有齿卵圆钳钳夹宫腔减少剖宫产术后出血的临床观察

陈利

（湖北省洪湖市妇幼保健院妇产科，湖北 洪湖 433200）

有齿卵圆钳钳夹宫腔减少剖宫产术后出血的临床观察

陈利

（湖北省洪湖市妇幼保健院妇产科，湖北 洪湖 433200）

目的 在剖宫产术中以有齿卵圆钳钳夹宫腔（以下称钳夹术），以去除宫腔内可能残留的胎盘及蜕膜组织，以减少因胎盘及蜕膜组织残留所导致的剖宫产术后出血，探讨其减少剖宫产术后出血的治疗价值。方法 收集使用钳夹术200例患者的临床资料作为研究组，选取同期剖宫产术中未行钳夹术的200例患者作为对照组，回顾性分析钳夹术的方法、术后胎物残留发生率、手术时间、术中出血量，术后阴道出血持续时间、晚期产后出血的发生率以及术后产褥感染的发病率等指标。结果 两组产妇的手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义；而两组产妇术后术胎物残留发生率、术后阴道出血持续时间、晚期产后出血的发生率及术后产褥感染率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 使用钳夹术的方法在减少剖宫产术后阴道出血的时间、促进子宫恢复减少相关并发症等方面效果确切，且安全、方便、对剖宫产手术的影响很小，建议在剖宫产术的同时行钳夹术以减少剖宫产术后阴道出血持续时间，同时减少剖宫产术后晚期产后出血的发生率及产褥病率。

剖宫产术；有齿卵圆钳；钳夹术；宫腔内组织；产后出血

随着剖宫产率的逐渐升高，剖宫产术后各种并发症相应增多，其中以晚期产后出血最为常见。胎盘及蜕膜组织残留是影响剖宫产术后出血的原因之一。为尽可能减少因胎盘及蜕膜组织残留所导致的剖宫产术后出血，我们在剖宫产术中使用有齿卵圆钳钳夹宫腔（以下称钳夹术），以去除剖宫产术中可能残留于宫腔内的胎盘及蜕膜组织，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月～2012年1月在湖北省洪湖市妇幼保健院住院行子宫下段剖宫产的产妇200例，作为研究组；同时按机械抽样法随机选取同期在本院行子宫下段剖宫产的产妇200例作为对照组。研究组：在行剖宫产术中先以有齿卵圆钳夹宫腔，以去除可能残留于宫腔内的胎盘及蜕膜组织，感觉宫腔内壁光滑后再常规以干纱布清理宫腔两次后缝合子宫。对照组：剖宫产术中不行钳夹术，常规以干纱布清理宫腔两次后缝合子宫。年龄24～39岁，平均年龄为（28±1.02）岁；孕次为1～3次,平均（1.5±1.38）次，初次妊娠50例，有人工流产史35例。两组在年龄、孕产次、人工流产的分布比较差异无统计学意义。

1.2 方法 认真记录两组产妇的手术时间、术中出血量。统计晚期产后出血的发生率、产后阴道出血持续时间及术后产褥感染的发病率。手术时间：为切开皮肤到完成切口缝合的总时间；术中出血量为手术过程中所有的出血总量；术后阴道出血持续时间为剖宫产术后第一天起到患者阴道出血完全干净的时间。对术后阴道出血持续时间超过14天的患者进行超声检查，以了解宫腔内的胎物残留情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0建立数据库，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术后宫腔内残留胎盘或蜕膜组织的发生率比较 对照组宫腔内胎物组织的残留的发生率为5.0%（10/200）；研究组宫腔内胎物组织残留的发生率为0.5%（1/200）。两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组产妇手术时间及术中出血量的比较 两组产妇手术时间及术中出血量的比较差异无统计学意义；剖宫产术后阴道出血持续时间、晚期产后出血发生率及术后产褥感染比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后出血时间及晚期产后出血的发生率及产褥感染病度的比较（x±s）

3 讨论

3.1 分娩后胎盘娩出时，胎盘附着部蜕膜海绵层随胎盘娩出。胎盘附着表面粗糙，分娩后2～3天，蜕膜浅层细胞发生退行性变，坏死脱落，形成恶露的一部分；深层保留的腺体和间质细胞迅速增殖，成为新的子宫内膜[1]。任何干扰这些变化进程的因素都会导致产后阴道出血持续时间的延长及产褥病率的发生。在剖宫产的同时以有齿卵圆钳钳夹宫腔，可以进一步促进蜕膜海绵层的完全排出，加快蜕膜浅层细胞的退行性变，从而达到促进产后子宫恢复的目的。

3.2 剖产后阴道出血的常见原因有子宫复旧不良、子宫切口裂开、胎盘残留、蜕膜残留、子宫内膜炎及重度贫血等[2]。所有这些因素互为因果。减少和预防产后阴道出血量多的主要措施还是需要严格剖宫产指征，避免不必要的剖宫产手术，大力推行无痛分娩技术，减少因疼痛恐惧导致手术发生[3]。在不能有效降低剖宫产率的情况下，如何才能尽可能的减少剖宫产后阴道出血持续时间、减少剖宫产术后晚期出血的发生率以及产褥感染病率，促进产后恢复应该是我们产科医生需要考虑的问题。虽然子宫复旧不良是引起剖宫产后阴道出血的主要原因，但是，剖宫产术后胎盘残留、蜕膜组织残留以及宫内残留组织导致术后产褥感染病率的发生都会影响术后阴道出血量及阴道出血持续时间，理应引起我们的足够重视。

