4R危机管理对神经内科住院患者跌倒的影响

徐 艳，王 慧

（连云港市第一人民医院 a.大内科；b.神经内科，江苏 连云港 222002）

【护理管理】

4R危机管理对神经内科住院患者跌倒的影响

徐 艳a，王 慧b

（连云港市第一人民医院 a.大内科；b.神经内科，江苏 连云港 222002）

目的探讨4R危机管理对神经内科住院患者跌倒的影响。方法选取2015年1月—2016年12月在连云港市第一人民医院神经内科 （二）住院的2 919例患者为研究对象，按照入院时间分为对照组 （2015年1—12月）1 455例和干预组（2016年1—12月）1 464例。对照组采取常规跌倒管理方法，干预组在常规跌倒管理的基础上运用4R危机管理理论进行跌倒管理，比较2组患者跌倒的发生情况。结果观察组1 455例中8例发生跌倒，发生率为0.55%；干预组1 464例中1例发生跌倒，发生率为0.07%。干预组跌倒发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论4R危机管理可以显著降低神经内科住院患者的跌倒发生风险。

4R危机管理理论；神经内科；跌倒

跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[1]。跌倒是护理质量的核心指标，也是护理的一项敏感指标[2]。《JCI国际医院评审标准》（第六版）指出，住院患者在医院受到的许多伤害都是因跌倒造成的。住院患者发生跌倒，不但带给患者身体和精神上的痛苦，也使医院的整体利益遭受损失，包括增加患者的住院时间和医疗费用、增加护理人员的工作任务、影响床位周转率等[3]。神经内科患者多为老年患者，加之疾病所致的反应迟钝、意识障碍及运动障碍等诸多因素，致使神经内科成为住院患者跌倒发生的高危科室[4]。跌倒的发生并不是意外，而是一种存在的潜在风险，是可以通过相关措施预防和控制的。美国学者Robrt Heath在《危机管理》一书中率先提出4R危机管理理论，其由缩减 （reduction）、预备（readiness）、反应（response）、恢复（recovery）4 个阶段组成；研究证实应用该理论能有效降低风险发生的可能性，起到降低护理风险事件发生的作用，提高护理管理质量[5]。本研究首次将4R危机管理理论应用于神经内科住院患者的跌倒管理中，并探讨其效果，旨在为临床跌倒管理工作提供参考。现报道如下。

1 临床资料

选取2015年1月—2016年12月在连云港市第一人民医院神经内科（二）住院的患者2 919例为研究对象。按照入院时间顺序，将2015年1—12月1 455例住院患者作为对照组，2016年1—12月1 464例住院患者作为干预组。2组患者在年龄、性别、住院天数及入院跌倒风险评估结果 （Morse评分）等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组神经内科住院患者基线资料比较

2 方法

2.1 对照组 对照组采用常规跌倒管理方法，具体内容包括：（1）责任护士在患者入院或转入时，均应使用Morse跌倒风险评估量表进行跌倒风险评估，并在本班内完成。（2）Morse评分≥25分视为有跌倒风险，至少每周评估1次，并实施相应的护理措施。如出现病情变化（如意识、肢体活动改变等）由责任护士即刻重新评估。（3）对已发生的跌倒事件，按不良事件上报流程进行上报，科内组织讨论、分析原因，并提出改进意见。

2.2 干预组

2.2.1 成立4R危机管理小组 4R危机管理理论由美国危机管理大师Robrt Heath率先提出，从缩减、预备、反应和恢复4个环节分析不同阶段危机管理的要点。科室于2015年12月成立4R危机管理小组，护士长担任组长，6名主管护师、4名护师为组员，小组通过1个月的时间进行4R危机管理理论相关知识的学习。在科室原有跌倒管理基础之上，于2016年1月正式开始运用该理论进行科室的跌倒管理。

