湿疹社区门诊的中医证治情况分析

周小平 宋书仪 林洁 白文海 林秋松

518052深圳市南山区人民医院

湿疹社区门诊的中医证治情况分析

周小平 宋书仪 林洁 白文海 林秋松

518052深圳市南山区人民医院

目的：分析湿疹社区门诊的中医证治特点以利于临床治疗。方法：采用回顾性病历整理方法及文献比较方法，分析湿疹社区门诊的中医辨证论治特点。结果：湿疹患者的疾病分期与医院皮肤科相似，但以慢性期者较多；湿疹发病多为单一体质，以湿热质患病最高，血瘀质最少；湿疹总体疗效较好。结论：社区门诊较充分体现了湿疹中医综合辨证思路，临床疗效较好。

湿疹；社区门诊；证治；病历整理

湿疹，中医称之为湿疮，是包括未分类型和分类型湿疹的一类皮肤病的总称[1]。湿疹是皮肤科常见、多发性疾病[2]，在社区门诊就诊量中排名前十，婴儿发病者常因湿疹影响按时预防接种。湿疹用中医疗效较好，是中医优势病种之一[3]。我区治疗湿疹社区中医门诊承担着湿疹中医流派技术的传承和发展任务，现将近年来的门诊临床病例进行整理和总结，分析如下。

资料与方法

资料来源：在南山区三大公立医院所属的社区健康中心建立的湿疹中医门诊，统计7家门诊2015年1月-2016年12月的门诊就诊信息，收集门诊病例2 672例。

研究对象：2 672例中有完整四诊记录者共计2 013例，包括有完整体质辨识记录1 537例。2 013例中男855例(42.5%)，女1 158例(57.5%)，男女性别比1:1.32；年龄4个月～76岁，平均(30.9±14.3)岁；病程8 d～25年，平均(37.27±43.25)个月。

病例纳入与排除标准：对病例诊断“湿疹”者，剔除合并有其他皮肤病或患有其他系统疾病的患者，病历记录须包括现病史和既往诊治情况、查体资料、舌苔、脉象，不符合条件者排除。

方法：①病历整理方法：采用回顾性病历整理方法，采用计算机检索和人工查阅相结合。通过计算机检索，查询近2年所有门诊检索出的“湿疹”病例，再经人工查阅，根据纳入及排除标准剔除不合条件者，查阅并整理、分类、归纳患者病历资料中的诊治情况、四诊资料、体质辨识情况信息。②证素分析：证素即证候要素，包括病位证素和病性证素共50项[4，5]，根据证候-证素-证名的认识规律[6]，提取临床病历中证名中的证素进行合并和分类统计，分析证素的分布频次、占比、组合特征，从而客观反映出证候特点。③体质辨识：根据中医基本体质9种体质对湿疹患者进行体质辨识[7]。采用封闭式问卷调查方法，由被调查者自行填写调查表，回答全部问题后统计结果，根据标准判定患者体质类型，对复诊患者不做体质辨识。

疗效判定标准[8]：①治愈：皮损消退，症状消失；②显效：症状和体征改善≥60%；③有效：症状和体征改善30%～59%；④无效：症状和体征改善＜30%。

统计学方法：SPSS 18.0统计软件包进行统计分析。用(±s)表示，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

根据病例资料，从2 013例病历共提取主要证素13个，其中病性证素8个，病位证素5个。所有证素出现频率由高到低依次为湿、脾、热、风、血虚、肺、燥、毒、气虚、胃、阴虚、寒、肾、心，见表1。病位证素皆以在脏为主，病性证素不包括“毒”，但临床辨证提到“毒”者33.93%。

本研究中湿疹发病分全身性和局部性两类。从本项统计湿疹的分布情况表现来看由多到少依次为上肢786例＞下肢619例＞腘窝、肘窝447例＞头面部313例＞肛周、女阴228例＞腰背175例＞耳周、口周89例＞阴囊77例＞乳房47例。其中，湿疹分布表现在＞2个部位泛发658例(32.69%)；以湿疹发生在四肢部位者占比最高(66.59%)，上肢部位以手部掌指侧发生湿疹者为多，下肢以小腿胫前部位者较多。从中医经络分布来看湿疹的发病部位，是以位于足太阴脾经、足阳明胃经的湿疹较多，分别约为1 037例(51.52%)和812例(40.34%)；其次是手太阴肺经，约为711例(35.32%)。由此可见，中医病位证素与湿疹发病部位的经络脏腑归属明显相关。

