慢性单侧颈内动脉颅外段闭塞患者脑动脉血流分流观察

张萍淑，吴小英，孔祥慧，元小冬，邓红亮，张健

(1华北理工大学附属开滦总医院，河北唐山063000；2河北省神经生物机能重点实验室；3唐山市神经病学重点实验室)

慢性单侧颈内动脉颅外段闭塞患者脑动脉血流分流观察

张萍淑1，2，3，吴小英1，2，孔祥慧1，元小冬1，2，3，邓红亮1，张健3

(1华北理工大学附属开滦总医院，河北唐山063000；2河北省神经生物机能重点实验室；3唐山市神经病学重点实验室)

目的观察慢性单侧颈内动脉颅外段闭塞后，其远端的大脑前动脉(ACA)和大脑后动脉(PCA)向大脑中动脉(MCA)供血区域分流的情况。方法选择由磁共振血管成像和颈动脉血管超声检查证实的单侧慢性颈内动脉颅外段闭塞患者94例(左侧颈内动脉闭塞45例、右侧颈内动脉闭塞49例)，采用彩色经颅多普勒超声仪检测其ACA、PCA、MCA的平均血流速度和搏动指数，据此判断是否有ACA、PCA向MCA供血区域分流的情况及软脑膜侧支循环开放情况。结果94例患者中，患侧PCA向同侧MCA形成脑血流分流者47例、未形成脑血流分流者47例，患侧ACA向同侧MCA均未形成脑血流分流。依据脑血流分流的形成情况，判断患侧PCA与同侧MCA软脑膜侧支循环开放者47例，没有患侧ACA与同侧MCA软脑膜侧支循环开放者。结论慢性单侧颈内动脉闭塞患者具有患侧PCA向MCA供血区域分流的特征，没有明显的患侧ACA向MCA供血区域分流现象。

颈内动脉闭塞；脑动脉血流分流；软脑膜侧支循环；大脑前动脉；大脑中动脉；大脑后动脉；血流速度；血管搏动指数

慢性颈内动脉闭塞是发生缺血性脑卒中的重要危险因素，往往继发闭塞侧颈内动脉远端的大脑前动脉(ACA)和大脑中动脉(MCA)这两条分支动脉血流动力学的改变，而脑动脉侧支循环这种重要的脑血管结构储备功能能否及时发挥作用则是影响卒中发病和预后的重要因素。脑动脉血流分流的产生是慢性颈内动脉闭塞患者患侧ACA和(或)大脑后动脉(PCA)向MCA远端供血区域开放的二级侧支循环，即软脑膜侧支循环供血的主要来源，它可以反映患侧ACA和PCA与MCA之间形成软脑膜侧支循环的开放情况，能够直接改善闭塞侧颈内动脉供血区域脑组织的低灌注状态，避免和减轻脑组织损害[1～5]。软脑膜侧支循环开放的临床诊断以往主要依靠DSA这种有创性检查技术，现今彩色经颅多普勒超声仪(TCD)这种无创性技术的快速发展，使我们能够借此观察相关脑动脉的血流分流情况，进行软脑膜侧支循环开放状态的评价[6,7]。慢性单侧颈内动脉颅外段闭塞可以同时影响同侧ACA与MCA的血流灌注状态，其脑血流分流特征尚不完全清楚。为此，我们对慢性单侧颈内动脉颅外段闭塞患者ACA和PCA向MCA供血区域的血流分流特征进行了观察，进而推测其软脑膜侧支循环的开放情况，为指导此类患者的临床治疗和预后判断提供依据[8,9]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年9月～2015年12月开滦总医院收治的经磁共振血管成像和颈部血管超声双重检查证实的单侧颈内动脉颅外段完全闭塞患者94例(均非急性脑梗死或心血管疾病入院)，男79例，女15例；年龄(61.81±8.43)岁；左侧颈内动脉颅外段闭塞 45例、右侧颈内动脉颅外段闭塞49例；其中有吸烟史者43例、饮酒者33例、高血压64例、糖尿病21例、高脂血症30例、各种卒中病史26例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 脑动脉血流检测方法 94例患者在入院48 h内接受TCD(德国DWL-BOX型，探头频率为2 MHz)检查，严格按美国TCD操作标准进行操作[10]。经颞窗检测患者双侧MCA主干(M1段)、ACA交通前段(A1段)、PCA交通前段(P1段)的平均血流速度(Vm)及搏动指数(PI)。

1.3 脑血流分流形成及软脑膜侧支循环开放判断标准[3～5]具备以下3条标准可判断为脑血流分流形成：①患侧ACA、PCA两条血管或其中之一的Vm大于同侧MCA的Vm；②患侧ACA和(或)PCA的Vm大于健侧同名动脉Vm的30%以上；③患侧ACA和(或)PCA的PI小于1.2。如果形成了脑血流分流即可判断为ACA或PCA与同侧MCA之间的软脑膜侧支循环开放，并经其产生代偿性血液供应。

2 结果

94例单侧颈内动脉颅外段闭塞患者患侧及健侧MCA、ACA、PCA的Vm及PI见表1。表1显示，94例患者中，患侧PCA向同侧MCA形成脑血流分流者47例、未形成脑血流分流者47例，患侧ACA向同侧MCA均未形成脑血流分流。依据脑血流分流的形成情况，判断患侧PCA与同侧MCA软脑膜侧支循环开放者47例，无患侧ACA与同侧MCA软脑膜侧支循环开放者。

