超声对术后无症状患者下肢深静脉血栓形成的诊断价值＊

崔丽园，崔 娜，张 彦，赵晓峰，栾胜伟，董 磊

超声对术后无症状患者下肢深静脉血栓形成的诊断价值＊

崔丽园，崔 娜，张 彦，赵晓峰，栾胜伟，董 磊＊

目的 探讨超声对术后无症状患者下肢深静脉血栓形成的诊断价值。方法 对2015年8月—2016年12月接受手术治疗的183例患者，年龄>40岁和年龄≤40岁在术后第1、2、3、5、7天行超声检查，分析发生下肢深静脉血栓的情况及规律。结果 183例患者中有34例发生血栓，发生率为18.6%。血栓组中年龄>40岁患者的发生率为64.7%、年龄≤40岁患者的发生率为35.3%。年龄>40岁的患者在术后第1、2、3天比年龄≤40岁的患者更容易发生下肢深静脉血栓形成。34例患者中发生在股浅静脉2例，腘静脉5例，小腿深静脉27例。结论 超声对术后无症状患者下肢深静脉血栓的检出率为18.6%。小腿深静脉是术后无症状患者下肢静脉血栓的好发部位。

超声；下肢深静脉血栓形成；手术后患者；无症状患者

近年来，超声对术后有症状患者发生下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的研究及诊断已相当成熟，但对于手术后无症状患者的检出率较低，故术后早期对无症状患者的诊断容易遗漏。该研究旨在探讨超声对无症状患者在术后第1、2、3、5、7天下肢深静脉血栓的检出率及这五天中年龄>40岁和年龄≤40岁术后发生血栓的情况和规律，以便对临床的诊断和治疗及时做出指导，从而避免DVT并发症的出现，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月—2016年12月在原济南军区总医院行手术治疗的患者183例。年龄 20～75 岁，平均（46.8±11.8）岁；男 78 例，女 105例。经双下肢血管超声检查手术后第1、2、3、5、7天下肢深静脉血栓形成的情况，根据超声结果将患者分为血栓组和非血栓组。血栓组34例，其中男17例，女17例；年龄>40岁23例，年龄≤40岁的11例，平均（54.1±14.4）岁。非血栓组149例，平均年龄（45.1±10.6）岁。

1.1.1 纳入标准 （1）年龄>20岁；（2）术前凝血功能正常；（3）既往无血栓史；（4）术前检查无血栓发生；（5）住院时间 7 d 以上；（6）同意并配合本研究的患者；（7）相关临床资料（住院病历、检查记录及结果等）完整。

1.1.2 排除标准 （1）手术前已有下肢深静脉血栓形成的患者；（2）对抗凝药物禁忌患者；（3）有过血管外科手术病史患者；（4）有下肢疼痛、肿胀等临床症状者；（5）经解释拒绝超声辅助检查者。

1.2 方法 检查仪器：西门子Acuson s2000超声扫描仪、飞利浦iE33超声扫描仪，探头的频率为7．5～12．0 MHz。 取样框方向与血流方向一致，声束与血流方向夹角＜60°。部分患肢肿胀用凸阵探头，频率为3～5 MHz。患者首先仰卧位，下肢稍向外旋转，依次扫查患者的髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉近心端，然后取俯卧位检查腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉，采用横切和纵切方式对双侧下肢静脉进行连续扫查，必要时可辅助乏式实验、远端肢体挤压实验等手段从而使图像显示更清晰。 超声诊断下肢深静脉血栓的标准［8］：（1）静脉管腔内有实性回声；（2）探头加压时，静脉管腔不能被压瘪，横切断面显示为圆形或类圆形；（3）血栓处管腔内显示充盈缺损或完全无血流信号；（4）脉冲多普勒显示频谱随呼吸不发生改变，瓦尔萨尔瓦动作反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强反应消失或减弱。见图1、2。

图1 肌间静脉管腔内实性回声

图2 股浅静脉血栓形成，彩色多普勒示未见明显血流信号

1.3 统计学分析 应用SPSS 20．0统计软件对本试验数据进行分析，用χ2检验对计数资料进行分析， 用表示计量资料，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无症状患者术后下肢深静脉血栓形成的发生率及部位 183例患者中有34例发生血栓，其发生率为18．6%。血栓组中年龄＞40岁患者的发生率是67．6%，而年龄≤40岁的为32．3%。两者比较差异有统计学意义。34例患者中共57条腿发生下肢深静脉血栓，其中10条发生在左下肢、17条为右下肢、双下肢15条。34例患者中发生在股浅静脉2例，5例发生在腘静脉，小腿深静脉为27例。

2.2 超声在术后第 1、2、3、5、7天检出下肢血栓的例数 术后第一天发生血栓的患者有6例，发生率为17．6%；术后第二天发生血栓9例占26．5%；术后第三天发生血栓15例占44．1%；术后第五天发生血栓3例占8．8%；术后第七天发生血栓1例占3%。见图3。结果表明，下肢深静脉血栓在术后1～3 d内易发生，在术后第3天达到高峰。

