手术频率对腹腔镜下宫颈癌根治术学习曲线的影响

2017-12-14范丽丝郭楠楠张新恒

实用医药杂志 2017年10期

张瑜，范丽丝，郭楠楠，王哲，张新恒

张瑜，范丽丝＊，郭楠楠，王哲，张新恒

目的探讨手术频率对腹腔镜下宫颈癌根治术学习曲线的影响。方法回顾性分析2008年3月—2010年9月同科室甲、乙两组分别完成的120例和84例腹腔镜下宫颈癌根治术（月平均手术分别为4.0例和2.8例）。按手术完成先后，将甲组分为A、B、C、D 4阶段（每阶段平均30例），乙组分为E、F、G、H 4阶段（每阶段平均21例）。比较两组内各阶段及组间的手术时间、术中出血量、盆腔淋巴结清扫数目、并发症及术后生存时间。结果所有患者在年龄、FIGO临床分期、病理类型方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。甲组A阶段手术时间及术中出血量明显高于其他三阶段，乙组E、F阶段手术时间及术中出血量高于G、H阶段，各个阶段在盆腔淋巴结清扫数目、并发症及术后生存时间方面，差异无统计学意义。甲组手术频率高于乙组，达到学习曲线的时间短于乙组，手术时间、术中出血量也比乙组短。结论腹腔镜手术经过约30~40例能达到平稳的状态，且适当地提高手术频率能有效缩短到达学习曲线的时间。

腹腔镜；宫颈癌；手术频率；学习曲线

腹腔镜下子宫根治术由于具有手术视野开阔、出血量少、术后恢复快、创伤少等优点，在各医院得到广泛应用。但女性盆底复杂的解剖结构、较高的腔镜器械操作要求，需要一定时间的练习才能达到稳定良好的手术效果［1］。笔者分析腹腔镜下广泛性子宫切除术的学习曲线及手术频率对腹腔镜下宫颈癌根治术学习曲线的影响，为掌握腹腔镜基础操作技术的临床医师初步独立开展腹腔镜手术提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2007年3月—2009年9月笔者所在医院甲、乙团队分别手术完成的120例、84例腹腔镜下子宫根治术（月平均手术量分别为4.0例、2.8 例）。患者年龄 24~75 岁，平均（44.5±5.4）岁。纳入标准：术前经宫颈组织活检证实、FIGO临床分期为ⅠA2~ⅡA期。病理类型为腺癌、鳞癌等类型。手术切除范围包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段（ⅠA2期1~2 cm，ⅠB1或ⅡA1期切除阴道的1/4或1/3），清除盆腔淋巴结，必要时清除腹主动脉旁淋巴结［2］。所有分组比较的患者在年龄、FIGO临床分期、病理类型方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者手术前均签署手术知情同意书并获医院伦理委员会批准。

1.2 分组方法及评价指标甲乙两组术者均具有5年以上腹腔镜下子宫切除术的手术经验，且均没有宫颈癌开腹经验。两组均有相对固定的助手，掌握基本的腹腔镜操作。宫颈癌术后护理由同一组护士负责。按照手术完成顺序将甲、乙两组分为A、B、C、D和E、F、G、H阶段。比较两组内及组间的手术时间、术中出血量、盆腔淋巴结清扫数目、并发症及术后生存时间。手术时间为气腹建立成功至关闭各腹部辅助切口为止。术中出血量为吸引器吸引量和纱布条浸血量（平均每块纱布条蘸出血量5 ml）之和。盆腔淋巴结清扫数目为大体组织标本所包含及术中取出淋巴结相加。

1.3 统计学方法资料分析采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用成组t检验，多组均数比较采用one-way ANOVA，组间比较采用LSD法，计数资料采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲组4阶段手术效果对比甲组A阶段手术时间及术中出血量明显高于其他3阶段，B、C、D 3阶段手术时间、术中出血量方面的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。甲组4阶段在盆腔淋巴结清扫数目、并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析发现，甲组手术操作达约30例，手术时间、出血量明显改善，手术曲线趋于平稳，甲组到达平稳曲线的时间是2008年12月，见表1。