3.3 通常情况下，我们在进行剖宫产时都常规进行了宫腔清理。大部分医院均在术中以干纱布块常规擦拭宫腔两次，这一操作不一定能完全清除宫腔内所残留的胎盘组织，特别是有明显胎盘粘连的产妇。通过比较，我们发现研究组胎盘组织及蜕膜组织残留于宫腔的发生率明显低于对照组，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。有力的说明了这一点。蜕膜剥离不全或剥离后长时间残留在宫腔内诱发子宫内膜炎症，影响子宫复旧，可引起晚期产后出血[4]。剖宫产术后子宫切口愈合不良并且产生出血通常是在产后2～4周发生[5]。因此在了解剖宫产术后阴道出血情况的同时，要行彩超检查，排除子宫切口愈合不良的情况。通过我们术中钳夹术中可以看到，大多数产妇宫腔内有大量的蜕膜组织残留，如果有胎盘粘连的产妇，在进行钳夹术时，还可以钳夹出明显胎盘组织。胎盘组织及蜕膜组织的残留，一方面，可影响术后子宫的复旧，可导致术后子宫复旧不良而引起术后阴道出血增多；另一方面，胎盘组织及蜕膜组织残留于宫腔内，导致发生宫腔内发生感染的机率增大，容易导致产褥感染。通过比较对照组产褥感染的发病率明显高于研究组，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），也以说明剖宫产术中钳夹宫腔对减少产褥病率有一定的作用。产褥感染会导致术后子宫复旧不良，同样也会引起术后阴道出血的发生，残留于宫腔内的组织不能及时排除，导致术后阴道出血持续时间延长。通过比较，我们发现对照组术后阴道出血持续时间明显长于研究组，晚期产后出血的发生率对照组亦明显高于研究组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明钳夹术对缩短术后阴道出血持续时间及减少晚期产后出血的发生率有积极的作用。在剖宫产的同时行钳夹术，不会影响剖宫产的手术时间及术中的出血量，两组手术时间及术中出血量的比较差异无统计学意义，可以说明这一点。因此，在进行剖宫产的同时实施钳夹术，操作简单、方便、对手术时间及术中的出血量并无明显影响易于实施，建议在剖宫产的同时常规实施，对缩短剖宫产术后阴道出血持续时间、减少术后晚期出血的发生率及产褥病率有重要意义。另外，对术后子宫的复旧也有一定的促进作用。

3.4 钳夹术中注意的问题。我们的经验在剖宫产的同时实施钳夹术，对于剖宫产后因胎盘组织及蜕膜组织残留引起的阴道出血有很好的预防作用，因而术中尽可能的完全钳夹出宫腔内所残留的胎盘组织及蜕膜组织而不损伤子宫壁是保证钳夹术成功的关键。术中应注意：①术中需使作有齿卵圆钳，可以方便有效的钳夹出宫腔内的残留组织。②钳夹时应该以按顺时针或逆时针方向，依次钳夹宫腔四壁，可避免遗漏。③运用时应操作轻柔，以免损伤宫壁，甚至导致子宫穿孔。④钳夹出的胎盘及蜕膜组织应及时清理干净，以免其污染子宫及腹壁切口，而导致子宫切口愈合不良或是发生腹壁切口的子宫内膜异位症。

3.5 钳夹术的实施和改进。在行剖宫产的同时以有齿卵圆钳钳夹宫腔内组织可以有效的缩短剖宫产术后因胎盘及蜕膜组残留而引起的剖宫产术后阴道出血的持续时间、减少晚期产后出血的发生率及产褥感染病率，并不影响剖宫产的手术过程及术中出血量，且操作简单易行，无明显手术并发症，值得临床推广，但需注意手术操作的过程，以避免次损伤。米索前列醇能很好的促进子宫的复旧，已经广泛的应用于临床[6]。在进行钳夹术的同时可以合理的使用促进子宫复旧的药物，以进一步减少产后的出血量。因而除本研究仅对剖宫产术后阴道出血的情况进行了探讨，至于钳夹术后宫腔内是否存在其它异常改变，本文并没有进行系统探讨，钳夹术的实施和改进有赖于更为具体的病理学依据。

[1] 丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:214.

[2] 董丹旭.剖宫产术后晚期出血的原因及处理[J].中国当代医药,2012,19(23):132.

[3] 陈海青,吕歆娣,蔡张英,等.欣母沛预防剖宫产产后出血的临床研究[J].当代医学,2008,14(5):134-144.

[4] 曹泽毅.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:66.

[5] 杨子惠.剖宫产术后晚期出血的发病原因及其临床干预效果分析[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(23):135.

[6] 尚作美.米索产列醇联合催产素对剖宫产产后出血的预防作用[J].安徽医药,2013,17(2):307-308.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.066