子宫腔内置节育器者行输卵管栓塞术

2017-12-11李强

中国医学计算机成像杂志 2017年5期

李强

子宫腔内置节育器者行输卵管栓塞术

李强

目的：探讨输卵管积水患者子宫内置节育器时，行输卵管栓塞术的技能以及可能性。方法：回顾分析了158例需要行IFV-ET治疗的患者，同时伴有宫腔粘连和输卵管积水，术前在妇科宫腔镜下，行宫腔粘连分离术，并且置入节育器，防止宫腔再次粘连。患者在宫腔内置入节育器时，行输卵管栓塞术。结果：宫腔粘连患者158例，均为两侧输卵管积水，宫腔内有节育器，节育器形态有圆形、V形和T形。158例患者均行两侧输卵管栓塞。栓塞后，HSG显示两侧输卵管栓塞满意，宫腔内节育器无移位。结论：患者宫腔内的节育器对操作有一定的影响，行输卵管选择性插管时，一定要谨慎，缓慢绕过节育器，避免对节育器的移位。输卵管栓塞效果十分满意，同时可以缩短宫腔粘连分离术后到胚胎移植的时间，防止宫腔再次粘连降低IVF-ET的成功率。

输卵管栓塞术；输卵管积水；腔内节育器；子宫腔内粘连

输卵管积水对IVF-ET的影响是众多学者公认的，在IVF-ET之前，对输卵管积水的处理也是十分重要的，输卵管积水的栓塞术已经在临床上应用十余年，取得了十分满意的效果[1]。本院从2006年开始实施输卵管栓塞术，遇见一些宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)的患者，宫腔内置入节育器，给输卵管栓塞术增加了一些困难，在栓塞术的工作中，总结了一些经验，介绍如下。

方法

1．临床资料

2006年1月至2015年12月之间，患者因各种原因行IVF-ET治疗，同时伴有输卵管积水而来本院行输卵管栓塞术。有158例IUA患者子宫宫腔内置入节育器者，年龄26～41岁，平均35岁，均有人流术史，术前在妇科宫腔镜下，行宫腔粘连分离术，并且置入节育器，防止宫腔再次粘连。节育器形态有圆形、V形和T形。

2．输卵管栓塞术治疗方法[2]

患者仰卧在X线机诊疗床上，常规妇科消毒，在X线电视透视监视下，分4步进行：①行子宫输卵管造影，显示双侧输卵管的位置、形态、积水的程度；②行输卵管再通术[3]，将球茎端导管经阴道宫颈插入宫腔，其前端自然弯曲向一侧宫角，将球形端抵住输卵管的开口，将含有0．018 in（0．46 mm）的导丝的3F导管通过引导管插入输卵管腔，导丝可到达输卵管的壶腹部及伞部，刺破积水囊，退出导丝，再通过导管注射含抗生素的生理盐水，将输卵管积水冲入腹腔，有利于吸收；③将3F导管退到输卵管间质部，再将MWCE-18S型微弹簧圈（美国COOK公司产品）通过3F导管送入输卵管的间质部和峡部。退出导管；④行常规子宫输卵管造影，确认输卵管栓塞的部位及程度。

结果

IUA患者158例均为两侧输卵管积水，宫腔内有节育器，节育器形态有圆形、V形和T形。均行两侧输卵管栓塞。栓塞后，HSG显示两侧输卵管栓塞满意，宫腔内节育器无移位。

讨论

1．IUA的形成和治疗以及置入节育器的作用

IUA又称为Asherman综合征，指由于刮宫时损伤宫颈管黏膜或子宫内膜基底层、肌层，局部创面形成而致粘连，临床出现闭经、月经过少和不育者。1948年Asherman首次对外伤性子宫内粘连的病因、病理和临床症状做阐述。IUA患者因为宫腔大小及形态发生改变，正常子宫内膜面积减小，宫腔微环境发生改变，使子宫内膜容受性下降，从而引起不育。IUA是子宫性不育的重要原因之一，其发病率呈逐年上升趋势，越来越引起临床医生的重视[4]。IUA是导致不孕不育的重要原因之一，也是影响体外受精一胚胎移植(IVF-ET)成功率的重要因素。IUA多由宫腔手术操作或因放射、感染等造成子宫内膜破坏引起官壁相互粘连而出现的一系列临床症状，包括腹痛、闭经、月经过少或流产、不孕等现象。近些年，随着无痛人工流产、吸宫或刮宫等宫内操作的频繁，宫腔粘连的发病率呈上升趋势，其主要的治疗方法是在宫腔镜下分离粘连组织、促进子宫内膜再生、防止再粘连的形成。然而手术分离粘连只是治疗成功的一半，据统计术后IUA的复发率为3．1%～23．5%，重度者复发可达到20%，故术后预防宫腔再粘连形成是治疗成功的关键。

图1 X线平片显示盆腔内一节育器影。图2 HSG示两侧输卵管僵硬扩张积水。图3 微导管插入左侧输卵管内，置入弹簧圈。图4 微导管插入右侧输卵管内，植入弹簧圈。图5 两侧输卵管置入弹簧圈后，HSG显示弹簧圈在输卵管峡部。图6 术后X线平片显示节育器与两枚弹簧圈的位置以及与术前X线平片的对比变化。

宫内节育器(IUD)：术后放置IUD是传统的控制术后粘连复发的常用方法之一。放置的时间一般1～3个月，时间不宜过长，以免IUD嵌入子宫肌层内造成取器困难，在选择时亦不可选过大、过硬的。可根据粘连部位不同选用不同形状的IUD，以起机械扩张的作用。为避免颈管粘连可选放纵壁较长的T形或V形IUD，为防止两侧壁及官角部粘连则可选用宫型IUD。

