右美托咪定对儿童牙科日间全麻手术苏醒期躁动的影响

罗林 张越茗 李美胜 王洁雪 吉阳

1.口腔疾病研究国家重点实验室  国家口腔疾病临床医学研究中心  四川大学华西口腔医院麻醉科；2.儿童口腔科，成都 610041

右美托咪定对儿童牙科日间全麻手术苏醒期躁动的影响

罗林1张越茗2李美胜1王洁雪2吉阳1

1.口腔疾病研究国家重点实验室  国家口腔疾病临床医学研究中心  四川大学华西口腔医院麻醉科；2.儿童口腔科，成都 610041

目的 将右美托咪定用于儿童牙科日间全麻手术的维持，探讨其对苏醒期躁动发生的影响。方法 将拟全麻下行口腔治疗的80例儿童牙科患儿随机分为A组和B组，每组40例。A组在全麻维持期静脉注射1 μg·kg-1负荷量右美托咪定（生理盐水稀释至10 mL），然后以0.1~0.4 mL·（kg·h）-1的速度静脉注射至手术结束前45 min，B组以同样方式注射生理盐水。记录2组患儿的年龄，性别，体重，美国麻醉医师协会病情分级（ASAPS），不同时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、氧饱和度（SpO2），舒芬太尼用量，手术持续时间，手术结束到拔管的时间，拔管到清醒的时间、清醒后行为评分（FPAS），达离院标准的时间等指标，并进行统计分析。结果 2组手术开始、手术10 min、30 min、1 h、2 h及拔管后的HR、MAP均有统计学差异，A组低于B组（Plt;0.05）；舒芬太尼用量及苏醒期躁动率也有统计学差异，A组低于B组（Plt;0.05）；2组拔管到清醒的时间及达离院标准的时间为A组长于B组（Plt;0.05）。其他指标2组均无统计学差异。结论 右美托咪定用于儿童牙科日间全麻手术，能降低苏醒期躁动发生率，术中生命体征更平稳。

右美托咪定； 日间手术； 儿童牙科； 全麻

儿童牙科是口腔医学的一个重要学科，儿童在口腔治疗过程中较成人更易产生焦虑和恐惧[1]。儿童口腔医学目前要求针对儿童的口腔治疗全程无痛，这是避免产生牙科恐惧、保证医疗质量及安全、提供舒适化医疗的前提。对于4岁以上、少数牙患龋、治疗方案不复杂的患儿，常规门诊多可采用非药物性行为管理和局部麻醉相配合应用的方法来达到临床中的无痛。对于年龄较小、需治疗的患牙数目较多、方案较复杂、时间长、不配合的患儿，采用上述方法开展治疗的难度较大，且需分多次方能完成整个治疗过程。国内外很多医院采用插管全麻下进行口腔治疗的方式，可以达到更有效、更舒适的目的。全麻下一次完成的口腔治疗比起非全麻下多次完成的口腔治疗，患儿术后口腔健康相关生活质量也得到了提高[2-3]。

右美托咪定是一种新型的高选择性α2受体激动剂，具有良好的剂量相关的镇静、镇痛、抗焦虑作用，无明显呼吸抑制，同时还有使血流动力学稳定等特点。右美托咪定广泛应用于成人的多种适应证，包括ICU镇静、局麻镇静、全麻维持等。研究[4]显示，右美托咪定还能提高全麻苏醒质量，减轻躁动和疼痛。右美托咪定应用于未成年人，其有效性和安全性已得到证实[5]，一项将其作为儿科术前用药的Meta分析提示，右美托咪定优于咪达唑仑，其能加强术前镇静效果并减轻术后疼痛[6]。日间手术是一种不在医院过夜的新型手术模式，技术上要求患者在全麻手术后必须快速、完全、高质量恢复，确保患者能在一天之内安全离院。研究[7]报道，儿科全麻苏醒期躁动发生率为10%~80%，疼痛、年龄、用药以及性格等多个因素都直接影响患儿苏醒期躁动的发生。七氟烷具有诱导及恢复迅速的优点，被广泛用于儿科全麻的诱导和维持，但苏醒期躁动发生率较高；虽然多数情况下持续时间不长，但能增加自伤事件的发生、延长住院时间[7]，也给患儿及家长带来不良治疗体验。对苏醒期躁动的防治，是提高医疗舒适化程度，改善医疗服务质量的重要环节。本研究将右美托咪定用于儿童牙科日间手术全麻的维持，探讨其对苏醒期躁动发生率的影响。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取四川大学华西口腔医院2016年9月—2017年3月儿童牙科患儿80例为研究对象。纳入标准：拟全麻下行口腔治疗，家长同意使用右美托咪定，美国麻醉医师协会病情分级（American Society of Anesthesiologists Physical Status，ASAPS）Ⅰ~Ⅱ级的患儿。排除标准：术前2周内有上呼吸道感染史，有心脏病及精神疾病史，有右美托咪定或其他麻醉药物过敏史。将80例患儿用计算机生成随机数字的方法分成2组，A组为右美托咪定组，B组为对照组，每组各40例。

