高龄院内获得性肺炎的诊治体会

梁文 卢乃棉 任丽艳 盛雅萍

215000江苏省苏州市明基医院老年科

高龄院内获得性肺炎的诊治体会

梁文 卢乃棉 任丽艳 盛雅萍

215000江苏省苏州市明基医院老年科

目的：探讨高龄院内获得性肺炎的诊治方法。方法：收治院内获得性肺炎患者50例，解析患者诊治状况、原始痰培养与药物敏感性、机械通气时间与病死率。结果：原始细菌培养阳性菌株，其中革兰阴性菌株、铜绿假单胞菌占首位；革兰阳性菌均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。初始细菌培养阳性患者中，细菌适量组与细菌不适量组患者平均通气时间差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：高龄院内获得性肺炎的致病菌耐药率高，科学应用抗生素治疗该类疾病，能够减缩患者机械通气时间，强化临床治疗效果。

院内获得性肺炎；高龄患者；耐药性

院内获得性肺炎(HAP)指无气管插管患者在入住医院病房≥2 d发生的肺炎，具有病情严重、并发症多以及致死率高等特征。本文总结长期的临床实践经验，对院内获得性肺炎高龄患者的诊治情况进行解析，现做出如下总结。

资料与方法

2015年1月-2016年9月收治高龄HAP患者50例，男32例，女18例；年龄65～92岁，平均(82±4.7)岁。所有患者行无创机械通气治疗，合并感染性休克8例；早发HAP(病程＜5 d)7例，晚发HAP 43例；平均住院时间(17.2±3.4)d[1]。急性生理和慢性健康状态评分(APACHEⅡ评分)5～25分，平均(13.2±4.7)分；50例患者都伴有不同程度的基础疾病，慢性肺部疾病15例(30.0%)，慢性充血性心力衰竭 16 例(32.0%)， 糖 尿 病 11 例(22.0%)，心脑血管疾病8例(16.0%)。参与本次研究的50例患者确诊HAP/VAP前3 d中都服用过抗生素。

临床表现及实验室检查情况：①临床常见症状：发热24例(48.0%)，咳嗽咳痰17例(34.0%)，胸闷、气短6例(12.0%)，恶心、呕吐等消化道症状等9例(18.0%)，咯血2例(4.0%)，呼吸衰竭1例(2.0%)，意识障碍11例(22.0%)。②肺部听诊：肺病呼吸音增粗或者减弱，肺部可闻及肺部啰音4例(8.0%)。③本组患者中白细胞计数＞10×109/L 13例(26.0%)，白细胞计数处于正常范围而中性粒细胞升高4例(8.0%)，白细胞计数＜4×109/L 14例，其余23例白细胞计数正常和中性粒细胞所占比例也正常。

方法：明确高龄个体患有HAP后立即派遣相关人员把标本送至检验科，对其成分类型与含量进行检测。为了将患者的痰液顺利从气管中吸取出来，将痰液放置在无菌痰盒内送至检验科。痰液标本达标应该满足以下几种条件：①低倍镜下鳞状上皮细胞＜10个/视野，白细胞数目＞25个/视野；②鳞状上皮细胞与白细胞比值＜0.4。依照检验常规方式对各类细菌进行科学培养。

统计学方法：采用SPSS 17.0软件对本次研究中所涉及的数据进行统计分析。计量资料用±s)表示，以t对两个样本进行检验；以百分率(%)表示计数资料。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

原始细菌培养：在HAP明确的情况下留用的痰液标本(原始细菌培养)共培养细菌57株，其中革兰阴性菌株41株(71.9%)，铜绿假单胞菌13株(31.7%)占首位，鲍曼不动杆菌分离9株(21.6%)，肺炎克雷白杆菌6株(14.6%)，还有嗜麦芽窄食单胞菌5株(12.2%)，大肠埃希菌4株(9.8%)，洋葱伯克霍尔德菌3株(7.3%)，奇异变形杆菌2株(4.9%)；革兰阳性菌16株(28.1%)，都是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，占28.1%；革兰阴性与革兰阳性菌的混合感染9例(18.0%)；6例患者原始培养为阴性。

