原发性甲旁亢性肌病临床分析并文献复习

王丽，李庭毅，王小平

（孝感市中心医院神经内科，湖北 孝感 432000）

原发性甲旁亢性肌病临床分析并文献复习

王丽，李庭毅，王小平

（孝感市中心医院神经内科，湖北 孝感 432000）

目的 探讨原发性甲状旁腺功能亢进性肌病的临床特征，提高对该病的认识。方法 回顾性分析本院2例患者的临床资料并复习相关文献。结果 2例患者主要表现为近端肌无力，肌酶谱正常，血清甲状旁腺素升高，肌电图可呈肌源性或肌源性合并神经源性损害改变，肌肉活检呈肌源性损害改变，2例患者均接受手术治疗，预后良好。结论 该病临床表现无特异性，当患者以肌无力、肌肉萎缩为主诉，血清甲状旁腺激素升高时应考虑此病，手术治疗为首选治疗方案。

原发性甲状旁腺功能亢进；肌病；临床特征

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism,PHPT）是由于甲状旁腺激素分泌增多、钙磷代谢紊乱，从而导致多系统功能障碍的一种疾病[1]。男性发病率为1/1 000，女性发病率为1/400，主要累及骨骼及肾脏，骨骼肌受累为罕见临床表现[2]。现将本院确诊的2例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识，减少误诊，改善患者预后。

1 临床资料

病例1：男性，48岁，农民。因“双下肢无力2年”于2015年10月17日入院。患者于2013年10月开始出现双下肢乏力，膝盖酸痛，在当地县医院行膝关节X线检查未见明显异常，给与补钙等对症处理，患者自觉症状好转；2014年9月患者出现上楼困难，双下肢肌肉酸痛，并开始出现双侧大腿肌肉萎缩，曾在当地多家医院诊治，诊断为“类风湿性关节炎”，“骨质疏松”，“运动神经元病？”，“多发性肌炎？”等，并给与激素、补钙等治疗，病情无明显好转；2015年10月患者不能行走，日常生活需家人帮助而转入本院。患者2001年曾患肺结核，否认其他特殊病史，家族中无类似病史。入院体格检查：神志清楚，颅神经（-），颈部甲状腺无肿大，无血管杂音，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力2级、远端肌力5级，四肢肌张力正常，双侧股四头肌肌肉萎缩，无病理征及脑膜刺激征，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+），浅感觉大致正常。双髋关节4字征阳性。心肺腹未见明显异常。辅助检查结果：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、肌酶谱、肿瘤全套、甲免五项、自身免疫相关检查均正常。甲状旁腺素（PTH）126.3 ng/L（参考值：15～65 pg/mL），血钙 4.3 mmol/L（参考值：2.1～2.9 mmol/L），血清磷 1.1 mmol/L（参考值：0.81～1.55 mmol/L），碱性磷酸酶：871 U/L（参考值：45～125 U/L）。骨关节X线：骨盆骨质疏松，骨小梁稀疏。骨密度检测：骨盆骨密度减低。肌电图示：股四头肌、胫前肌短棘多相波，胫神经感觉、运动传导速度减慢。颈部彩超：右侧甲状旁腺实性结节，考虑腺瘤可能。泌尿系彩超：双肾多发肾结石。垂体MRI：未见明显异常。肌活检：肌源性损害改变。于2015年10月27日转本院甲乳外科手术治疗。术后6天复查甲状旁腺素（PTH）47 ng/L，血钙2.5 mmol/L，血清磷1.1 mmol/L，碱性磷酸酶：101 U/L，双下肢近端肌力3级、远端肌力5级，肌肉酸痛明显好转，仍有股四头肌萎缩。最后确诊为：甲状旁腺亢进性肌病（术后病理图片见图1）。术后1月，患者双下肢无力明显好转，双下肢近端肌力4级、远端肌力5级，肌肉酸痛消失，股四头肌较前饱满，PTH、钙正常。随访6月，患者双下肢无力完全消失，股四头肌饱满，PTH、钙正常。

