成人肝移植受者服药依从性现状及其对生活质量的影响

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成人肝移植受者服药依从性现状及其对生活质量的影响

吴丝丝，杜春燕，胡阅，李嘉琪，尚雅彬，刘红霞

[目的]了解肝移植受者服药依从性现状及其与生活质量的关系。[方法]应用肝移植后生活质量调查问卷(pLTQ)及免疫抑制剂治疗依从性Basel评估量表(BAASIS)对纳入研究的272例肝移植受者进行横断面调查。[结果]肝移植受者BAASIS实际得分4分～24分(5.84分±2.75分)；159例(58.5%)肝移植受者服药依从性差；肝移植受者生活质量实际得分58分～196分；服药依从性好的肝移植受者生活质量总分、经济维度和并发症维度得分高于服药依从性差的受者，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]肝移植术后病人的服药依从性与生活质量有关，应采取相应的干预措施提高肝移植受者的服药依从性，改善病人的生活质量。

肝移植；受者；服药依从性；生活质量；免疫抑制剂

随着外科技术、影像学及介入技术的不断进展，新型免疫抑制剂的问世以及围术期管理水平的提高，肝移植已经成为治疗终末期肝病的有效手段[1]。为预防移植排异反应，肝移植受者术后需长期甚至终身服用免疫抑制剂。服药依从性是指一个人的服药行为与医疗指导的一致性程度[2]。国内外研究显示,成人肝移植受者服药依从性为14.00%～78.38%[3-4]。服药依从性差会给肝移植受者带来很多不良临床结局，如晚期急性排异反应、移植物丢失、再次移植和死亡等[5-7]。生活质量作为一项重要的病人自我报告结局指标，已受到越来越多的关注。欧洲肝病学会肝移植临床实践指南指出，肝移植术后生活质量应作为疗效评价的一部分[8]。肾移植领域研究显示，成人肾移植受者的服药依从性与生活质量相关[9-10]。Fredericks等[11]研究也表明，青少年肝移植受者服药依从性差者生活质量也较差。然而，目前对于成人肝移植受者服药依从性与生活质量关系的研究较少，因此本研究旨在探讨成人肝移植术后受者的服药依从性与健康相关生活质量之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，选取2015年4月—2015年11月在北京市某三级甲等医院肝移植随访中心就诊的肝移植受者。纳入标准：①肝移植术后3个月以上的随访病人；②移植肝有功能；③年龄18岁以上；④能进行语言沟通，有一定的理解配合能力；⑤知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①多个器官移植的病人；②二次或多次肝移植的病人。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①采用自行设计的病人一般情况调查表调查肝移植受者的人口学特征和临床特征，包括年龄、性别、居住地、目前工作状态、教育水平、婚姻状况、宗教信仰、医疗付费方式、家庭月收入、移植器官来源、移植术后时间。②采用免疫抑制剂治疗依从性Basel评估量表(Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale，BAASIS)评估肝移植受者的服药依从性，量表由Leuven Basel依从性研究小组研发[12]。量表包含4个条目，用于测评过去1个月移植受者服药依从性的4个方面(按时服药、按剂量服药、漏服药、连续性漏服药)的情况。各条目采用6级评分法。各条目得分相加为服药依从性总分，总分范围为4分～24分，得分越高，表示服药依从性越差。在本研究中，肝移植受者BAASIS得分为4分表示服药依从性好，得分>4分表示服药依从性差。在国外该量表已被广泛用于研究实质性器官移植受者人群的服药依从性，信效度较好。本研究中，该量表的Cronbach’s α为0.713。③肝移植后生活质量调查问卷(pLTQ)是由Saab等[13]编制的测评肝移植受者生活质量的特异性量表，由彭晓等[14]于2014年引入国内，中文版肝移植后生活质量调查问卷包括6个维度共28个条目，分别为担忧(8个条目)、身体功能(5个条目)、情感功能(4个条目)、经济(3个条目)、健康服务(5个条目)和并发症(3个条目)，选项分为总是、大部分时间、较多时间、有时、偶尔、几乎没有和从来没有7个等级，分别计1分～7分，总分28分～196分，得分越高，健康相关生活质量越好。该问卷6个维度的Cronbach’s α系数为0.708～0.895，量表总体Cronbach’s α系数为0.939，重测信度为0.713。在本研究中量表Cronbach’s α系数为0.916。由于各维度条目数不同，为进一步了解该问卷各维度的得分情况，并使各维度得分具有可比性，采用得分指标对量表总分及各维度得分进行描述，计算方法为：维度得分中位数/该维度可能的最高得分×100%。