图3 术后第1、2、3、5、7天发生下肢深静脉血栓的例数

2.3 超声在年龄＞40岁和年龄≤40岁中发生血栓的例数 手术后第一天年龄＞40岁的患者中发生血栓的人数为5例、年龄≤40岁有1例；手术后第二天有血栓的患者中，年龄＞40岁者为7例而年龄≤40岁只有2例；手术后第三天发生下肢深静脉血栓的患者中，年龄＞40岁10例、年龄≤40岁5例；手术后第五天发生血栓的患者中，年龄＞40岁1例、年龄≤40岁2例；手术后第七天，年龄＞40岁的患者中没有下肢深静脉血栓形成、而年龄≤40岁的患者中发生1例。见图4。血栓组中术后第1、2、3天年龄＞40岁的患者与年龄≤40岁患者两组比较存在统计学意义（χ2=4．12，P＜0．05），说明血栓组中年龄＞40岁的患者在术后第1、2、3天比年龄≤40岁的患者更容易发生下肢深静脉血栓形成。

图4 年龄＞40岁和年龄≤40岁患者在术后发生下肢深静脉血栓的比较

3 讨论

下肢深静脉血栓形成早期症状较隐匿，血栓脱落可能会引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），患者的生命安全受到严重的威胁。有研究认为栓子脱落引起肺栓塞的风险可能与血栓形成时间有关，急性期血栓较易发生栓塞［1］。Nitta 等［2］报道约有 80%～90%的PE是由下肢深静脉血栓形成中的栓子脱落造成的。下肢深静脉血栓若治疗不及时可能会发生深静脉血栓形成后综合征 （post thrombosis syndrome，PTS），这对患者的工作和生活有很大的影响。据报道，美国每年发生静脉血栓的患者约有90万，其中经确诊后死于肺栓塞的高达22%［3］。我国由于人口基数大、人口老龄化严重、医疗水平等诸多因素的限制，下肢血栓的发病率并不十分清楚，可能要高于国外。人们广泛认可的Virchow描述的深静脉血栓形成的三个主要因素是静脉壁损伤、静脉血流缓慢和血液高凝状态［4］。此外，肿瘤、卧床时间、手术时间等也是发生血栓的危险因素。早期发现、早期诊断和早期治疗是提高患者生存质量的关键。

下肢深静脉血栓的诊断主要依据相应的临床症状和辅助检查，如：D-二聚体检测和静脉造影、超声等影像学检查。血浆D-二聚体（D-dimer）是一种交联纤维蛋白被纤溶酶溶解所产生的特异性降解产物，它能很好地反应机体内纤溶和凝血水平变化。D-dimer在急性DVT中可升高，其诊断下肢深静脉血栓的敏感度较高而特异性却很低，有研究报道，D-dimer的特异性仅为42.2%［5］。一些疾病本身也会使D-dimer水平增高，如恶性肿瘤、严重感染、妊娠、手术等情况。在以往有些学者认为静脉造影是诊断下肢深静脉血栓的金标准［6］。但是静脉造影为一种有创的检查手段、在检查过程中有可能造成血栓的脱落进而发生肺栓塞，并且检查费用较高，一般情况下患者很难接受。此外，对于碘造影剂过敏者、肾功能不全的患者、孕妇禁用。超声检查具有无创、价廉、可实时观察、简单易行等优点，可清晰地显示血管的结构，观察管腔有无血栓发生，检测血栓发生的部位、大小、管腔阻塞情况并且可以提供血流动力学信息，对下肢深静脉血栓的筛查和诊断有很高的灵敏度、特异度和准确性。

在临床上，医师经常根据患者的主诉如腿部疼痛、肿胀等来判断下肢深静脉血栓形成，而当患者出现症状时，血栓已发生一段时间，此时对患者的威胁是比较大的。该研究中超声对DVT在术后无症状患者中的检出率为18.6%。许涛等［7］研究显示妇科术后发生静脉血栓的44例患者中，有36例患者无明显临床症状及体征。因此对术后患者及时行超声检查是很有必要的。

该研究中，手术后无症状患者血栓发生的部位绝大多数在小腿段。有研究发现，超声对下肢近端静脉血栓形成的灵敏度较高，对小腿深静脉诊断的灵敏度却只有73%［8］。可能是因为小腿处的血栓早期症状较隐匿，容易被忽略。有研究报道约65%的肌间静脉血栓被超声检出时已处于亚急性期或慢性期［9］。小腿静脉丛有较多的分支并且管腔细小，静脉瓣数量少于别的瓣膜，且周围为无深筋膜等坚硬组织，导致静脉血液回流速度慢，使血小板和凝血因子与血管壁的接触时间长，增强血小板的聚集能力，此外患者手术后卧床时间长，肌肉处在一种放松的状态，血液流动缓慢，易淤积于静脉瓣膜袋处，因缺氧致使局部组织细胞代谢发生紊乱造成溶解酶活性降低，从而发生血栓。

