全麻下行腹腔镜胆囊切除患者应用嗅物位气管插管的效果观察

陈 罡，吴超瑜，赵以林，刘尚昆

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 麻醉科，湖北 武汉 430030）

※手术室护理

全麻下行腹腔镜胆囊切除患者应用嗅物位气管插管的效果观察

陈 罡，吴超瑜，赵以林，刘尚昆

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 麻醉科，湖北 武汉 430030）

目的探讨嗅物位在全身麻醉气管插管手术患者中的应用效果。方法选择我院腹腔镜胆囊切除全身麻醉手术患者140例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各70例。对照组患者采取常规去枕仰卧位，观察组采取嗅物位，观察比较2组手术患者的气管插管时间、Cormack－Lehane喉头分级、并发症及生命体征。结果观察组气管插管时间及并发症发生率低于对照组（P＜0.05），观察组首次气管插管成功率高于对照组（P＜0.05），Cormack－Lehane 喉头分级优于对照组（P＜0.05），观察组气管插管后心率和平均动脉压优于对照组（P＜0.05）。结论手术患者气管插管时采用嗅物位，能提高首次气管插管成功率，降低恶心呕吐、咽喉部不适发生，并维持血流动力学稳定。

气管插管；嗅物位；护理

气管插管是全身麻醉中建立人工呼吸道、保障呼吸道通畅的常用方法，但由于甲颏间距、张口度、气管狭窄等因素，即使临床经验丰富的麻醉医生操作仍有0.5%～3.5%的失败率[1]，部分患者气管插管存在声门暴露不清，而出现气管插管困难或失败[2]，如不能及时补救可造成患者咽喉损伤、缺氧甚至造成心脏骤停，是麻醉最严重的并发症。气管插管是手术顺利进行的重要保证，不恰当的插管体位使声门暴露不清，导致插管难度增加甚至插管失败[3]，嗅物位可提高声门暴露程度及提高插管成功率、减少并发症发生率，提高护理质量和工作效率。嗅物位是指患者头部用软枕垫高10 cm，肩背部紧贴于手术台面，再将寰枕关节部摆放成后伸体位。临床上多采用去枕仰卧位进行气管插管，嗅物位应用[4]鲜有报道，何种气管插管体位更具有优势还有待进一步研究,因此我科对胆囊手术患者气管插管采取嗅物位，观察不同气管插管体位的胆囊手术患者插管成功率和咽喉部不适等发生情况，为临床护理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2016年3—11月，选择我院腹腔镜胆囊切除全身麻醉手术患者140例。纳入标准：术前均签署知情同意书；根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分级 I～II级，麻醉时间＜3 h，术中气管套囊压力20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），张口度和甲颏间距＞3横指。排除标准：有认知功能及交流障碍，颈椎、口咽及颌面颈部相关疾病，同一患者插管3次均失败。采用随机数字表法分为观察组和对照组各70例。评估2组患者气管插管难度分级，即Mallampati实验，患者用力张口伸舌至最大限度,根据可见的咽部结构分级，I级：可见软腭、咽腭弓、腭垂；II级：可见软腭、咽腭弓、腭部分被舌根遮盖；III级：只见软腭；IV级：连软腭都不可见。本研究已通过医院伦理委员会审查（TJ-C20160105）。2组腹腔镜胆囊切除手术患者的性别、全身麻醉时间、年龄、体质量、气管插管难度分级一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组腹腔镜胆囊切除手术患者一般资料的比较