2.2.2 4R危机管理实施方法

2.2.2.1 缩减阶段 缩减阶段是该理论的核心内容，主要通过清除环境、结构、系统和人员等方面的安全隐患以达到管理的目的。4R危机管理小组于2016年1月初召开小组会议，从科室环境、结构、系统和人员4个方面分析科内存在的跌倒隐患。主要存在如下问题：科室无跌倒相关护理流程，护士在工作中无标准可循；护士对跌倒高危患者缺乏关注，未重点交接；神经内科的某些药物会增加患者跌倒的风险，而科内护士对易致跌倒药物缺乏认知及重视；科室相关设施不完善，存在损坏、维修不及时等现象；个别护士由于担心承担责任而隐瞒跌倒事件。针对上述问题，4R危机管理小组实施以下改进措施：（1）制定《神经内科防跌倒护理流程》，从组织管理、风险评估、预防措施、应急处理4个方面制定详细的防跌倒流程步骤，确保跌倒预防工作规范、有序实施。（2）采用ISBAR沟通模式进行护理交接班，并制定神经内科护理交班模板。对存在跌倒风险患者重点交接，交班人员须对高危患者提出预防跌倒发生的对策建议，使接班人员在迅速识别高危患者的同时，掌握相应患者的个性化预防措施。（3）制定《神经内科易致跌倒药物目录》，包括药物分类、药物名称以及易致跌倒的原因，责任护士知晓患者的用药情况、所用药物的代谢特点及其对跌倒的影响。责任护士通过向患者及其照顾者讲解药物的注意事项及不良反应，使其对自身存在问题有充分的认识，以提高跌倒的警惕性。（4）与医院后勤、设备等部门沟通，每周定期进行病房设施安全检查，发现床栏、照明、水管等设施损坏时及时维修，以清除导致患者跌倒的环境、设施等方面隐患。（5）严格执行不良事件上报制度，鼓励及时上报跌倒事件，通过对上报的数据进行分析，及时查找并处理跌倒发生的原因，对预防患者跌倒具有积极作用。

2.2.2.2 预备阶段 预备阶段指在危机发生前做好准备，提高应对危机的能力。4R危机管理小组主要从以下方面加强科室的跌倒应对能力。（1）建立跌倒风险预警机制：继续采用Morse跌倒风险评估量表进行患者跌倒风险评估，Morse评分≥25分，至少每周评估1次，病情变化时即刻重新评估。Morse评分＞45分的患者，护士长需进行复评并签名，并于病床边挂标识牌。（2）病区内跌倒风险患者，均需及时通知管床医生、保洁人员及陪护人员等，使其共同参与患者跌倒管理。（3）保洁人员培训：每季度组织1次科内保洁人员培训，利用通俗易懂的语言向保洁人员讲解防跌倒相关知识，同时通过案例分享等方式加强其对跌倒的认知及重视。（4）患者及陪护教育：根据神经内科疾病特点制作防跌倒宣教手册及微视频，责任护士在患者入院时发放防跌倒宣教手册并进行防跌倒教育；将防跌倒微视频存储于移动护理电脑中，由责任护士于治疗间歇推至病房循环播放，使患者及其陪护人员能够通过视频直观认识跌倒的危害并掌握相关跌倒预防及应对知识。（5）医务人员培训：根据神经内科疾病特点编制跌倒演练脚本，每季度举行1次跌倒应急演练，以提高科室医务人员对跌倒的预判能力和应对能力。

2.2.2.3 反应阶段 反应阶段是指在危机来临时，组织能够作出正确判断并及时处置。由4R危机管理小组对科内全体成员进行《患者跌倒应急预案》的理论知识培训，护士长每月月底进行督查，保证科内全体成员均能熟练掌握跌倒发生的应对策略。一旦发生跌倒，立即启动跌倒应急预案。

2.2.2.4 恢复阶段 恢复阶段是在危机得到控制后，恢复正常工作及进行相关经验总结，包括人员恢复和系统恢复[6]。（1）人员恢复：跌倒事件发生后，护士长尽量减少对事件责任人的责备和惩罚，以减轻其负性情绪，使事件对其造成的影响降到最低，以保证其工作效率和质量。（2）系统恢复：4R危机管理小组每月月底召开1次质量分析会，利用鱼骨图深入分析跌倒发生的所有可能原因，并找出根本原因，从而发掘跌倒管理的内部缺陷，提出整改措施，跟踪督查直至改进。

2.3 评价方法 比较2组患者住院期间跌倒发生情况，跌倒发生率=（统计周期内发生跌倒的患者总数/统计周期内住院患者总数）×100%。

2.4 统计学方法 应用SPSS 19.0进行数据的统计和分析，计量资料以±S表示，组间差异比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间差异比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

2015年1—12月应用常规跌倒管理方法的患者为1 455例，其中8例发生跌倒，发生率为0.55%；2016年1—12月应用4R危机管理理论进行跌倒管理的患者为1 464例，其中1例发生跌倒，发生率为0.07%。干预组跌倒发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.514，P=0.021）。

