磁共振测量在单侧经皮穿刺椎体成形术中的应用体会

吕超，吴小松，叶正云

(湖北省荆门市第一人民医院脊柱外科，湖北 荆门 448000)

磁共振测量在单侧经皮穿刺椎体成形术中的应用体会

吕超，吴小松，叶正云

(湖北省荆门市第一人民医院脊柱外科，湖北 荆门 448000)

目的探讨术前磁共振(MRI)测量以确定穿刺点及穿刺角度的方法，在单侧经皮穿刺椎体成形术中的应用。方法回顾性研究我院自2013年5月到2016年11月间，行单侧经皮穿刺椎体成形术的98例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，其中男性42例，女性56例；年龄66～83岁，平均66.2岁。按术者经验行穿刺的共47例，术前在MRI下测量后确定穿刺点及穿刺角度的51例，记录两组手术中的穿刺时间、透视次数以及调整穿刺点次数。统计分析两组手术方式在缩短穿刺时间、减少透视次数上有无统计学意义。结果术前MRI测量以确定穿刺点及穿刺角度的患者，在单侧经皮穿刺椎体成形中能明显缩短穿刺时间，减少透视次数(P<0.05)。结论术前MRI测量模拟穿刺可以明显的缩短穿刺时间，减少透视次数。该方法简单易行，对于手术经验较少的术者尤其具有优势。

经皮椎体成形术；核磁共振；骨水泥；骨质疏松性骨折

经皮椎体成形术是目前治疗骨质疏松性椎体骨折一种常用且有效的手术方式。虽然近些年来有部分学者对椎体成形的有效性提出了质疑[1]，但因其能迅速的缓解患者疼痛，使患者能够早起下地活动，恢复患者日常生活自理能力[2]，仍在国内医院广泛的开展。穿刺技术在经皮椎体成形术中非常重要，尤其是单侧穿刺的椎体成形术。本文将探讨一种简单易行的方法，能明显的提高穿刺成功率，减少术中透视的次数。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性研究我院自2013年5月到2016年11月间行单侧经皮椎体成形术的98例患者，其中男性42例，女性56例；年龄62～83岁，平均年龄66.2岁。胸椎骨折者为43例，腰椎骨折者为55例。所有患者术前均行胸腰椎X线、MRI及骨折椎体三维CT。完善术前检查后均在局麻下行单侧经皮穿刺椎体成形术，术者为医疗组3名医生分别独立完成。术后常规复查胸腰椎X线及骨折椎体三维CT。术前未行MRI测量的手术患者47例，为A组；采用MRI下测量确定穿刺点及穿刺角度后再行穿刺的患者51例，为B组。

1.2 方法 两组手术均在俯卧位、局麻下进行。术前均需透视下确定骨折椎体，透视时C型臂(或G臂)的接收器要平行于椎体的前后缘，以准确确定双侧椎弓根平面。确定该平面后于皮肤上画出该平面在皮肤上的投影线，画出经过各棘突的矢状线，两线的交点为a点。A组手术中术者根据经验确定穿刺点与棘突的距离，在水平线上标出穿刺点的位置b点，然后在C型臂X线机(或G臂)辅助下行经皮穿刺术。B组术前均在电子病历的影像阅片系统(作者所在医院使用嘉禾电子病历系统)中，或直接在MRI图片上按比例尺测出穿刺的角度以及穿刺点与棘突的距离。在透视确认的水平线上直接标注穿刺点b点，a点到b点的距离为在MRI上测得的距离。然后根据测量的角度在C型臂X线机(或G臂)辅助下进行经皮穿刺。

两组手术均要求穿刺过程中穿刺针头在侧位透视中未到达椎体后缘时，前后位透视时穿刺针头不能超过椎弓根内侧，且插入导针后导针远端到达椎体中线或越过椎体中线。记录两组手术方式中从穿刺开始到最终置入导针到达目标位置后，该时间段内术者是否更改穿刺点、术中平均透视次数、平均穿刺时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件对数据进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术前通过MRI测量准确定位穿刺点后能明显的降低更改穿刺点的可能性、减少穿刺的手术时间和术者透视次数(P<0.05，见表1)。

表1 两种穿刺方式的更改穿刺点次数、平均穿刺时间、平均透视次数情况比较

吕超，吴小松，叶正云.磁共振测量在单侧经皮穿刺椎体成形术中的应用体会[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：1023-1025.

