌损伤判断高敏指标之一。本研究结果显示序贯通气治疗后3 d患者血浆ANP、NT-proBNP、cTnI均显著比传统有创通气低，提示序贯通气相对对重症肺炎合并呼吸衰竭患者心功能损伤轻。

综上所述，相比传统有创机械通气，有创-无创序贯通气能明显纠正重症肺炎合并心力衰竭患者缺氧状态及二氧化碳潴留，显著缩短患者有创通气时间、入住ICU时间，明显降低VAP发生率及死亡率，同时能明显减轻患者炎症反应及心损伤，安全可行。

1 邓永红,王宏坤,刘伟,等.重症肺炎并呼吸衰竭患者的临床治疗分析.湖南师范大学学报(医学版),2015,12:104-105,106.

2 Girault C,Bubenheim M,Abroug F,et al.Noninvasive ventilation and weaning in patients with chroni-c hypercapnic respiratory failure:a randomized multicenter trial.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:672-679.

3 傅小云,郭焱雄.无创正压通气对COPD急性加重并严重呼吸衰竭患者血浆脑钠肽含量的影响.医学临床研究,2010,27:411-413.

4 岳梅枝.呼吸机肺保护性通气与序贯通气治疗老年重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效比较.医学综述,2014,20:3043-3045.

5 Segrelles Calvo G，Zamora Garcia E，Giron Moreno R，et al.Non-invasive ventilation in an elderly population admitted to a respiratory monitoring unit:causes，complications and one-year evolution.Arch Bronconeumol，2012,48:349-354.

6 何修玉,李跃东,吴泽华,等.机械通气对ICU肺动脉高压伴呼吸衰竭患者血浆脑钠肽水平的影响.湖南师范大学学报(医学版),2015,12:63-65.

7 阎昱升,胡成平.重症肺炎患者的机械通气脱机的影响因素.中南大学学报(医学版),2015,40:107-111.

8 林建良,郑辉才.无创正压机械通气辅助治疗重症肺炎合并呼吸衰竭效果分析.医学综述,2016,22:606-608.

9 袁顺蓉,刘南伶,杨三春,等.有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究.西部医学,2014,26:1176-1178.

10 李蕾,闫登峰.有创-无创序贯机械通气在重症肺炎治疗中的应用.江苏医药,2016,42:464-465.

11 张海光,邓克勤,陈玮,等.序贯机械通气治疗重症肺炎患者呼吸衰竭的疗效.中华医院感染学杂志,2015,25:3224-3225,3228.

12 李翠.有创无创序贯机械通气抢救重症老年呼吸衰竭患者的有效性与安全性.中国老年学杂志,2014,34:4818-4819,4820.

13 Cowie MR，Woehrle H，Wegscheider K，et al.Rationale and design of the SERVE-HF study:treatment of sleep-disordered breathing with predominant central sleep apnoea with adaptive servo-ventilation in patients with chronic heart failure.Eur J Heart Fail，2013,15:937-943.

14 Rendon A,Rendon-Ramirez EJ,Rosas-Taraco AG.Relevant cytokines in the management of community-acquired pneumonia.Curr Infect Dis Rep,2016,18:10.

15 胡容.序贯机械通气治疗改善重症肺炎合并呼吸衰竭患者肺泡氧合功能、全身炎症反应综合征的研究.海南医学院学报,2016,22:2707-2710.

16 Taegtmeyer H.Metabolic crosstalk in heart failure new roles for B-typenatriuretic peptide.J Am Coll Cardiol，2011,58:1126-1127.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.27.030

项目来源：无锡市科技发展资金项目(编号：CSE31N1619)

214187 江苏省无锡市惠山区人民医院

R 563.1

A

1002-7386(2017)24-3784-03

2017-07-19)