1.2 研究材料

盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号16073032）。监护仪：迈瑞Beneview T5（迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。微量注射泵：贝朗Perfusor compact（贝朗公司，德国）。

1.3 全麻方法

负责分组和配制实验药物的研究者不参与全麻手术。每个患儿实验药物均用10 mL和20 mL注射器各一支存放并标记姓名。A组患儿10 mL注射器内为1 μg·kg-1负荷量的右美托咪定（用生理盐水稀释至10 mL），20 mL注射器内为浓度1 μg·mL-1的右美托咪定共20 mL。B组10 mL和20 mL注射器内均为生理盐水。上述药物由研究者术晨配制好后交与实施全麻的麻醉医生。患儿术前常规禁饮食，进入手术室后监测心电图、心率（heart rate，HR）、血压、氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼气末二氧化碳（end-tidal CO2，ETCO2）、体温。以顺阿曲库铵0.15 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1诱导，经鼻明视气管插管。插管后将七氟烷挥发罐调节至2%，氧流量调节至2.5 L·min-1开始麻醉维持过程。将标记有患儿姓名的10 mL注射器用微量注射泵以40 mL·h-1的速度静脉注射，结束后换用对应的20 mL注射器，以0.1~0.4 mL·（kg·h）-1的速度静脉注射，根据HR和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）调整速度直至手术结束前45 min。手术开始后，麻醉维持的目标为MAP不超过基础值且不低于6.67 kPa。若术中MAP超过术前基础值，调节七氟烷浓度（2%~3.5%）和（或）按体重追加舒芬太尼0.05 μg·kg-1（可重复追加）。手术结束前半小时，予托烷司琼（0.1 mg·kg-1）静脉滴注。手术结束后，自主呼吸恢复并能维持正常SpO2及ETCO2，保护性反射恢复，充分吸除分泌物后拔除气管导管。将患儿送麻醉后恢复室（post-anesthesia care unit，PACU）继续监护、吸氧，直至达离院标准出院。

1.4 观察指标

2组均记录以下的指标：年龄，性别，体重，ASAPS，麻醉前，插管后5 min、手术开始、手术10 min、30 min、1 h、2 h、拔管后及清醒后的HR、MAP、SpO2，舒芬太尼用量（μg·kg-1），手术持续时间，手术结束到拔管的时间，拔管到清醒（轻微刺激即可唤醒）的时间。以四分躁动评分法（fourpoint agitation scale，FPAS）[8]观察并记录患儿进入PACU清醒之后的行为评分，1=平静，2=不平静但易被安抚，3=不易被安抚、中度躁动或不安，4=好斗、兴奋、定向障碍。苏醒期躁动的定义为该评分≥3。离院标准采用改良的Aldrete评分系统[9]，总分12分以上且各项均无0分则可离院，记录拔管至达到离院标准的时间。从全麻开始到离院，期间如果有不良事件发生，及时处理并详细记录。

1.5 统计学分析

所有数据均以SPSS 19软件进行统计学处理。2组患儿各项定量资料用均数±标准差描述，用t检验进行假设检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。分类资料采用χ2检验进行假设检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2组患儿的一般情况见表1。统计分析表明，2组患儿在年龄、性别、体重、ASAPS、手术持续时间、治疗患牙数方面均无统计学差异（P＞0.05）。

