体质量指数对重症急性胰腺炎并ARDS患者治疗效果及预后的影响

王首江，邢柏，谭世峰

(海南医学院第二附属医院，海口570203)

体质量指数对重症急性胰腺炎并ARDS患者治疗效果及预后的影响

王首江，邢柏，谭世峰

(海南医学院第二附属医院，海口570203)

目的探讨体质量指数(BMI)对重症急性胰腺炎(SAP)并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者治疗效果及预后的影响。方法选择ICU收治发病时间lt;24 h 的SAP并ARDS患者106例，均按照最新治疗指南给予标准化治疗，并依据BMI将患者分为体质量正常组41例、超重组34例和肥胖组31例。治疗前对三组进行急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ ( APACHE Ⅱ) 及急性胰腺炎Rasnon评分；治疗前、治疗72 h检测三组血白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、淀粉酶(AMY)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血乳酸(Lac)、腹内压(IAP)、氧合指数(PaO2/FIO2)、呼气末正压(PEEP)、血管外肺水指数(EVLWI)、肺血管通透性指数(PVPI)，记录72 h液体总量、机械通气时间及28 d病死率。结果与肥胖组比较，体质量正常组治疗后72 h血WBC、CRP、AMY、BUN、Cr、LAC、IAP、PaO2/FIO2、PEEP、EVLWI、PVPI差异均有统计学意义(P均lt;0.05)；与肥胖组比较，超重组治疗后72 h除血WBC、CRP、LAC、PaO2/FIO2、PEEP外，其余各项指标差异均有统计学意义(P均lt;0.05)。与肥胖组比较，体质量正常组、超重组72 h液体总量少，机械通气时间短，差异有统计学意义(P均lt;0.05)。不同BMI组间28 d病死率差异无统计学意义(P均gt;0.05)。二分类Logistic回归分析显示BMI是SAP并ARDS患者的预后影响因素。结论BMI可影响SAP并ARDS患者的的治疗效果及预后。

胰腺炎，重症急性；急性呼吸窘迫综合征；体质量指数

随着人们饮食结构改变和生活水平的提高，超重和肥胖的发生率在世界各地均显著增高[1]。近年研究发现，肥胖亦是重症急性胰腺炎(SAP)的病因之一，可促进SAP各种并发症的发生发展，是SAP的负性预后因素[2]。SAP是急性胰腺炎的严重形式，其发病率约占急性胰腺炎的25%，病情危重，进展迅速[3]。SAP发病过程可分为两个连续的阶段：第一阶段以广泛的胰腺炎症和(或)坏死为特征，进一步演变为全身炎症反应综合征(SIRS)，可致多个器官和系统功能障碍[4]。其中以急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最常见，显著增加病死率，亦是急性期死亡原因之一。近年来，虽然越来越多的证据表明肥胖的SAP患者预后更差[5],但肥胖与SAP患者呼吸功能的相关性研究少见报道。为此，本研究对体质量指数(BMI)与SAP并ARDS患者治疗效果及预后的关系进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年2月～2017年2月本院急诊ICU收治的SAP并ARDS患者106例，男72例、女34例，年龄21～77(44±12)岁。入选标准:①年龄≥18岁，性别不限；②入住ICU至ARDS发病时间lt;24 h；③均符合2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊断标准[6]；④ARDS诊断符合2012年柏林诊断标准[7]。排除标准：①年龄lt;18岁、孕妇；②治疗过程中72 h内死亡；③肺部感染、急慢性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急慢性肾功能不全；④恶性肿瘤晚期、自身免疫性疾病。根据BMI将106例患者分为体质量正常组41例(BMI 18.5～lt;24 kg/m2)，男28例、女13例，年龄(45.9±12.3)岁。急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(33.9±8.3)分，Ranson评分为(7.3±2.7)分。病因：胆源性18例，乙醇10例，高脂性8例，其他5例。超重组34例(BMI 24～lt;28 kg/m2)，男24例、女10例，年龄(45.0±9.3)岁。APACHEⅡ评分为(35.3±6.3)分，Ranson评分为(8.2±1.8)分。病因：胆源性12例，乙醇9例，高脂性7例，其他6例。肥胖组31例(BMI≥28 kg/m2)，男20例、女11例，年龄(40.2±13.0)岁。APACHEⅡ评分为(35.6±8.4)分，Ranson评分为(8.3±1.4)分。病因：胆源性10例，乙醇7例，高脂性8例，其他6例。三组性别、年龄、APACHEⅡ评分、Ranson评分及病因比较差异均无统计学意义(P均gt;0.05)。

1.2 治疗方法 常规留置中心静脉导管及行脉搏指数心排量检测(PICCO)，并严格根据指南给予禁食、胃肠减压、肠外营养、抑制胃酸、蛋白酶抑制剂、血液净化、限制性液体管理及抗感染、中药等标准化治疗以维持血流动力学平稳。ARDS治疗包括：经口气管插管接有创呼吸机辅助呼吸(SIMV模式)、小潮气量、适当给予肺复张及镇痛镇静，维持血pH 7.35～7.45。

