卡贝缩宫素预测选择性剖宫产产后出血的荟萃分析

林 芝 潘 勉

（福建省妇幼保健院，福建省妇女儿童医院，福建 福州 350000）

卡贝缩宫素预测选择性剖宫产产后出血的荟萃分析

林 芝 潘 勉

（福建省妇幼保健院，福建省妇女儿童医院，福建 福州 350000）

卡贝缩宫素；剖宫产；产后出血；分析

产后出血（PPH）是产妇分娩后一种潜在的威胁生命严重并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因，特别是发展中国家，疾病负担更重[1]。产后出血的发病率约为6%[2]。虽然随着科技的进步，产后出血的预防与治疗有了很大的进展，但是全世界死亡产妇的四分之一是因为产后出血。选择性剖宫产是导致产后出血的公认高危因素，而剖宫产率近些年仍然呈上升的趋势，根据全国1989年剖宫产学术研讨会报道资料[3]，50年代的剖宫产率仅为1%～2%，到80年代上升到22%。20世纪90年代以来，国内剖宫产率呈现逐年上升，一些医院已超过了70%，甚至个别医院竟达100%[4]。目前使用的预防性药物主要是催产素，尽管预防性使用催产素可以有效降低失血量，但依然有心血管和胃肠道不良反应如恶心、呕吐和血压升高等，近期也有采用米索前列醇预防产后出血，然而效果并不理想。目前研究发现卡贝缩宫素是一个预防产后出血很有希望的药物[5]。相比于催产素，产后应用卡贝缩宫素可以长时间作用于子宫促进子宫收缩，无论是子宫收缩的频率还是收缩的幅度，均要高于普通缩宫素[6]。试验证明卡贝缩宫素具有良好的耐受性和安全性[7-8]，但并未常规应用于预防产后出血中。

虽然卡贝缩宫素预防产后出血的应用已被医学界广泛关注，并就该突破口开展了大量的临床研究，但研究的结果仍存在着很大差异。因此，本文最后采用Cochrane系统评价的方法对卡贝缩宫素预防产后出血的临床预防发生率以及其操作的安全性进行了相关的客观评价，从而为临床上的使用提供有力的依据。

1 材料与方法

1.1 样本选取与排除标准

1.1.1 样本选取标准：①研究类型：随机对照试验及半随机对照试验。②研究对象：样本的选取标准：选择性剖宫产患者，年龄大于18周岁小于35周岁。

1.1.2 排除标准：①伴有严重内科疾患及感染；②具有明显产后出血高危因素者，包括合并子宫肌瘤、瘢痕子宫、重度子痫前期等合并症、巨大儿。

1.1.3 干预措施：卡贝缩宫素vs缩宫素组。

1.1.4 结局指标：主要测量指标：产后出血发生率、出血量、血红蛋白下降、再次使用促进宫缩药物、促进子宫收缩处理。次要测量指标：再次使用促进宫缩药物、促进子宫收缩处理、相关并发症。

1.2 检索策略：以卡贝缩宫素、缩宫素、剖宫产等相关检索以主题词+自由词进行全面检索，检索库包括Cochrane 图书馆（2011年第2期），EMBASE数据库、Pubmed数据库，及万方数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库和中国期刊全文数据库。检索时间截止为2011年6月。并使用Google及百度在互联网搜索引擎里查阅相关文献，并扩展查询已发表关联文献的参考文献。

1.3 文献的筛选：作者各自独立检索阅读获得的文献题目及摘要，筛选排除明显不符合样本选取的标准的文献后，排除特异性而确定其是否真正符合样本选取的标准，精读可能符合样本选取标准的试验全文内容。其后，作者交互核对复合样本选取标准的试验结果，针对存在分歧，不能确定其是否纳入的试验，通过讨论与第3位研究者一起讨论决定其是否纳入[7]。最后针对所有存在疑问的环节逐一通过电话、电邮等与原文作者联系、沟通后予以补充。

1.4 资料的提取和方法学质量评价：收纳的文献全部采用 Cochrane Handbook 5.0.1评价标准[8]，对其采用随机方法、盲法、分配隐藏、选择性报告研究结果、治疗意向性分析随访、其他偏倚来源等六方面进行质量评价。