湿疹患者体质与主要证素的关系：根据九种体质辨证的结果，1 537例湿疹患者中湿热质344例(22.38%)，阳虚质229 例(14.9%)， 阴 虚 质 212 例(13.79%)，气郁质143例(9.3%)，痰湿质109例(6.33%)，气虚质121例(7.87%)，特禀质183例(11.91%)，血瘀质94例(6.12%)，平和质102例(6.64%)。体质分布与湿疹主要证素分布关系，见表2。

本项统计湿疹患者多数为单一体质，与国内一些报告相似[9]。9种体质中，湿热质、阳虚质、阴虚质患湿疹占比较高，血瘀质患者较少。湿热质与湿疹证素湿、热密切相关；痰湿质、气虚质、阳虚质、特禀质均与湿疹证素脾、湿密切相关；气虚质、阳虚质与证素燥、热、气虚、心相关；阳虚质、阴虚质与证素风、血虚、燥、阴虚密切相关；气郁质与热、风、肝密切相关；血瘀质与血虚、湿密切相关。虚性体质包括气虚、阳虚、阴虚质湿疹患者约37.15%，低于山东学者研究，临床以中、重度更多见，特禀质湿疹患者11.91%，且以中、重度更多见，与闫英等的研究一致[10]。

湿疹病情分期表现如下：①急性或亚急性期表现的病例共839例(41.68%)，以慢性期表现为主1 174例(58.32%)。②慢性就诊者多于急性就诊者，相比普通皮肤科门诊慢性湿疹占比47%[11]。③急性/亚急性期就诊者以低龄、婴幼儿患者较多，慢性期湿疹以青少年及成人较多。④根据临床就诊情况，诊断湿疹伴感染者证素主要为湿、毒、热，慢性湿疹急发，辨证多有湿、脾、风。急性湿疹与湿热质，亚急性湿疹与痰湿质、气虚质，慢性湿疹与阳虚质、阴虚质、血瘀质正相关[12]。

表1 湿疹病性证素与病位证素的分布

表2 湿疹患者体质与中医证型证素

表3 门诊治疗2周后的疗效[n(%)]

证素-证名/型分布的统计，是根据临床证候，提取主要证素，合并归类证名/型便于统计研究的原则，如湿热侵淫和湿热内蕴、湿热瘀阻视为同一证型名。湿疹证素组合证型名：①急性/亚急性湿疹主要证型为湿热蕴肤/内蕴证，湿毒/湿热毒蕴证，风寒湿证，占比近80%；慢性湿疹急性发作主要证型为风热挟湿/风湿热证，肺脾气虚、风热犯肺证；慢性湿疹主要证型以血虚风燥最多，其次为脾虚湿藴/困/阻证，或肝肾阴虚；或兼血瘀、心脾两虚、气阴两虚，虚寒证等。②湿疹证型以3种证素组合占比最高，共945例(46.94%)，主要包括湿热毒、风湿热、脾肺气虚，脾湿毒、血虚风燥、风热犯肺；4种证素组合占比第2，共512例(25.43%)，主要包括脾胃湿热、热毒蕴肤、气阴两虚、血虚风燥伴肝郁、心脾积热、湿毒侵淫、脾肾阳虚等；2种证素组合370例(18.38%)，主要包括脾虚湿盛、湿热、湿毒、血虚肝郁等；5种证素及以上组合186例(9.25%)，主要包括心脾积热、气阴两伤，湿毒脾肾阳虚，寒湿郁肤，血虚风燥、心脾两虚，肝肾阴虚、风湿热毒蕴肤；脾胃虚寒、风湿毒犯肤等。③证素-证型分布上看，湿疹中医证型以(风)湿热证、脾湿证、血虚风燥证最多，与其他研究一致。(风)湿热证易兼阴虚，气血虚，肝肾不足之证。

证素分布与疗效结果关系：2 013例湿疹经中医诊治2周后的总有效率为80.77%，治愈/显效率26.88%。组间比较表明，3证素组合的总有效率最高，且与其他3组比较，差异均有统计学意义；3～4证素组合型的湿疹疗效明显优于5证素以上组合证型；3证素组合的治愈/显效率最高，但较2证素组合差异无统计学意义。2～3证素组合证型的治愈/显效率优于4～5证素及以上组合证型，且差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