典型病例为一74岁女性患者，因胸背痛7 d入院，入院后MRI检查提示T9椎体压缩性骨折，行单侧穿刺椎体成形术。术中按照术前MRI测量的值进行穿刺，手术经过顺利。术后患者胸背痛症状改善明显。术前、术中及术后影像学资料见图1～3。

注：蓝线为横断面定位线；红线为术前预设的穿刺线路，a、b两点的距离即穿刺点距棘突的距离

图1 术前MRI提示T9椎体骨折

图2 术中穿刺完成后C型臂透视显示导针沿椎弓根到达椎体前方，越过椎体中线

注：红线为术中穿刺通道所经过线路，与术前预设的线路几乎一致

图3 术后第2天复查CT示骨水泥充盈好，未向椎体外渗漏

3 讨 论

本文中所涉及的经皮椎体成形术均为单侧穿刺。现在多数学者已形成共识，椎体成形单侧穿刺可以达到与双侧穿刺相同的生物力学效果[3-5]，并且有学者研究证实60%～65%的压缩性骨折患者单侧注射就可以将对侧充盈[6]。单侧穿刺较双侧穿刺创伤小，手术时间短，减少放射暴露和器械费用[7-8]。单侧穿刺要求穿刺针越过椎体中线，故要求更大的外展角，技术难度增加。对于椎弓根较细者，如果术前不仔细阅片、制定穿刺计划，术中很难达到理想的穿刺效果。穿刺过程中穿刺点的选择尤为重要，穿刺点选择偏外，外展角过大容易穿破椎弓根内侧壁进入椎管；穿刺点选择偏内，外展角偏小，穿刺针头难以越过椎体中线。许多学者对椎体成形的穿刺点和穿刺方向进行了研究[9-10]，可以为手术提供一些帮助。但穿刺时需首先通过软组织才能达到骨性结构，每个患者软组织厚度不同，很难按照特定的解剖结构来准确定位穿刺皮肤上的穿刺点，而术前在MRI上可以对软组织进行准确的测量。

术中透视可以准确的确认椎弓根平面在皮肤处的投影位置。因为脊柱曲度的存在，要求术中透视时C型臂的射线接收器平行于椎体的前后缘，即垂直于穿刺双侧椎弓根平面，否则会因为腰背部软组织的厚度及脊柱的曲度导致定位出现误差。如C型臂的接收器始终处于水平位置，胸腰段处椎体的椎弓根定位线在皮肤上通常会偏上，上胸段椎体的椎弓根定位线在皮肤上通常会偏下。确定椎弓根在皮肤上投影的水平线后，通过术前MRI测量即可得到穿刺点与棘突处的距离。因为软组织在磁共振中可以清晰成像，在MRI中可以准确的模拟骨性通道以及软组织通道，通过模拟的穿刺通道与皮肤的交点即可得出穿刺点与棘突正中线的距离，最终确定穿刺点具体位置。目前能够诊断骨质疏松性椎体压缩性骨折的医院都具备磁共振设备，通过电子病历的影像阅片系统可以极为方便地进行上述测量，或者在MRI胶片上手工测量也并不复杂。

单侧穿刺要求穿刺导针能够越过椎体中线[7]，所以外展角较一般椎弓根钉植入的角度偏大。在模拟穿刺时我们习惯将穿刺线路经过胸腰椎中特定的解剖结构，一般胸椎经过胸椎横突尖部或者肋横突关节间隙，而腰椎穿刺线路则经过横突根部。之所以选择上述特定的结构是因为一方面穿刺过程中上述结构比较容易用穿刺针头探查到，穿刺针到达骨质表面后轻微在骨质表面滑动即可感觉到周围的解剖结构，如肋横突关节、肋骨，或者腰椎横突的上下缘，上关节突外侧。另一方面在穿刺针到达骨质时，穿刺针头是垂直于该处的骨皮质，穿刺针不会在相对光滑的骨皮质表面滑移导致穿刺角度改变。

对于椎弓根内外径细小者，即使术前在MRI上测量模拟，也很难避免穿刺线路不穿破椎弓根基底部的内侧皮质。在实际手术操作中穿刺针将穿破椎弓根基底部内侧皮质，然后继续穿破椎体后缘皮质进入椎体，穿刺针将占据椎管内极为狭小的三角形区域，其内侧在腰椎为神经根，在胸椎则为硬膜囊。因椎体成形术在局麻下进行，只要患者不出现神经症状，手术仍可进行下去。出现上述情况时患者会出现腰痛症状，为针头穿破皮质刺激骨膜所致，而术者明显会感觉穿刺困难，因穿刺针要突破两层骨皮质。穿刺针穿破椎弓根或从椎体后方进入椎体，将增加骨水泥渗漏的风险，因骨水泥可通过通道与骨质之间的间隙向后渗漏。通过减少单次推注骨水泥量可降低上述风险。

综上所述，术前MRI测量在椎体成形术的穿刺过程中具有指导意义，尤其是对于临床经验较少的医生更具有优势，通过该方法可以明显的缩短穿刺时间，减少透视次数，且该方法简单易行。

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1008-5572(2017)11-1023-003

R687.4+2

B

2017-04-01

吕超(1985-)，男，主治医师，湖北省荆门市第一人民医院脊柱外科，448000。