4 讨论

4.1 4R危机管理中的缩减阶段及时识别并清除安全隐患能降低跌倒发生率 缩减阶段是4R危机管理理论的第1步，也是核心内容[7]。本研究中，4R危机管理小组成员通过对科内跌倒安全隐患进行排查，首先制定《神经内科防跌倒护理流程》，该流程使跌倒预防工作由被动变主动，增强其工作主动性和自觉性。相关研究[8]也证实，制定预防跌倒护理流程可以使跌倒管理整体化、规范化，切实降低跌倒的发生率。此外，小组成员还应用ISBAR沟通模式制定神经内科护理交班模板，ISBAR是一种标准的沟通方式，能够保证护士与护士之间信息的有效传递[9]，从而使护士班班交接跌倒风险患者，并有针对性地落实预防措施，降低跌倒风险，提高患者安全性。曹晓林等[10]研究发现，服用某些药物是导致神经内科患者跌倒的一个重要因素，神经内科一些常用药物如降压药、降糖药、镇静催眠剂、血管扩张剂、抗抑郁和抗焦虑药、利尿脱水剂、抗帕金森病药等是常见的易致跌倒药物[11]，本研究通过制定《神经内科易致跌倒药物目录》帮助护理人员掌握易致跌倒药物相关知识，做好患者及陪护人员的宣教工作，以及时清除药物所致跌倒的隐患。

4.2 4R危机管理的应用能提高相关人员跌倒应对能力以降低跌倒发生率 跌倒的预防和管理应该是全面和多方位的，不能将跌倒的预防工作仅仅视作护士的责任[12]，而忽视了其他人员在患者跌倒中的防范作用。肖爽等[13]调查结果显示，医生对患者跌倒的认识及重视程度明显不足，这严重削弱了医生在防范患者跌倒中的作用。有调查发现[14]，患者跌倒的原因主要与陪护人员的防跌倒意识差有关。此外，病区环境的清洁、整齐、干燥是预防患者跌倒的一个重要措施，而保洁人员则在其中发挥至关重要的作用。本研究干预组跌倒风险患者，均及时通知管床医生、保洁人员及陪护人员，使其共同参与患者防跌倒管理。同时加强医务人员、患者及其照顾者、保洁人员的培训，提高其跌倒应对能力。本研究结果证实，上述措施能有效降低科室患者跌倒发生率。

4.3 4R危机管理应用过程需重视跌倒后的管理工作 相关研究[15]显示，发生跌倒后，护士多会产生紧张、焦虑、愧疚或自责等负性情绪，导致工作效率和质量的下降。同时，研究还表明护士在经历跌倒事件后多希望得到来自领导、同事的支持。因此，跌倒事件发生后，护理管理者应关注对跌倒责任护士的心理评估，并给予相应的支持性干预，使跌倒事件对护士的影响降至最低。除了上述人员恢复外，还应重视跌倒后的系统恢复[16]，通过原因分析暴露科室内部存在的管理缺陷，及时作出调整和改革。虽然在本研究中干预组仍发生了1例跌倒事件，可能不足以说明跌倒后管理工作在降低跌倒发生率中的效果，但在今后的工作中仍应坚持这一举措，以进一步证实其在降低跌倒发生率中的效果。

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Influence of 4R Crisis Management on Fall in Inpatients of Neurology Department

XU Yana,WANG Huib
(a.Dept.of Internal Medicine;b.Dept.of Neurology,the First People’s Hospital of Lianyungang,Lianyungang 222002,China）

ObjectiveTo explore the influence of 4R crisis management on fall in inpatients of Neurology Department.MethodsA total of 2,919 patients hospitalized in Neurology Department from January 2015 to December 2016 were enrolled in the study and divided into the control group with 1,455 cases(from January 2015 to December 2015)and the intervention group with 1,464 cases(from January 2016 to December 2016)according to the time of admission.Routine fall management was implemented in the control group.On the basis of routine fall management,4R crisis management was implemented in intervention group.The incidence of fall was observed and compared between the two groups.ResultsThe fall rate was 0.55% with 8 patients fall in control group and 0.07%with 1 patients fall in intervention group.The incidence of fall was significantly lower in intervention group than that in control group (P＜0.05).ConclusionThe implementation of 4R crisis management can reduce the occurrence of fall in inpatients of Neurology Department and it is worth of popularization clinically.

4R crisis management;neurology department;fall

R473.5；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.011

2017-07-15

徐 艳（1975-），女，江苏连云港人，本科学历，副主任护师。

[本文编辑：江 霞]