耐药状况：在本次研究中发现革兰阴性杆菌大多数是非发酵菌。其中铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌耐药率位居前列，同时有泛耐药菌株衍生出现。6株肺炎克雷白杆菌内有4株为产超广谱β-内酰胺酶菌。本次研究中全部革兰阳性菌都是MRSA，见表1。

表1 主要革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

随访：所有患者实施无创机械通气，患者机械通气时间3～41 d，平均13.1 d(2例长期机械通气患者除外)[2]。50例患者1个月中病死率14.0%(7/50)。在45例初始细菌培养阳性患者中，恰当初始抗生素应用率64.4%(29/45)；恰当组(29例)患者机械通气时间是(7.4±5.2)d，显著低于(10.3±2.7)d，差异有统计学意义(P＜0.05)；1个月中恰当组病死率13.79%与不恰当组18.75%相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)[3]。

讨 论

多重耐药(MDR)、广泛耐药(XDR)与全耐药(PDR)菌株出现概率逐日递增，在这种情景中抗感染已经演变成国际公共卫生领域中重点研讨的课题。高龄院内获得性肺炎患者病情复杂，临床症状多变，在多项侵入性行为的作用下，长期住院患者细菌感染率不断增加。在对HAP患者行抗生素治疗手段之时，应该结合以下几种因素：①患者的一般状况，比如年龄、基础疾病与合并疾病等；②肺炎持续时间；③抗生素使用类型与剂量；④现阶段所处病房内细菌流行与耐药情况等[4]。

总之，最好选用能够囊括引发HAP感染的病原菌药物，初始时段可以采用联合给药模式，在患者临床症状以及肺功能指标有所改变的情景中，解析下呼吸道分泌物培养及药物敏感试验结果转型为窄谱抗生素治疗模式，借此方法最大限度地降低长期应用广谱抗生素治疗方法带来的危害程度，挽救HAP患者生命，优化其生活质量。

[1]王凯,付丹.儿童社区获得性肺炎与院内获得性肺炎的特点比较研究[J].临床肺科杂志,2014,11(3):442-444.

[2]李文军,黄玉蓉,张海涛,等.美罗培南治疗老年重症院内获得性肺炎的疗效分析[J].临床肺科杂志,2014,12(8):1398-1400.

[3]韦迪岱,陈晋,郑文明.急性脑出血术后罹患院内获得性肺炎的影响因素及预后分析[J].临床肺科杂志,2015,13(7):1296-1298.

[4]徐菲,郑霞,周华,等.呼吸科与重症监护室院内获得性肺炎预后因素分析[J].中国微生态学杂志,2014,10(2):1158-1161.

Diagnosis and treatment of hospital acquired pneumonia in elderly patients

Liang Wen,Lu Naimian,Ren Liyan,Sheng Yaping
Department of Geriatrics,Mingji Hospital of Suzhou City,Jiangsu Province 215000

Objective:To investigate the diagnosis and treatment of hospital acquired pneumonia in the elderly patients.Methods:A total of 50 patients with hospital acquired pneumonia were enrolled in this study.The common condition,primary sputum culture and drug sensitivity,mechanical ventilation time and fatality rate were analyzed.Results:Among the original bacterial culture positive strains,the gram negative strains and pseudomonas aeruginosa accounted for the first place;gram positive strains were methicillin-resistant staphylococcal.In the initial bacterial culture positive patients,there was a statistically significant difference in the average ventilation time between the bacterial amount group and the bacterial deficiency group(P＜0.05).Conclusion:The resistance rate of nosocomial pneumonia in elderly patients is high,and the scientific application of antibiotics can reduce the time of mechanical ventilation and strengthen the effect of clinical treatment.

Nosocomial pneumonia;Elderly patients;Drug resistance

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.33.23