表1 94例单侧颈内动脉颅外段闭塞患者患侧和健侧MCA、ACA、PCA的Vm及

3 讨论

由ACA或PCA向MCA的脑血流分流形成，是ACA或PCA的部分血液由相应部位开放的软脑膜侧支循环向同侧血流灌注不足的MCA脑组织供应区代偿性供血，以增加其血液供应而满足这一区域脑组织生理活动的需要；而ACA或PCA与MCA之间的压力梯度差，是促使软脑膜侧支循环开放和脑血流分流形成的重要条件。文献[4]报道，经TCD检查发现具有脑血流分流的患者，DSA检查证实87.50%可见到软脑膜侧支循环开放，脑血流分流检查诊断软脑膜侧支循环开放的敏感性达81.00%、特异性达76.70%。本研究发现，慢性单侧颈内动脉颅外段闭塞患者的患侧没有产生由ACA向同侧MCA的大脑前部脑血流分流，但患侧出现由PCA向同侧MCA的大脑后部脑血流分流的概率很高，说明此类患者主要产生患侧大脑后部脑血流分流，通过启动开放的患侧PCA与同侧MCA之间软脑膜侧支循环，代偿性地改善患侧MCA供血区域的血流灌注不足，保障相应脑组织生理功能的需要。

本研究结果显示，慢性单侧颈内动脉颅外段闭塞患者的患侧ACA向同侧MCA没有出现明显的高血流速度等提示脑血流分流形成的血流动力学变化，而患侧PCA的Vm高达同侧MCA的1.8倍，并且比健侧PCA的Vm增快42.55%，同时PI值小于1.2，出现了典型的患侧PCA向同侧MCA脑血流分流的特征。患侧PCA的PI又大于同侧MCA的PI，即患侧PCA与同侧MCA供血区域形成了明显的血流灌注压梯度，为患侧PCA与同侧MCA之间的软脑膜侧支循环开放提供了血流动力学基础。依据脑血流分流形成的判断标准，判断此类患者没有形成患侧ACA向同侧MCA的大脑前部脑血流分流，但患侧PCA向同侧MCA的大脑后部脑血流分流概率高达50.00%，这一结果提示此类患者通常不会产生明显的大脑前部脑血流分流现象，而以产生患侧大脑后部脑血流分流作为主要的代偿性反应。

本研究结果显示，在我们收治的94例患者中，患侧PCA与同侧MCA之间软脑膜侧支循环开放率为50.00%，但没有患侧ACA与同侧MCA之间软脑膜侧支循环开放，说明此类患者主要通过患侧PCA与同侧MCA之间的软脑膜侧支循环开放产生代偿性供血，以改善患侧MCA供血区域的血流灌注不足。在研究没有发现患侧ACA与同侧MCA之间的软脑膜侧支循环开放者。

对于颈内动脉闭塞患者，侧支循环能否开放是影响其缺血性脑血管病发病的重要因素，其中以前交通动脉和后交通动脉为代表的一级侧支循环可以直接通过解剖结构中的吻合支向缺血动脉供血[11,12]。有研究者[13,14]提出前交通动脉开放可以完全代偿颈内动脉闭塞所致的同侧ACA区域的低灌注，而后交通动脉开放并不足以完全代偿由闭塞所造成的低灌注血流动力学变化。当一级侧支循环不足以代偿降低的脑灌注时，以软脑膜侧支循环为代表的二级侧支循环开放，并由此解剖通路产生脑血流分流。因此，应用TCD检测脑血流分流可以判断大脑相应区域的软脑膜侧支循环开放状态[15～17]。我们前期对纳入本研究的患者一级侧支循环开放的分析结果显示，前交通动脉开放率为28.72%%、后交通动脉开放率为29.79%、前和后交通动脉同时开放率为32.98%，表明多数此类患者可以产生一级侧支循环开放，而且前、后交通动脉开放的概率相近。本研究结果显示，单侧颈内动脉颅外段闭塞患者的患侧PCA与同侧MCA之间软脑膜侧支循环开放率达50.00%，说明颈内动脉闭塞时多数患者一级侧支循环开放并不足以完全代偿其脑灌注不足，还需要进一步启动二级侧支循环——患侧PCA与同侧MCA之间的软脑膜侧支这种血管结构，以满足患侧MCA低灌注供血区的脑血液供应需求，防止此区域神经细胞缺血反应的发生。

总之，本研究结果表明，慢性单侧颈内动脉颅外段闭塞患者具有患侧PCA向MCA供血区域分流的特征，没有明显的患侧ACA向MCA供血区域分流的现象。慢性单侧颈内动脉闭塞患者能够通过启动患侧PCA与MCA之间的软脑膜侧支循环系统，产生由患侧PCA向同侧MCA远端低灌注区域的脑血流分流，以满足其血液供应的需要。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.021

R445.1

B

1002-266X(2017)43-0068-03

河北省医学科学研究重点课题(20150839)。

元小冬(E-mail： yxd69@sohu.com)

2017-07-29)