34例患者中有51条腿发生下肢深静脉血栓，其中34条（70.2%）发生在左侧，右下肢发生DVT的为17条（29.8%）。有研究报道，左下肢发生DVT的人数较右下肢高，与该研究相符［10］。

下肢深静脉血栓形成可以发生在任何时间，但最易发生在手术后，该研究显示，下肢深静脉血栓在术后第1～3天容易发生，在术后第3天达到高峰。有文献显示，妇科盆腔手术后发生DVT的时间为 3～16 d［11］，由于此研究对象为有症状的患者，往往血栓出现的时间要早于临床表现。刘玉珍等［12］报道，DVT好发时间为术后2.1～6.5 d，多在术后3～4 d获得诊断，与该研究基本一致。

该研究中，血栓组中年龄>40岁的患者在术后1～3 d内发生DVT比例为64.7%，而年龄≤40岁的患者在术后1～3 d内DVT的发生率为23.5%，两组之间比较有统计学意义。这一研究结果表明：术后1～3 d内年龄>40岁者更易发生下肢深静脉血栓，大概是由于老年人血液中有较多的凝血因子，小腿肌肉泵的收缩能力减弱，使血液回流缓慢，而且在手术之前常常伴随着一些与年龄相符的疾病，如动脉粥样硬化、高血脂等，从而在相同条件下较年轻人易于形成血栓。

［1］ Ho WK.Deep vein thrombosis--risks and diagnosis［J］.Aust Fam Physician，2010，39（7）：468-74.

［2］ Nitta D，Mitani H，Ishimura R，et al.Deep vein thrombosis risk stratification［J］.Int Heart J，2013，54（3）：166-170.

［3］ Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008，28（3）：370-372.

［4］ Cervantes J，Rojas G.Virchow′s Legacy：deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］.World J Surg，2005，29（S1）：S30-4.

［5］ Schutgens RE，Ackermark P，Haas FJ，et al.Combination of a normal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous thrombosis［J］.Circulation，2003，107（4）：593-597.

［6］ Abdalla G，Fawzi Matuk R，Venugopal V，et al.The diagnostic accuracy of magnetic resonance venography in the detection of deep venous thrombosis：a systematic review and meta-analysis［J］.Clin Radiol，2015，70（8）：858-871.

［7］杜 燕，李书兵.超声对肌间静脉血栓的诊断价值［J］.临床超声医学杂志，2016，3（18）：208-209.

［8］李 谨，卢 青.经腹全子宫切除术236例近远期并发症分析［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：53-54.

［9］刘玉珍，张震宇，郭淑丽，等.妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的临床研究［J］. 中华妇产科杂志，2006，41（2）：107-110.

［10］ Chan WS，Spencer FA，Ginsberg JS.Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy［J］.CMAJ，2010，182（7）：657-660.

［11］李 谨，卢 青.经腹全子宫切除术236例近远期并发症分析［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：53-54.

［12］刘玉珍，张震宇，郭淑丽，等.妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的临床研究［J］. 中华妇产科杂志，2006，41（2）：107-110.

Ultrasonic diagnosis value of deep venous thrombosis in the lower limb of asymptomatic patients after

operation CUI Li-yuan，CUI Na，ZHANG Yan，et al.Dept.of Ultrasonic Diagnosis，Jinan Military Region General Hospital，Jinan，Shandong 250031，China

Objective To evaluate the value of ultrasonography in the diagnosis of postoperative deep vein thrombosis in the lower limb of asymptomatic patients.Methods From August 2015 to December 2016 the 183 patients （patients>40 years of age and patients ≤40 years of age） to be subject to surgical treatment on the postoperative 1st，2nd，3rd，5th and 7th day

ultrasound examination of lower limbs，the cause of lower extremity deep vein thrombosis and the regulation were analyzed.Results Thirty-three out of the 183 patients had deep venous thrombosis of lower extremities，the incidence was 18.6%.In the thrombus group's patients（>40 years of age） the incidence was 64.7%，the for patient's（≤40 years of age） the incidence was 35.3%.The former on postoperative 1st，2nd，3rd days were more likely to develop deep venous thrombosis of lower limbs than the latter.Among the 34 patients 2 had superficial vein，5 popliteal vein，27 leg deep vein.Conclusion The ultrasonic inspection rate of deep vein thrombosis in asymptomatic patients at postoperation is 18.6%.The leg deep vein is a good part of lower extremity deep vein thrombosis in postoperative asymptomatic patients.

Ultrasound；Deep vein thrombosis in the lower limb；Postoperative patients；Asyptomatic patients

R445.1：R543.6

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.009

山东省自然科学基金面上项目（ZR2013HM026）

250031山东济南，原济南军区总医院超声诊断科（崔丽园，崔娜，张彦，赵晓峰，栾胜伟，董磊）

董磊，Email：donglei0301@163.com

［2017－03－17 收稿，2017－04－13 修回］ ［本文编辑：董冰媛］