病例2：女性，32岁，农民。因“进行性四肢无力伴肌肉酸痛11月”于2013年7月2日入院。患者自2012年8月开始出现四肢无力，伴四肢及髋部酸胀感，当时尚能完成日常活动，未诊治；2013年2月，患者出现上楼及下蹲后起立困难，肘部、腰部、膝部疼痛，在当地县人民医院诊断为“骨质疏松症”“多发性肌炎？”，并给与激素、补钙等治疗后，患者症状无明显好转；2013年6月患者出现行走困难，四肢关节、髋部及腰部疼痛加重而转入本院。患者既往体健，无特殊病史，家族中无类似病史。入院体格检查：神志清楚，颅神经（-），颈部甲状腺无肿大，无血管杂音，四肢近端肌力4级、远端肌力5级，四肢肌张力正常，无肌肉萎缩，无病理征及脑膜刺激征，四肢腱反射（++），浅感觉正常。走路呈鸭步，双髋关节4字征阳性。心肺腹未见明显异常。辅助检查结果：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、肌酶谱、肿瘤全套、甲免五项、自身免疫相关检查均正常。甲状旁腺素（PTH）109.8 pg/mL（参考值：15～65 pg/mL），血钙 2.9 mmol/L（参考值：2.1～2.9 mmol/L），血 清 磷 0.87 mmol/L（ 参 考 值 ：0.81～1.55 mmol/L），碱性磷酸酶：1093 U/L（参考值：45～125 U/L）。骨关节X线：双侧肱骨、桡骨、骨盆骨质疏松，骨小梁稀疏。骨密度检测：双侧肱骨、桡骨、骨盆、膝骨骨密度减低。肌电图示：肱二头肌、股四头肌、胫前肌短棘多相波，呈肌源性损害，感觉传导正常。颈部彩超示：左侧甲状旁腺实性结节，考虑腺瘤可能。垂体MRI：未见明显异常。患者拒绝行肌活检检查。于2013年7月9日转本院甲乳外科手术治疗。术后1周复查甲状旁腺素（PTH）53 ng/L，血钙2.1 mmol/L，血清磷0.9 mmol/L，碱性磷酸酶：88 U/L，四肢近端肌力5级、远端肌力5级，肌肉酸痛消失。随访6个月，患者四肢无力、肌肉酸痛完全消失，PTH、钙完全正常。最后确诊为：甲状旁腺亢进性肌病（术后病理图片见图2）。

图1 图2Figure 1 Figure 2注：图1、2均为术后病理图片

2 讨论

该病发病机制尚未完全清楚，可能与PTH过多分泌致高钙血症相关，血钙升高导致神经肌肉应激性下降，肌肉细胞兴奋性降低，出现肌无力、腱反射降低、及精神心理的改变[1，3-4]。甲状旁腺素分泌过多亦可使细胞线粒体内钙释放以及细胞膜通透性增加，从而导致细胞内钙超载，肌细胞和神经元变性萎缩[5-6]。本研究中两例患者PTH升高，其中病例2血钙为正常高限，仅出现肌无力、无肌肉萎缩，肌电图示肌源性损害、也无神经传导速度的改变；病例1血钙明显升高，肌无力与肌萎缩相继出现，肌电图示肌源性损害合并神经源性损害，可能与上述机制有关。

原发性甲状旁腺功能亢进症多以骨质疏松、骨关节痛、泌尿系结石等为主要临床表现，以骨骼肌受累症状起病罕见[7]。原发性甲状功能亢进性肌病多累及四肢近端骨骼肌，下肢受累100%，55.6%的患者上肢同时受累，罕见病人呼吸肌受累，所有患者均出现骨骼改变，无病理征[8]。所有患者甲状旁腺激素升高，多数患者血钙升高，少数患者血钙可正常，肌电图呈肌源性损害改变，少数可合并神经源性损害，肌肉活检呈肌源性改变[1，7]。病例2患者四肢近端肌肉均受累，肌电图示肌源性损害，甲状旁腺激素升高，血钙正常，拒绝肌肉活检；病例1仅累计下肢近端肌肉，肌电图示肌源性损害合并神经源性损害，因此我们推测肌无力合并肌肉萎缩的患者肌电图更容易合并神经源性损害，此患者肌活检示肌源性损害改变，甲状旁腺激素升高，血钙升高；两例患者均出现骨骼改变。两例患者甲状旁腺彩超均提示腺瘤可能，病例1泌尿系彩超提示合并双肾结石。手术为首选治疗方案，对无症状性甲状旁腺功能亢进患者，手术治疗后，可阻止疾病进展，降低骨折及心血管风险，因此外科手术可应用于所有患者[9-11]。本文两例患者均接受手术切除，术后病理证实为甲状旁腺腺瘤，术后6～7天患者症状亦有所改善，病例2术后1月基本治愈，病例1因双侧股四头肌萎缩，较病例2恢复慢，但随访半年后，患者痊愈，肌无力无再发，血清PTH及钙正常。本文两例患者从发病到最终确诊分别历时2年和11月，曾被误诊为骨质疏松、多发性肌炎、类风湿性关节炎、运动神经元病等，充分说明原发性甲状旁腺功能亢进性肌病临床诊治的复杂性。