2．输卵管积水栓塞术的方法和作用

输卵管积水的近端微弹簧圈栓塞术也亦开展了10年[1]，其方法是：在X线监视下，用一引导导管通过宫颈及宫腔到宫角部，再将微导管通过引导导管进入输卵管的间质部，此导管可在透视下显示定位，通过微导管将一个微弹簧圈送入输卵管的间质部及峡部，来阻断输卵管腔内的通路。此微弹簧圈是伯金合金制成，弹簧圈钢丝直径0．018in(0．46mm)，弹簧圈拉直长度30～60mm，卷曲后直径3～5mm。弹簧钢丝上附有绒毛，增加与输卵管内壁的相容性。其优点是不损伤输卵管系膜内的动脉弓，不影响卵巢动脉的血供，提高IVF-ET的妊娠率，也杜绝输卵管妊娠的可能。铂金弹簧圈与MR相容，在体内不影响MR的检查。

输卵管积水栓塞术的作用是采用机械性栓塞法，通过选择性输卵管插管，微导管将弹簧圈送入输卵管间质部及峡部。作用机理：机械性栓塞完全阻断输卵管管腔；改变栓塞局部的微环境，由于放置物导致的轻度机械性坏死组织释放碱性磷酸酶，引起辅助性淋巴细胞聚集，纤维血管组织增生等加强输卵管腔阻塞。文献报道一项新的输卵管介入治疗的方法[1]：栓塞组患者的平均获卵数、受精率、临床妊娠率均均高于对照组，输卵管妊娠率、流产率均低于对照组。其结论为对输卵管积水欲行IVF-ET的患者而言，行微弹簧圈置入近端阻塞积水输卵管，至少是除输卵管切除术外的另一种可选择的治疗方法，而且有效。

3．宫腔内节育器者的输卵管术的特殊要求

患者因为宫腔内粘连，行宫腔镜分离术，术后置入节育器防止再次粘连，一般需要数月后再取出节育器，在此期间，为了节约时间，利用放置节育器的等待时间来行输卵管积水的栓塞术。在行输卵管栓塞术时，引导导管经过宫腔时，应避免触及节育器，必要时在X线透视下插管，绕开节育器到子宫宫角处，见图1～6。

4．碘对比剂的不良反应及对策

对比剂的不良反应包括过敏反应和对比剂逆流。本组介入治疗患者均使用非离子碘对比剂碘海醇，未出现明显的碘对比剂不良反应。本组患者均为子宫内膜粘连，行宫腔镜内膜粘连分离术后，置入节育器，防止内膜再次粘连。本组患者子宫宫腔内膜变薄以及损伤，行子宫输卵管造影术时，对比剂易产生逆流，对比剂逆流情况主要分为3种：①间质-淋巴逆流；②静脉逆流；③混合逆流。选用非离子碘对比剂碘海醇可以减少一些不良反应，操作时应该提高警惕，对比剂应缓慢注入，透视下观察出现逆流时，先停止操作密切观察患者是否有腹痛、气促等现象，必要时取出器械停止介入治疗。本组患者有6例出现对比剂逆流现象，有腹痛，但稍微休息，介入治疗继续操作，术后未见不良反应。此类患者的介入治疗应加强逆流的防范意识，在术前与术中做好准备，能够有效降低逆流的发生。

5．结论

输卵管积水的栓塞技术在IVF-ET的临床上已经使用10年，取得了很大的进展，并且已经取得了共识，但患者宫腔内的节育器对操作有一定的影响，行输卵管选择性插管时，一定要谨慎，缓慢绕过节育器，避免对节育器的移位，推注对比剂时一定要轻轻缓慢，注意观察对比剂的逆流。同样可以达到输卵管积水栓塞术后的效果。

[ 1 ]李强, 匡延平,杨慧琳,等. 输卵管栓塞术在体外受精－胚胎移植前处理输卵管积水中的应用.中华妇产科杂志, 2008,43433-436.

[ 2 ]李强，匡延平，傅永伦，等. 输卵管积水的栓塞术.介入放射学杂志，2008，17：722-724.

[ 3 ]李强. X线电视下经宫颈插管治疗输卵管疾病的临床价值.实用放射学杂志.1998，14：535-537.

[ 4 ]AAGL Advancing Minimally lnvasive Gynecology world．AAGL practice report：practice guidelines for management of intrauterine synechiae J Minim Invasive Gynecol，2010，17：147．

Fallopian Tube Embolization in Patients with Intrauterine Device

LI Qiang

Purpose:To study the feasibility of fallopian tube embolization in patients with hydrosalpinx and intrauterine device.Methods:One hundred and fifty-eight patients with intrauterine adhesions and hydrosalpinx, who had been treated with IVF-ET, were enrolled. Under hysteroscopy, the intrauterine adhesions were separated, and intrauterine device was placed preoperatively. In patients with intrauterine device, their fallopian tube was embolized.Results:One hundred and fifty-eight patients were with intrauterine adhesion, hydrosalpinx and intrauterine device.Their intrauterine devices were in circle, V and T shape. After embolization, HSG showed that both sides of fallopian tube were embolized, and intrauterine device was not shifted.Conclusion:Patients with intrauterine device has certain influence on the operation. Catheterization must be with cautious to avoid shifting the intrauterine device.The effect of fallopian tube embolization is very satisfying. It also shortens the time from post operation to embryo transfer. And it prevents the intrauterine adhesions again, which will reduce the success rate of IVF-ET.

Fallopian tube embolization, Hydrosalpinx, Intrauterine device, Intrauterine adhesion.

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