1.2 体位摆放方法 术前由麻醉护士访视患者，讲解术前手术注意事项，促进患者以积极的心理因素来面对手术的恐惧和担忧，唤起患者积极的心态面对手术并取得患者的理解和配合[5-6]，2组患者入手术室前均需禁食、禁水，入手术室后监测生命体征,对照组患者采取常规体位即去枕仰卧位，进行气管插管时头颈部后仰。观察组采取嗅物位，具体如下：（1）麻醉护士升高手术床并使患者的头位相当于麻醉护士的剑突水平。（2）患者头部用软枕垫高10 cm，肩背部紧贴于手术台面，这样可使咽轴线与喉轴线重叠成一线并缩短门齿与声门之间的距离。（3）再将寰枕关节摆放成后伸体位，气管插管中用喉镜将舌根上提，有利于口咽喉三条轴线重叠而显露声门。麻醉医生扣上面罩高流量给氧气去氮气，增加患者机体内氧储备，麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg，舒芬太尼 0.50～1.00 μg/kg，异丙酚 1.00～2.00 mg/kg，爱可松 0.60～0.90 mg/kg，患者意识消失后采取仰面托颌法并用呼吸机正压辅助给氧，待患者下颌角松弛，开始插管，用右手提颏、辅助打开口腔，左手持喉镜沿右口角放入口腔，将舌推向左方，喉镜居中，然后缓慢向前推进，显露悬雍垂，直至看到会厌后向上、向前提起喉镜，显露声门，右手持气管导管斜口插入声门进至所需深度，塞入牙垫，退出喉镜，及时固定导管和牙垫，连接麻醉机进行机控呼吸。

1.3 评价方法 手术完毕进入苏醒室时根据疼痛的数字分级法[7-8]（Numerical Rating Scale，NRS）评估患者咽喉部不适，0为无不适、1～3为轻度不适、4～6为中度不适、7～10为重度不适；记录患者入手术室15 min时、气管插管成功时2个时间点时患者生命体征；2组患者麻醉插管时间、一次插管成功率、Cormack-Lehane喉头分级（即喉镜检查分级）、恶心呕吐发生率。麻醉插管时间：喉镜片置于口角开始计时，气管导管进入声门退出喉镜片结束计时。恶心呕吐发生率：根据WHO制定的呕吐分级[9]，记录达到呕吐Ⅰ度以上的患者人数；Cormack-Lehane喉头分级[10]是根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级：I级能看见声门前后联合；II级为仅见声门后联合；III级仅见会厌；IV级只能看见软腭。

1.4 统计学方法 数据均采用SPSS 18.0进行分析，计量资料采用±S进行描述，组间计量资料比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组腹腔镜胆囊切除手术患者气管插管情况及并发症发生的比较 观察组气管插管时间及并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组首次气管插管成功率高于对照组 （P＜0.05），Cormack-Lehane 喉头分级优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组腹腔镜胆囊切除手术患者气管插管情况及并发症发生的比较

2.2 2组腹腔镜胆囊切除手术患者生命体征的比较观察组气管插管后心率和平均动脉压优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组、气管插管后心率和平均动脉压高于气管插管前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 2组腹腔镜胆囊切除手术患者生命体征的比较

3 讨论

3.1 腹腔镜胆囊切除手术患者气管插管时采取嗅物位，可提高一次气管插管成功率，缩短气管插管时间 气管插管是临床上进行心肺复苏，抢救呼吸衰竭和手术麻醉开放气道的最常见方法和不可缺少的手段[11]。遇到气管插管困难者，不能及时有效地建立呼吸道，采取及时有效的抢救措施，就会危及患者生命[12]。气管插管时声门暴露程度，很大程度上决定了气管插管成功率。气管插管过程中，由于发声门暴露欠佳，导致气管插管难度增大，甚至气管插管失败，导致患者生命受到威胁。充分显露咽喉是直接喉镜下气管插管成功的前提[4]，喉镜显露困难、声门暴露不全甚至不能暴露是气管插管困难的最直接原因[13]。对照组患者气管插管采取仰卧位，插管时头后仰位，三条轴线不能重叠，不能很好地暴露声门，增加了气管插管难度。传统的气管插管是指将气管导管经口腔、咽腔、声门置入气管，影响口咽喉三条轴线重叠和缩减气管插管操作空间的任何因素都可能成为困难气道的因素[14]。气道有3个视轴：口轴、咽轴和喉轴，这3个视轴越接近重叠，越有利于直接喉镜下声门显露[15]，观察组采用嗅物位，嗅物位中的口－咽轴交角和口－喉轴交角在平卧位的值均明显大于去枕仰卧位，嗅物位有利于口轴向咽轴、喉轴两轴线重叠，并且三轴线交角的总和在嗅物位明显小于平卧位，说明嗅物位有利于喉镜显露的头位[16]，也有利于声门暴露的头位，嗅物位提高了气管插管的可视度及操作空间、增加了声门暴露的程度，导致气管插管时间缩短、提高了Cormack-Lehane喉头分级中声门暴露程度及首次插管成功率。