1.2.2 资料收集方法 获得学校及医院伦理委员会的同意后进行资料收集，对调查者进行统一培训，采用统一的指导语向符合纳入、排出标准的病人详细介绍此项调查的目的以及问卷的填写方法等，取得知情同意后，由病人自行填写调查问卷。问卷填写完毕后当场回收，回收时调查者对问卷作答情况进行检查，对问卷中有遗漏或明显错误的地方请病人及时补填或更正。本研究共发放问卷300份，回收有效问卷272份，有效回收率为90.7%。

2 结果

2.1 肝移植受者的一般资料 肝移植受者年龄为26岁～75岁(53.40±10.15)岁，移植术后时间为0.25年～26.17年，中位数为3.92年。肝移植受者的其他一般资料详见表1。

表1 肝移植受者的人口统计学资料和疾病相关资料(n=272)

2.2 肝移植受者服药依从性状况 本研究中肝移植受者BAASIS实际得分范围为4分～24分(5.84分±2.75分)。各条目得分情况为：在过去1个月内，漏服1次药物得分为(1.53±1.02)分，连续漏服2次或多次药物得分为(1.18±0.72)分，提前或延后2 h服药得分为(1.92±1.22)分，不按医嘱剂量服药得分为(1.21±0.77)分。159例(58.5%)肝移植受者至少在某一方面存在不按医嘱服药的现象(即服药依从性差，BAASIS得分>4分)，有113例(41.5%)肝移植受者的服药依从性好(即BAASIS得分为4分)。条目分析显示86例(31.6%)存在漏服1次药物(条目1)，24例(8.8%)存在连续漏服2次或多次药物(条目2)，127例(46.7%)存在提前或延后2 h服药(条目3)，29例(10.7%)存在不按医嘱剂量服药(条目4)。肝移植受者服药依从性各条目水平情况见表2。

表2 肝移植受者服药依从性各条目水平情况(n=272) 例(%)

2.3 肝移植受者生活质量状况 肝移植受者生活质量实际得分范围为58分～196分，中位数154(130，175)，得分指标为78.57%。肝移植受者生活质量总分及各维度得分情况见表3。得分指标由高到低分别为身体功能、情感功能、并发症、健康服务、担忧、经济。

2.4 不同服药依从性肝移植受者的生活质量得分比较(见表4)

表3 肝移植受者pLTQ总分及各维度得分情况(n=272)

表4 服药依从性好与差的肝移植受者生活质量评分比较[M(P25，P75] 分

3 讨论

3.1 肝移植受者服药依从性现状 本研究采用BAASIS从漏服药、按时服药和按量服药、连续性漏服药4个方面来评估肝移植受者服药依从性，结果显示，113例(41.5%)肝移植受者的服药依从性好，而159例(58.5%)肝移植受者至少在某一方面存在不按医嘱服药的现象。该结果与Lieber等[7，15]研究的肝移植受者自我报告的服药不依从率类似。然而，本研究中肝移植受者服药不依从的比例高于国外某些既往研究的结果[10]，这可能与不同的研究对服药依从性的定义和测量方法不一致有关，也可能与不同国家的医疗卫生体系及医疗保险制度不同等因素有关。在BAASIS问卷条目中，按医嘱剂量服药的依从性较好，89.3%的肝移植受者表示其在过去1个月内没有不按医嘱剂量服药。然而，肝移植受者在按时服药的依从性方面表现最差，46.7%的肝移植受者存在提前2 h或延后2 h服药。在漏服药的依从性方面，31.6%的肝移植受者在过去1个月内至少存在漏服1次服药，8.8%的肝移植受者在过去1个月内至少存在连续漏服2次或多次移植药物。本研究结果与Gorevski等[16]的研究类似，发现38%的肝移植受者存在漏服药物。免疫抑制药物剂量不足，可能导致发生排异反应，移植器官功能丧失；免疫抑制过度，又可能导致感染和恶性肿瘤发生率上升；药物的毒副作用也可能损害移植器官和其他器官功能，影响受者的生存和预后[17]。同样，服药时间过早会增加血药有效浓度从而增加药物副作用发生的风险；服药时间过迟则会降低血药有效浓度，增加排异反应的风险[18]。按时按量服药可使机体的免疫机制处于一种稳定的免疫抑制状态，减少排异反应的发生，延长移植肝的存活期。因此，在评估肝移植受者服药依从性时应从多方面进行评估。此外，还应结合客观的测量方法进行评价，如监测病人的血药浓度，研究显示病人自我报告的服药依从率往往高于血药浓度监测结果[7,15]。采用综合评估的方法才能较准确地评估病人的服药依从性。