表1 甲组4阶段手术效果的比较（

2.2 乙组4阶段手术效果对比乙组4阶段在盆腔淋巴结清扫数目、并发症的比较，差异无统计学意义。G、H阶段手术时间及术中出血量低于E、F阶段比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。统计学表明乙组学习曲线例数约40例，在2009年7月份达到学习曲线，见表2。

表2 乙组4阶段手术效果的比较（

2.3 甲、乙两组手术效果对比两组盆腔淋巴结清扫数目、并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。甲组手术时间、术中出血量低于乙组，手术频率高于乙组，甲组到达学习曲线的时间早于乙组。见表3。

表3 甲乙两组手术效果的比较

3 讨论

腹腔镜下宫颈癌根治术难度系数大，需要一定程度的练习才能达到平稳状态。达到熟练程度之前的学习阶段即为腹腔镜手术的学习曲线，通常以手术例数来表示。

3.1 腹腔镜下宫颈癌根治术的学习曲线目前有关腹腔镜下宫颈癌根治术手术曲线的报道不尽相同。国外学者发现学习曲线例数为 20~50 例［3，4］，国内学者报道学习曲线为 30~60 例［5，6］。该研究中，甲乙两组学习曲线的手术例数分别是30例和40例，这种差异可能与术者的学习能力、手术理念不同有关，也可能受团队默契合作的影响，有待于进一步探究。

腹腔镜下手术曲线的研究多采用手术时间、术中出血量、盆腔淋巴结清扫数目、并发症等指标进行［7，8］。同时 Hwang 等［9］研究发现，在腹腔镜手术的初期独立开展至熟练操作过程中，达到学习曲线前的40例与后40例相比，无病生存率无明显区别。

3.2 手术频率对腹腔镜下宫颈癌根治术学习曲线的影响甲组手术频率大于乙组，完成学习曲线的时间也早于乙组。比较发现甲组手术时间、术中出血量等明显优于乙组。手术频率的提高，使术者短时间内反复实践、优化手术步骤，平稳、高效地度过学习曲线［10］。但手术频率需控制在一定程度内，过快的手术频率会给术者造成生理、心理负担，不能及时对之前手术进行总结学习，不断重复错误，造成精神上对手术的厌倦。这都有可能会造成学习曲线的延长、平坦。

综上所述，腹腔镜宫颈癌根治术经大约30~40例能达到学习曲线，但术者的操作技巧、学习认知能力、团队合作、心理状态都可能影响学习曲线的变化。

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Influence of operation frequency on the learning curve of laparoscopic radical resection of cervical

cancer ZHANG Yu①，FAN Li-si，GUO Nan-nan，et al.①Department of Obstetrics and Gynecology of the 153rd Central Hospital of PLA，Zhengzhou，Henan 450042，China

Objective To analyze the influence of operation frequency on the learning curve of laparoscopic radical resection of cervical cancer.Methods Authors took a retrospective analysis，in which two groups had

laparoscopic radical resection of cervical cancer i.e group A 120 cases （4 cases per month） and group B 84 cases （2.8 cases per month ） from March 2008 to Sept.2010.According to the sequence of the operation，group A was again divided into stage A，B，C，D while group B into stage E，F，G，H；the operation time，the amount of bleeding，pelvic lymph node number，survival time and complications after operation of each stage were compared between two groups.Results The difference ofage，FIGO stage and pathologicaltype had no significant difference （P>0.05）.The bleeding amount and operation time of stage A were significantly higher than that in other stages of group A while operation time and blood loss of stage E，F were higher than that of stage G，H.The difference oftwo groups in pelvic lymph node number，the survivaltime and postoperative complications had no significant difference （P>0.05）.Besides，the frequency of operation in group A was higher than that in group B，with a shorter time to achieve the learning curve，less operation time and blood loss.Conclusion Laparoscopic operation after about 30-40 cases can reach a stable state and moderately increasing the frequency of surgery can shorten the learning curve.

Laparoscopy；Cervical cancer；Operation frequency；Learning curve

R737.33

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.007

450042河南郑州，解放军153医院妇产科（张瑜，范丽丝，郭楠楠，王哲，张新恒）；新乡医学院（张瑜，郭楠楠，王哲，张新恒）

范丽丝，Email：fls153@163.com。

［2017－04－14 收稿，2017－05－11 修回］［本文编辑：王军红］