表1 2组患儿一般情况Tab1 General characteristics of subjects of two groups

2.2 生命体征变化比较

2组各个时点HR、MAP、SpO2比较见表2。麻醉前、插管后5 min、清醒后，2组的HR、MAP、SpO2均无统计学差异（Pgt;0.05）；手术开始、手术10 min、30 min、1 h、2 h、拔管后的HR和MAP有统计学差异，A组较B组低（Plt;0.05）；2组SpO2比较均无统计学差异（Pgt;0.05）。A组1例患儿术中心率下降超过基础值20%，予阿托品静脉注射后升至正常范围。

表2 2组各个时点HR、MAP、SpO2比较Tab 2 Comparison of HR, MAP, SpO2 at different time between two groups

2.3 其他指标比较

2组舒芬太尼用量、手术结束到拔管的时间、拔管到清醒的时间及达离院标准的时间比较见表3。2组的舒芬太尼用量比较有统计学差异，A组少于B组（P＜0.05）。2组患儿手术结束到拔管的时间比较无统计学差异（Pgt;0.05），但拔管到清醒的时间及达离院标准的时间比较有统计学差异（P＜0.05）。

表3 2组舒芬太尼用量、手术结束到拔管的时间、拔管到清醒的时间及达离院标准的时间比较Tab 3 Comparison of sufentanil dosage, time to extubation, time to regain consciousness and time to reach Modified Aldrete’s Score≥12 between two groups

2组FPAS评分比较见表4。A组6例、B组17例发生苏醒期躁动。统计分析表明，2组的FPAS评分比较有统计学差异，A组苏醒期躁动率低于B组（P＜0.05）。2组患儿在围术期均未发生喉痉挛、恶心、呕吐等情况。

表4 2组FPAS评分比较Tab 4 Comparison of FPAS scores of subjects n/%

3 讨论

随着现代麻醉技术及药物的发展，麻醉医生向患者提供的不仅仅是“无痛”。更安全、更舒适、更低的应激反应、更快的术后恢复及更好的医患体验是麻醉医生追求的目标。右美托咪定是一种高选择性、高效的α2肾上腺素能受体激动剂，其作用主要有以下几个方面，第一，能产生近似自然睡眠的镇静作用，且其镇静状态可以被语言唤醒[10]。第二，具有一定的镇痛作用，且无明显呼吸抑制作用。第三，抑制交感神经和增强迷走神经兴奋性，减轻应激反应，维持血流动力学平稳[11]；对心、肾和脑等器官功能具有一定的保护作用[12-14]。右美托咪定的给药方式较多，口服、静脉注射、滴鼻甚至雾化吸入[15]的方式都能起到满意的效果。本研究采用其说明书推荐的负荷量加持续静脉泵注的给药方式，负荷量于插管后静脉泵注，泵注时间为15 min，插管后5 min尚未完全起效，因此本时点2组HR和MAP比较无统计学差异。2组患儿术中均未发生严重低血压，手术10 min、30 min、1 h、2 h及拔管后的HR和MAP有统计学差异，A组低于B组，全麻维持更平稳，舒芬太尼用量更少，与文献[16]报道相吻合；但在使用过程中须密切观察，防止严重心动过缓发生。

全麻苏醒期躁动与多因素相关，一个针对2~9岁儿童的研究[17]显示，250名患儿中的108名发生了苏醒期躁动，单因素分析提示与三个因素相关，分别为与父母分离困难的患儿、年龄2~5岁的患儿、七氟烷。七氟烷是目前最常用的吸入麻醉药，具有起效快、苏醒快、可控性好、气道刺激小等特点，是儿童牙科日间手术全麻诱导和维持的理想药物。但七氟烷的应用也和其他吸入麻醉药一样会导致苏醒期躁动，用于小儿全麻，其苏醒期躁动的发生率甚至高于氟烷。儿童牙科日间全麻手术患儿具有多项发生苏醒期躁动的危险因素。苏醒期躁动不仅增加了医护人员的工作量，也给患儿及家长带来了不良体验，甚至能造成术后出血增加、不能按时出院[7]、治疗费用增加的结局。本研究将右美托咪定应用于全麻维持，苏醒期躁动发生率（15.0%）低于对照组（42.5%）。右美托咪定终末半衰期为4.4（3.6~5.3） h[18]，术前45 min停药，其作用可延伸至手术结束后，笔者分析这是A组苏醒期躁动发生率低于B组的原因，其镇痛作用是产生这一效力的重要因素[19]。但右美托咪定镇痛作用较弱，对于中重度疼痛，必要时需使用更强效的镇痛药物。右美托咪定兼具镇静和镇痛双重作用，所以A组舒芬太尼用量较B组小。舒芬太尼具有降低苏醒期躁动发生率的作用[20]，因此B组苏醒期躁动发生率较A组高并不是由舒芬太尼用量较大导致的。七氟烷是全麻苏醒期躁动的重要因素但不是唯一因素，其机制目前尚不完全明确，推测与其中枢神经系统激惹作用有关[21]。一项针对18个月~10岁儿童全麻下行MRI检查的研究显示，全麻仅用1.5%七氟烷和50%N2O维持，仍有47.6%的研究对象发生了苏醒期躁动[4]，七氟烷相关的苏醒期躁动发生率与其使用时间和浓度无相关性[22]。右美托咪定无明显呼吸抑制作用，本研究采用深麻醉拔管技术，所以A组拔管时间与B组比较无统计学差异。虽然A组患儿清醒时间及达离院标准时间较B组长，但所有患儿均在家长了解了术后注意事项及办完各种手续前达到离院标准。