1.3 临床参数观察 治疗前及治疗72 h分别检测患者胰腺炎相关参数，包括血白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、淀粉酶(AMY)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、乳酸(Lac)，记录72 h液体输入总量。治疗前及治疗72 h分别检测ARDS相关参数，包括腹内压(IAP)、氧合指数(PaO2/FIO2)、呼气末正压(PEEP)、血管外肺水指数(EVLWI)、肺毛细血管膜通透性指数(PVPI)，记录机械通气时间。

2 结果

2.1 三组治疗前后胰腺炎相关参数水平比较 三组治疗前WBC、CRP、AMY、BUN、Cr、Lac比较差异无统计学意义(P均gt;0.05)。治疗72 h，与肥胖组比较，体质量正常组上述各项参数差异有统计学意义(P均lt;0.05)，超重组除WBC、CRP、Lac外其余各项参数差异有统计学意义(P均lt;0.05)。见表1。体质量正常组、超重组、肥胖组72 h液体输入总量分别为(10 821.9±1 211.5)、(10 595.5±2 251.6)、(11 998.1±2 996.1)mL，三组比较，P均lt;0.05。

2.2 三组ARDS相关参数水平比较 三组患者治疗前IAP、PaO2/FIO2、PEEP、EVLWI、PVPI参数比较差异无统计学意义(P均gt;0.05)。治疗72 h，与肥胖组比较，体质量正常组上述各项参数差异有统计学意义(P均lt;0.05)，超重组除PaO2/FIO2、PEEP外，其余各项参数差异有统计学意义(P均lt;0.05)。见表2。体质量正常组、超重组、肥胖组机械通气时间分别为(6.3±1.6)、(7.5±2.6)、(9.2±3.3)d，三组比较，P均lt;0.05。

表1 三组治疗前后胰腺炎相关参数水平比较

注：与同组治疗前相比，#Plt;0.05；与肥胖组同时点相比，*Plt;0.05。

表2 三组治疗前后ARDS相关参数水平比较

注：与同组治疗前相比，#Plt;0.05；与肥胖组同时点相比，*Plt;0.05。

2.3 SAP并ARDS患者的预后影响因素 入ICU 28 d，106例患者死亡30例；其中体质量正常组、超重组、肥胖组分别死亡8、10、12例，28 d病死率三组比较差异无统计学意义(P均gt;0.05)。以28 d是否发生死亡为因变量进行二分类Logistic回归分析，结果显示AMY、Cr、Lac、IAP、PaO2/FIO2、PEEP、PVPI、BMI及机械通气时间是SAP并ARDS患者的预后影响因素。见表3。

表3 SAP并ARDS患者预后影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

近年来，虽然ARDS的治疗取得了较大进步，但是其病死率仍高达40%，究其原因主要是对该病的发病机理尚未完全清楚[8，9]。目前，临床主要采用APACHEⅡ、Ranson评分及肺损伤预测评分(LIPS)等对SAP、ARDS的严重程度和预后进行量化性评估，但评估指标项目多、临床实施复杂，有些评估指标在疾病早期难以获得，一定程度上限制了其临床应用。研究发现，肥胖不但与机体心脑血管疾病、代谢紊乱、肿瘤及免疫功能有关，而且是SAP发生发展的重要危险因素，是预后不良的预测因子之一[10]。BMI是临床用于判断患者肥胖程度的重要指标，其能否用于评估SAP并ARDS患者的预后目前国内相关文献较少。

在急性胰腺炎早期，异常激活的胰蛋白酶导致部分细胞因子活化，引起炎症介质的过度表达。大量的炎症介质被释放入血液循环，导致SIRS及微循环功能障碍，加剧胰腺和其他组织器官的损伤(包括肺脏)[11]。炎症介质升高的程度与该病的严重程度呈正相关。肥胖的胰腺炎患者常伴有胰腺的脂肪浸润，是急性胰腺炎的负性预后因素[2]，但肥胖导致急性胰腺炎病情加重的机制目前尚未完全阐明。BMI较高的急性胰腺炎患者出现各类局部及全身并发症的风险更大，易演变为SAP[12]。有研究发现，胰腺炎时胰腺脂肪酶可水解多余的甘油三酯，产生大量游离脂肪酸，这可能会导致胰腺毛细血管损伤。损伤导致的缺血可使机体内环境处于酸性状态，进一步增强游离脂肪酸的毒性。此外，脂肪组织是促炎细胞因子如TNF-α、IL-6等的重要来源，可促进胰腺的坏死和感染发生[13]。本研究发现，三组经积极治疗72 h后血WBC、CRP、AMY、Cr、BUN、Lac均较治疗前下降。与肥胖组比较，体质量正常组血WBC、CRP、AMY、Cr、BUN、Lac及超重组血AMY、Cr、BUN下降更明显。体质量正常组及超重组72 h液体输入总量低于肥胖组，提示肥胖可能使急性胰腺炎的炎症更易扩散，与胰腺炎的严重程度存在很强相关性。胰腺炎的轻重亦可能与肥胖导致的慢性低度炎症状态有关，增加胰腺对致炎因子的敏感性。