1.5 统计学分析：采用 Cochrane协作网中的 RevMan5.0软件进行meta分析。计数资料选择相对危险度（RR）为疗效分析的统计量，计量资料采取加权均数差（WMD）和标准化均数差（SMD）。各个效应量均以95%可信区间（CI）表示。各纳入研究结果间的异质性采用 Chi检验。采用固定效应模型处理各研究间有统计学中同质性（P＞0.1，I2＜50%）的情况，采随机效应模型处理相反情况。

2 结 果

2.1 检索结果：第1次检索到183篇文献。阅读标题及摘要关键词后排除173篇，阅读全文4篇非随机对照研究，最终纳入6个符合纳入标准的关于卡贝缩宫素预防剖宫产产后出血的随机对照试验，包括1631例患者。纳入的6个随机对照试验中，均报道了使用，其中3个研究报道使用盲法，2个研究对患者和医师使用双盲，一个研究对患者进行单盲；4个研究使用计算机生成数字表进行随机分组。所有研究均未涉及分配隐藏以及ITT分析。见表1。

表1 纳入研究一般特征及方法学质量评价

2.2 统计分析结果

2.2.1 产后出血发生率：4个研究报道了产后出血发生率，因异质性的检验结果为（P=0.45，I2=0%），所以最后决定采用固定效应模型。meta分析的最后结果：[OR=0.6，95% CI（0.34，1.07）]，两组差异无显著性差异（图1）。

图1 产后出血发病率

2.2.2 产后输血率：2个研究报道了产后输血率，因异质性的检验结果为（P=0.37，I2=0%），所以最后决定采用固定效应模型。meta分析结果：[OR=0.55，95%CI（0.18，1.66）]，两组差异无统计学意义（图2）。

图2 产后输血率

2.2.3 产后血色素变化：2个研究报道了产后血色素变化，因异质性的检验结果为（P=0.41，I2=0%），所以最后决定采用固定效应模型。meta分析结果：[WMD=-0.04，95%CI（-0.05，0.42）]，两组差异无统计学意义。

2.2.4 再次需要缩宫素：3个研究报道了产后再次使用缩宫素比例，因异质性的检验结果为（P=0.57，I2=0%），所以最后决定采用固定效应模型。meta分析结果：[RR=0.65，95%CI（0.47，0.91）]，两组差异有统计学意义。

2.2.5 其他促宫缩措施：3个研究报道了产后使用其他促宫缩措施比例，因异质性的检验结果为（P=0.61，I2=0%），所以最后决定采用固定效应模型。meta分析结果：[RR=0.46，95%CI（0.31，0.68）]，两组差异存在并具有统计学意义。

2.2.6 不良反应：3个研究报道了使用促宫缩剂后的不良反应，因异质性的检验结果为（P=0.12，I2=36%），所以最后决定采用固定效应模型。meta分析结果：[RR=0.48，95%CI（0.33，0.7）]，两组差异有统计学意义。亚组分析结果提示：2个研究报道了发热发生率，meta分析结果：[RR=0.22，95%CI（0.08，0.59）]，两组差异有统计学意义。2个研究报道了头痛发生率，meta分析结果：[RR=0.66，95%CI（0.18，2.38）]，两组差异无统计学意义 。3个研究报道了心律失常发生率，meta分析结果：[RR=0.24，95%CI（0.1，0.58）]，两组差异有统计学意义。3个研究报道了发热发生率，meta分析结果：[RR=0.78，95%CI（0.47，1.32）]，两组差异无统计学意义。