3.2 肝移植受者生活质量现状 pLTQ量表是针对肝移植受者生活质量的特异性量表。本研究结果显示，肝移植受者术后生活质量总分中位数为154分，得分指标为78.57%，处于中等偏上水平，仍有待提高。这与既往研究结果[19-20]类似。Drent等[19]研究表明，肝移植受者的健康相关生活质量总体较满意，但仍低于正常人群。本研究生活质量各维度得分指标较高的是身体功能维度、情感功能维度和并发症维度。这可能是由于肝移植手术有效地治疗了原发疾病，病人的生理功能得以恢复。而且本研究纳入的肝移植受者移植术后时间较长，可能已经适应了移植术后的生活。此外，本研究所选择的样本人群来自肝移植门诊随访中心，该中心规模较大且管理规范，肝移植受者定期进行随访，移植术后的管理较好。定期随访可动态观察肝移植受者的康复情况、心理状态和用药情况，并给予必要的指导和健康教育，也能及时发现术后的各种并发症，给予相应的处理，从而提高受者的生活质量，延迟术后生存期[17]。本研究中肝移植受者的经济维度得分指标最低，可能是由于移植手术费用昂贵、移植药物和定期随访的花费较大以及医疗保险覆盖不全面等原因，也可能与本研究调查的肝移植受者的家庭月收入大部分处于中等偏下的水平，病人本身的经济压力较大有关。

3.3 肝移植受者服药依从性与生活质量有关 本研究结果显示，服药依从性好的肝移植受者生活质量总分、经济维度和并发症维度的得分高于服药依从性差的受者，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示服药依从性好的肝移植受者生活质量优于服药依从性差者。这可能是由于服药依从性好的受者，因其能按时按量服药，能维持稳定的血药浓度，术后并发症较少，医疗花费也相对减少，经济负担较轻，生活质量较好。而服药依从性差的受者可能面临移植排异反应、药物毒副作用和移植物丢失等后果，医疗花费增加，从而导致生活质量下降。本研究结果与既往探究移植受者服药依从性与生活质量关系的研究结果相似[11]。在肾移植领域的研究也显示肾移植受者的服药依从性与健康相关生活质量的精神健康领域及生理领域均呈正相关[9]。这提示临床医护人员应充分认识到肝移植受者服药依从性的重要性。在术后定期随访中应注意评估肝移植受者的服药依从性，根据肝移植受者服药不依从的具体类型及原因给予针对性的指导。本研究显示，肝移植受者服药不依从最常见的类型为不按时服药和漏服药。而有研究表明移植受者不按时服药或漏服药常见的原因是忘记服药[21-22]。因此，医护人员可建议肝移植受者及家属使用定时闹铃或使用药盒提醒病人按时服药，提高肝移植受者的服药依从性，减少发生不良结局的风险，从而改善其生活质量。

4 小结

本研究表明肝移植受者的服药依从性与其生活质量有关，提示采取相应的干预措施提高肝移植受者的服药依从性可能会改善肝移植受者的生活质量。此外，肝移植受者服药依从性差表现为不按时服药、漏服药和不按剂量服药等多种形式，提示临床医护人员应从多个方面全面评估肝移植受者的服药依从性。必要时应结合血药浓度监测等客观测量的方法，将有助于客观、准确地评价肝移植受者的服药依从性。本研究存在方法学上的局限性，如为单中心的横断面调查，不能确定服药依从性和生活质量的因果关系，结论的推广也存在一定的限制，仍需前瞻性的多中心研究来进一步阐明肝移植受者服药依从性与生活质量的关系。

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Statusquoofmedicationcomplianceanditsinfluenceonqualityoflifeinadultlivertransplantrecipients

WuSisi,DuChunyan,HuYue,etal
(Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100102 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.022

1009-6493(2017)36-4669-04

北京市自然科学基金面上项目，编号：7142098。

吴丝丝，硕士研究生在读，单位：100102，北京中医药大学；杜春燕、胡阅、李嘉琪、尚雅彬、刘红霞(通讯作者)单位：100102，北京中医药大学。

信息吴丝丝，杜春燕，胡阅，等.成人肝移植受者服药依从性现状及其对生活质量的影响[J].护理研究，2017，31(36)：4669-4672.

2017-06-07；

2017-09-26)

(本文编辑 张建华)