SAP发生发展过程中释放的多种胰腺酶及炎症介质是诱发ARDS的常见危险因素之一。ARDS可致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞弥漫性损伤，出现非心源性肺水肿、肺顺应性下降、肺泡毛细血管膜通透性增加及通气/血流比例失调，从而损害机体气体交换功能，临床表现为进行性呼吸窘迫为特征的顽固性低氧血症。肥胖不但增加胰腺炎的重症化发生率，而且出现ARDS的风险率亦较高。其发病可能机制：①改变呼吸力学。肥胖可限制患者胸壁和腹部活动，使呼吸系统顺应性下降，从而降低患者呼吸肺总量、功能残气量及肺活量并增加胸腔内压、腹内压及呼吸道阻力。随着胸腔内压的增加，跨肺压逐渐变小，导致越来越多的肺泡无法扩张，即出现肺不张，损害气体交换功能及肺顺应性[14]。②分泌炎性介质。研究发现，肥胖其实是一种慢性炎症性疾病，其嗜中性粒细胞较基础水平高。与正常体质量者相比，肥胖者体内的TNF-α、IL-6及先天免疫细胞激活率等明显升高[15]。本研究发现，治疗72 h体质量正常组和超重组EVLWI和PVPI均较肥胖组下降,提示体质量正常组和超重组内皮屏障功能改善及病情好转更明显。肺毛细血管膜通透性降低。PaO2/FiO2是判断ARDS病情严重程度常用的指标之一，与患者预后相关[16]。治疗72 h体质量正常组氧合功能改善的时间比其余两组早。体质量正常组及超重组的炎症反应较肥胖组轻，治疗效果好。

Logistic回归分析发现，BMI是影响SAP并ARDS患者预后的独立危险因素，与郭治等[17]的研究结果类似。但本研究发现不同BMI患者治疗28 d病死率差异无统计学意义。可能原因是SAP并ARDS患者肺脏器质性和功能性损害均较严重，经治疗后病情虽好转，但只在短期内有效；另外，本研究样本量较少，BMI对SAP并ARDS患者病死率的影响未充分显现，尚需多中心、大样本的临床研究进一步证实。

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ImpactofBMIontherapeuticeffectandprognosisofpatientswithsevereacutepancreatitisandARDS

WANGShoujiang,XINGBo,TANShifeng

(TheSecondAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou570203,China)

ObjectiveTo explore the impact of (BMI) on the therapeutic effect and prognosis of patients with severe acute pancreatitis (SAP) and acute respiratory distress syndrome (ARDS).MethodsTotally 106 patients with SAP and ARDS, admitted in the intensive care unit (ICU) with the duration lt; 24 h were selected. Each patient was treated with standard therapies according to the latest guide of SAP. According to BMI, the patients were divided into BMI normal group (n=41), overweight group (n=34), and obese group (n=31). Acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ (APACHE Ⅱ) and acute pancreatitis Rasnon were scored before treatment in the three groups. The white blood cell (WBC), C-reactive protein (CRP), amylase (AMY), urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), blood lactic acid (Lac), and intra-abdominal pressure (IAP), PaO2/FIO2, PEEP, extravascular lung water index (EVLWI), and pulmonary vascular permeability index (PVPI) were measured before and after treatment for 72 h. The volume fluid at 72 h, duration of mechanical ventilation and 28-day mortality were recorded.ResultsSignificant differences were found in the blood WBC, CRP, AMY, BUN, Cr, LAC, IAP, PaO2/FIO2, PEEP, EVLWI, and PVPI after treatment of 72 h between the control group and BMI normal group (allPlt;0.05). Compared with the obese group, except WBC, CRP, LAC, PaO2/FIO2, and PEEP, the improvement of the other indexes in the overweight group after treatment of 72 h was statistically significant (allPlt;0.05). Compared with the obese group, the volume fluid at 72 h and the duration of mechanical ventilation were less in the BMI normal and overweight groups, there was statistically significant differences (bothPlt;0.05). No significant difference was found in the 28-day mortality between these three groups (Pgt;0.05). Binary logistic regression analysis showed that BMI was the prognostic factor for patients with SAP and ARDS.ConclusionsBMI may have some influence on the therapeutic effect and prognosis of patients with SAP and ARDS.

acute pancreatitis, severe; acute respiratory distress syndrome; body mass index

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.004

R657.51；R441.8

A

1002-266X(2017)41-0012-04

海南省卫生计生行业科研立项课题(1601032061A2001)。

王首江(1981-)，男，主治医师，主要研究方向为危重疾病的诊断及治疗。E-mail:wang44shoujaing@163.com

邢柏(1976-)，男，主任医师，主要研究方向为危重疾病及脓毒症的病理生理研究。E-mail:xb36370887@163.com

2017-08-22)