3 讨 论

产后出血是一种潜在威胁生命的产后严重并发症，发病率约6%，最常见的原因是子宫收缩乏力。无论是经阴道分娩还是剖宫产分娩产后促宫缩都极为重要，剖宫产术后预防产后出血使用促宫缩药物更加频繁，国内常规应用缩宫素，近年随着医学发展，卡贝缩宫素由于其更持久的促宫缩效果而引起广泛关注，然而这两种药物的对比效果以及不良反应目前尚无定论。本研究通过对6个符合样本选取标准的关于卡贝缩宫素预防剖宫产产后出血的随机对照试验，包括1611例患者进行荟萃分析，结果提示：对比二者产后出血的发病率并无显著性差异，血红蛋白下降率及产后输血等方面二者之间亦无显著性差异。虽然前期的基础研究已经证实卡贝缩宫素所需要的代谢时间更长，促进子宫收缩的效果更加显著，然而本研究并没有发现其在此方面的优势。然而在产后需要更多的缩宫素方面，卡贝缩宫素表现的效果更佳。而其他促进宫缩措施的使用频率也更低。可能在实验中，缩宫素组患者使用了更多的干预措施以及缩宫素量，导致产后失血以及血色素的变化与卡贝缩宫素组相比无显著性差异。而在并发症方面，本研究发现卡贝缩宫素表现的更好。近期亦有研究报道缩宫素使用后可能会导致患者的血流动力学改变，虽然本研究未对此进行评价。但结果提示应用卡贝缩宫素后心律失常的发生率远低于缩宫素组，在产后发热方面，卡贝缩宫素也获得了更好的效果，其发病率显著低于缩宫素组。虽然相比于缩宫素，卡贝缩宫素并没有显著降低头痛以及恶心呕吐的发病率，但是使用卡贝缩宫素后总得发病率是明显低于缩宫素组。

本研究纳入的6个RCT，鉴于其质量存在较大差异，存在不同程度的方法学质量和报道结果欠缺的问题，6个研究均报道了使用，3个研究报道使用盲法，2个研究对患者和医师使用双盲，一个研究对患者进行单盲，4个研究采用计算机生成数字表进行随机分组，所有研究均未涉及分配隐藏以及ITT分析。此外由于研究来自于不同的国家，可能对最终的结果产生一定的影响，此外，本研究仅检索了英文文献，未对其他语种的文献进行检索，语言上限制和差异可能会影响本研究的结果。本研究虽纳入1631例患者，但并非所有研究都报道了相同的临床结局指标。此外，很遗憾本文未对卡贝缩宫素和缩宫素对产后血流动力学结果进行评估，尚不能判断其对产后患者血流动力学的影响，今后的临床研究除了重视卡贝缩宫素预防产后出血的效果外，依然需要重视其对患者血流动力学的影响。

4 结 论

综上所述，产后应用卡贝缩宫素可以明显降低缩宫素的使用频率以及其他促宫缩措施的使用频率，而在产后血色素的变化、产后出血、输血率等方面，目前的研究尚无明确定论。而在不良反应方面，卡贝缩宫素可以降低总的不良反应发生率，尤其可以降低产后发热及心律失常的发生率。

[1] Khan KS,Wojdyla D.WHO analysis of causes of maternal death[J].Lancet,2006,367(9516):1066-1074.

[2] Carroli G,Cuesta C.Epidemiology of postpartum hemorrhage[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2008,22(6):999-1012.

[3] Thomas J,Paranjothy S.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Uni.The National Sentinel Supplementary Material (scanned copies of 1st pages of references) cesarean Section Audit Report[M].London:RCOG Press,2001.

[4] Cai WW,Marks JS.Increased cesarean section rates and emerging patterns of health insurance[J].Am J Public Health,1998,88(5):777-780.

[5] Chong YS,Su LL.Current strategies for the prevention of postpartum hemorrhage[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2004,16(2):143-150.

[6] Schramme AR,Pinto CR.Pharmacokinetics of carbetocin,a longacting oxytocin analogue,following intravenous administration in horses[J].Equine Vet J,2008,40(7):658-661.

[7] Boucher M,Horbay GL.Double-blind,randomized comparison of the effect of carbetocin[J].J Perinatol,1998,18(3):202-207.

[8] Dansereau J,Joshi AK.Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section[J].Am J Obstet Gynecol,1999,180(3 Pt 1):670-676.

[9] Borruto F,Treisser A.Utilization of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section[J].Arch Gynecol Obstet,2009,280(5):707-712

[10] Attilakos G,Psaroudakis D.Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following caesarean section[J].BJOG,2010,117(13):929-936.

[11] Moertl MG,Friedrich S,Kraschl J,et al.Hemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given as intravenous bolus on women undergoing caesarean deliveryl[J].BJOG,2011,118(11):1349-1356.

[12] Sharkwy IAEE.Carbetocin versus sublingual misoprostol plus oxytocin infusion for prevention of postpartum hemorrhage,open trail study[J].Arch Gynecol Obstet,2013,288(6):1231-1236.

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1671-8194（2017）31-0088-03