讨 论

湿疹的辨证分型是对湿疹证候的辨识结果，包括对患者整体状况的症状表现、舌脉诊察、皮损发病部位及表现等。证素-证型/名的研究方法利于湿疹的统计和分析。对湿疹社区门诊病例的整理、分析发现，湿疹主要证素分布规律具有以下特点：①社区湿疹门诊就诊以慢性期患者占优势，多于医院门诊皮肤科统计。社区湿疹辨证主要证素以湿、热、脾证素分布占明显优势，与医院门诊皮肤科统计一致。湿疹急、慢性期的辨证具有明显差别，但仍以湿、脾证素为最。我区地处岭南，湿疹辨证中多兼有实热或蕴热、热结、热毒、虚热、寒热错杂等，故热证素表现明显。②本研究统计辨证为“毒”者，占比达就诊总数约1/3。“毒”不在标准证素以内，毒邪多以相兼为病，在岭南地区的地理、气候、饮食影响下，湿疹辨证常有热毒、湿毒、虫毒、瘴毒之说等。临床患者湿疹常合并感染，可见绛紫舌，病势演化快为特征，治疗特点鲜明，故予提取研究。③病位证素表现与湿疹皮损发病部位有密切关系[13]，皮损分布在阳经者多于阴经，与其他研究一致[14]。文献比较结果发现湿疹经络辨证病位多是以脏统腑，即多责之脾、肺而非胃、大肠，如临床将胫前湿疹辨证责之脾，手掌、上肢湿疹病位还当责于肺、心，阴部湿疹辨证病位责之肝。④湿疹体质与患病的关系我国南北方存一些差别，虚性体质患病率南方低于北方；特禀质南方更易发生湿疹；血瘀体质湿疹南方高于北方。

用证素-证型法归纳整理后，湿疹证型特点表现：①社区湿疹门诊以3证素组合的湿疹证型最多，占比接近一半；多证素组合(包括4～5种的证素组合)的湿疹证型占比达35%，与一些医院门诊皮肤科的统计占比近似，表现出湿疹患者在选择医院或社区就诊间无明显倾向性。②2～3种证素组合的证型湿疹2周治疗总有效率高于4～5种证素组合的证型[15]，而2～3种证素组合的证型的湿疹病程与4种、≥5种证素组合的证型比较，差异无统计学意义，表明临床反复发作或久治不愈的湿疹，并非因系多证素组合的湿疹证型。③疗效情况与临床辩证的准确性有关。各组疗效比较中，2～3种证素组合型湿疹患者占比＞50%，且疗效较好，表明社区湿疹中医门诊临床总体疗效较好，对湿疹关键证素辨证较好。若要进一步提高疗效则须明辨复杂证素，分清证素主次兼夹，才能提高湿疹的治愈率和显效率。

研究结果表明，社区湿疹中医门诊具备良好的患者基础，在文氏、岭南流派经验的传承应用中以“重视脾胃”的思想为出发点，快速帮助医生把握了湿疹的辨证施治，取得了初步成果；其临床辨证体现出在抓住湿疹基本病因、病机上，结合疾病分期、皮损部位、地域气候，综合湿疹的病邪、经络、脏腑、体质因素进行辨证，从而靠近了辨证的客观性和真实性，体现出综合辨证的方法思路。以证素研究为主线，通过临床实践反复归纳是传承中医流派医家经验的有效模式[16，17]，传承精当准确的辨证施治和实践、领悟经验治法将大大促进中医临床能力的提升。

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Analysis of traditional Chinese medicine treatment in eczema community clinic

Zhou Xiaoping,Song Shuyi,Lin Jie,Bai Wenhai,Lin Qiusong
The People's Hospital of Nanshan District,Shenzhen City 518052

Objective:Analyze the characteristics of TCM treatment in eczema community clinic,in order to help the clinical development.Methods:The characteristics of TCM syndrome differentiation and treatment in eczema community clinic were analyzed by retrospective medical record methodand literature comparison method.Results:The stages of the disease in eczema patients were similar to those in the department of dermatology,but they were more frequent in the chronic phase.The onset of eczema was mostly a single constitution,with the highest incidence of dampness and heat,and the least blood stasis.The overall efficacy of eczema was better.Conclusion:Community outpatient service fully reflects the comprehensive TCM syndrome differentiation of eczema,and the clinical effect is better.

Eczema;Community clinic;Treatment of syndrome;Medical record arrangement

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.33.58