综上所述，右美托咪定用于儿童牙科日间手术全麻维持，能够降低患儿苏醒期躁动的发生率，术中生命体征也更平稳。

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Effect of dexmedetomidine on emergence agitation after general anesthesia in children undergoing odontotherapy in day-surgery operating room

Luo Lin1, Zhang Yueming2, Li Meisheng1, Wang Jiexue2, Ji Yang1.
(1. State Key Laboratory of Oral Diseases amp; National Clinical Research Center for Oral Diseases amp; Dept. of Anesthesiology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. State Key Laboratory of Oral Diseases amp; National Clinical Research Center for Oral Diseases amp; Dept. of Pediatric Dentistry, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University,Chengdu 610041, China)
Supported by: National Key Clinical Specialist Construction Program of China (004030540-1313). Correspondence: Ji Yang,E-mail: yangji7799@163.com.

Objective To study the effectiveness of dexmedetomidine used for general anesthesia maintenance in children undergoing odontotherapy in day-surgery operating room in reducing the incidence of emergence agitation (EA). Methods Eighty children undergoing odontotherapy and under general anesthesia in day-surgery operating room were randomized into two groups, group A (n=40) and group B (n=40). Each patient in group A was administered with a bolus dose of dexmedetomidine (1.0 μg·kg-1, saline diluted to 10 mL) pump-infused after intubation and a maintenance dose of 0.1-0.4 mL·(kg·h)-1followed-up until 45 min before the end of operation. Each patient in group B was administered with a bolus dose of normal saline 10 mL pump-infused after intubation and maintenance dose of 0.1-0.4 mL·(kg·h)-1followed-up until 45 min before the end of operation. Gender, age, weight, physical status according to the American Society of Anesthesiologists, perioperative heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), pulse oxygen saturation (SpO2), sufentanil dosage, duration of surgery, time of extubation, time of regaining consciousness, and time to reach modified Aldrete’s score≥12 were recorded. Behavior in postanesthesia care unit was rated on the four-point agitation scale. Results Compared with group B, decreases were observed in HR and MAP at the beginning of operation, in 10 and 30 min, 1 and 2 h after the beginning of operation, and after extubation of group A (Plt;0.05). Sufentanil dosage and incidence of EA during recovery of group A were also lower than those of group B (Plt;0.05). Time to regain consciousness and time to reach modified Aldrete’s score≥12 of group A were longer than those of group B (Plt;0.05). No statistical difference was observed between other indexes of the two groups. Conclusion As an anesthetic used for general anesthesia maintenance in children undergoing odontotherapy in day-surgery operating room, dexmedetomidine results in low incidence of EA during recovery and more stable vital signs.

dexmedetomidine;  day-surgery;  pediatric dentistry;  general anesthesia

R 782.05+4

A

10.7518/hxkq.2017.06.010

2017-03-30；

2017-05-19

国家临床重点专科建设项目（004030540-1313）

罗林，主治医师，硕士，E-mail：gdllgdll@126.com

吉阳，主治医师，硕士，E-mail：yangji7799@163.com

（本文编辑   李彩）