3.2 腹腔镜胆囊切除手术患者气管插管时采取嗅物位，可降低气管插管后并发症，改善患者生命体征 全身麻醉后进行气管插管，此时患者已进入全麻状态，意识丧失、全身痛觉消失、肌肉、韧带松弛，对颈椎、咽喉部等处的神经保护性反射减弱或消失，机体完全丧失对伤害性刺激的应对能力[17]，此时患者已进入全麻状态，神志消失、骨骼肌松弛、神经反射抑制，气管插管容易操作成功，并降低了患者插管过程中产生的不良刺激和应激反应，但是在患者进入麻醉苏醒期后，气管插管造成的咽喉部刺激和损伤仍然存在。对照组在麻醉诱导前采用去枕平卧位，在气管插管过程中被动采用头后仰位，患者机体丧失自我保护能力的情况下，并且在气管插管过程中声门暴露欠佳，难以保证咽喉部不受损伤，容易造成咽喉部的伤害性刺激并刺激咽喉部的交感神经，间接造成气管插管后即刻患者心率和血压的波动并增加术后恶心呕吐的发生。观察组在麻醉诱导前患者意识清醒，可以配合护士进行插管体位的摆放，避免麻醉后进行气管插管时的体位改变对咽喉部、气管黏膜造成的刺激和损伤，并且嗅物位可使颈部屈曲，松弛颈部肌肉，缩短门齿与声门之间的距离，有利于咽轴线与喉轴线叠成一线，再将寰枕关节部摆放成后伸体位，气管插管中用喉镜将舌根上提，有利于口、咽、喉三条轴线重叠而显露声门，能很好的暴露声门[18]，并且嗅物位摆放简易、可行，口咽喉三条轴线交角的总和较小，声门容易暴露，喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，减少了对咽喉部的刺激和损伤。气管插管者可更清晰地看到喉部结构，减少气管插管时喉镜片、气管导管对咽喉部与气管黏膜造成的刺激和损伤，降低了患者术后咽喉部不适的发生率，减轻气管插管后患者心率和血压的波动，维持了血流动力学的平稳，同时也降低了术后恶心呕吐的严重程度和发生率。

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Effect of Sniffing Position on Endotracheal Intubation under General Anesthesia Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

CHEN Gang,WU Chao－yu,ZHAO Yi－lin,LIU Shang－kun
（Dept.of Anesthesiology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China）

ObjectiveTo investigate the effect of sniffing position on endotracheal intubation under general anesthesia operational patients.MethodsA total of 140 patients with laparoscopic cholecystectomy were divided into the observation group and the control group randomly with 70 cases in eaeh group.Patients in the control group were treated with the supine position,and the observation group the sniffing position.The time of intubation,Cormack－Lehane laryngeal classification,the complications and vital signs in two groups were observed.ResultsThere were shorter time of intubation,less complications,lower mean artery pressure and slower heart rate in the observation group when compared with those in the control group(all P＜0.05),and there was significantly difference in Cormack－Lehane laryngeal classification between the two groups(P＜0.05).ConclusionSniffing position,which is better than the traditional supine position during tracheal intubation,can improve the success rate of the first intubation,reduce the postoperative complications,maintain hemodynamic stability and promote postoperative rehabilitation.

tracheal intubation;sniffing position;nursing

R472.3

A

10.16460/j.issn1008－9969.2017.21.048

2017－08－14

国家自然科学基金（81500982）；华中科技大学同济医学院附属同济医院青年基金（2016B009）

陈 罡（1983－），男，湖北汉川人，本科学历，主管护师。

刘尚昆（1979－），男，四川南充人，本科学历，主管护师，护士长。

10.3969/j.issn.1671－8283.2012.06.040.

[本文编辑：谢文鸿]