本文两例患者从发病到最终确诊分别历时2年和11月，曾被误诊为骨质疏松、多发性肌炎、类风湿性关节炎、运动神经元病等，充分说明以骨骼肌损害为首发症状的甲旁亢临床少见及临床诊治的复杂性。结合本文两例病例，我们分析误诊原因如下[12]：①原发性甲状旁腺功能亢进症我国确诊率较低，对原发性甲旁亢所致骨骼肌改变的更为罕见，在疾病早期，肌无力症状轻，无特异性，患者未及时就医；病例2发病6月未诊治；②临床医生知识面不广，只注重本科疾病，甲状旁腺小，致全身骨骼、肌肉病变面较广，加之疾病病程长，疾病早期患者均有骨骼的改变，检查不仔细时临床医生很容易以点代面的武断下诊断结论，此病更容易在神经内科、风湿科、内分泌科及骨科等科室误诊；③对部分血钙正常的患者，临床医生未及时行PTH筛查；病例2血钙正常，给最初的诊断亦带来了一定的难度；④少数患者肌电图检查除肌源性损害外，合并神经传导速度减慢，给诊断带来了复杂性，病例1肌电图检查既有肌源性损害表现，亦合并神经源性损害，其确诊时间较病例2确诊时间长。故在疾病的早期应与以下以骨骼肌损害为主要临床表现的疾病相鉴别[13]：①多发性肌炎：以急性及亚急性形式起病，肌酶谱增高，肌肉活检呈炎性改变，而PTH及血钙正常。②线粒体肌病：因遗传导致线粒体功能缺陷，骨骼肌极度不能耐受疲劳，表现为肌无力、肌肉疼痛等，鉴别主要依赖肌活检。③成人型Ⅱ型糖元累积病型肌病：发病于30～40岁；因能量代谢障碍至骨骼肌无力，肌酶谱升高，肌活检示：空泡性肌病。④肌肉碱缺乏症性肌病：肌肉缺乏肉碱致活动后肌肉无力、休息后肌无力逐渐恢复，多见于儿童或青少年，肌活检示：肌肉组织内脂质沉积的特征性改变。⑤甲状腺功能亢进所致骨骼肌损害：因T3、T4干扰了骨骼肌的多种代谢所致，除肌无力外还有消瘦、心率增加等高代谢表现，T3、T4升高，TSH降低，而PTH正常是鉴别要点。基于上述误诊原因，临床医生，尤其是神经内科的医生需提高对本病的认识，当患者出现肌无力、肌肉萎缩时，需及时检测血清PTH，并行颈部彩超寻找是否有甲状旁腺结构的异常，并不能单纯以血清钙的水平来确诊或排除诊断。

综上所述，甲状旁腺亢进性肌病以近端肌无力为特征，可合并肌萎缩、骨关节疼痛等；血钙可以升高或正常，PTH升高是可靠的实验室诊断指标；肌电图示：肌源性改变，部分患者可合并神经源性改变；肌活检示肌源性损害改变；颈部彩超检查可提示部分患者甲状旁腺结构异常；手术切除是首先的治疗方案，临床医生应提高对本病的认识，减少误诊。

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The clinical features of myopathy in primary hyperparathyroidism were analyzed and literature were reviewed

Wang Li,Li Ting-yi,Wang Xiao-ping
(Department of neurology,The Central Hospital of Xiaogan,Xiaogan,Hubei,432000,China)

Objective To explore the clinical presentations of myopathy in primary hyperparathyroidism.Methods The clinical datas of two patients of myopathy in primary hyperparathyroidism were analyzed respectively and the combining relevant documents were retrospectively analyzed.Results The two patients suffered proximal muscle weakness and elevated parathyroid hormone.But the creatase of the two patients was normal.Elctromyography(EMG)showed muscular impairments or muscular and neurogenic impairments.Muscular impairments were main presentations in Muscle biopsy.Two patients respected surgery and had favourable prognosis.Conclusion The myopathy in primary hyperparathyroidism has not specific clinical presentation.When the patient complaints muscle weakness and amyotrophy.The PTH should be checked timely.Surgery was key therapy.

Primary hyperparathyroidism;Myopathy;Clinical presentations

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.012

李庭毅，E-mail：fanla2014@163.com