某综合性三甲医院1 970例Ⅰ类切口预防使用抗菌药物分析

唐静宜，张韶辉，张 耕

（湖北省武汉市第一医院，湖北 武汉 430022）

某综合性三甲医院1 970例Ⅰ类切口预防使用抗菌药物分析

唐静宜，张韶辉，张 耕

（湖北省武汉市第一医院，湖北 武汉 430022）

目的 分析综合性医院Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的合理性。方法 调查某综合性三甲医院2016年10月至12月1 970例Ⅰ类切口手术在围术期抗菌药物的使用，统计其使用率和合理率。结果 1 970例患者中，合理用药1 873例，合理率为95.08%；预防性使用抗菌药物304例，预防使用率为15.43%，其中不合理使用97例，无指征预防应用抗菌药物占14.53%，抗菌药物品种选择不当的占24.79%，给药时机不当的占2.56%，预防用药疗程超过24 h占58.12%。结论 Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的使用率达标，不合理使用的现象仍然存在，尤其是预防性用药疗程过长问题明显。Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物有待继续规范和提高。

综合医院；Ⅰ类切口手术；预防；抗菌药物；合理用药

抗菌药物不合理使用和细菌耐药问题已成为当今全球严重的公共卫生问题之一[1]。国家卫生计生委自2011年采取多措并举对抗菌药物的管理使用进行整治，制订了《医疗机构抗菌药物管理办法》，修订完善了《抗菌药物临床应用管理规范》等指导性文件，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高；2016年，组织编写《中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》，并表示以后每年公布我国抗菌药物应用和细菌耐药等监测情况。我院积极响应卫生部号召，继续坚持抗菌药物诊治工作，实施抗菌药物处方审核流程，对我院所有Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的病例进行点评，加强合理用药监测以提高我院抗菌药物合理使用水平。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息管理系统（HIS）查阅我院2016年10月至12月所有预防性使用抗菌药物的手术患者，结合HIS筛选后属于Ⅰ类切口的手术患者，统计得所有预防性使用了抗菌药物的Ⅰ类切口的手术患者，排除围术期治疗用抗菌药物患者，最后筛选出Ⅰ类切口病例1 970例，其中，对头孢菌素类抗生素过敏或手术前食用酒精类饮食2例。

1.2 方法

按Ⅰ类切口手术患者的信息包括住院号、姓名、性别、年龄、住院病区、手术代码，应用HIS逐一查阅该患者手术记录、药物过敏史、手术前后选用抗菌药物的品种、预防性使用抗菌药物的时机、给药剂量、预防性抗感染的疗程等进行记录，统计Ⅰ类切口围术期抗菌药物的使用率、合理率，评价其合理性[2]。使用率＝围术期预防性使用抗菌药物的Ⅰ类切口例数／Ⅰ类切口总例数；合理率＝围术期预防性使用抗菌药物合理的Ⅰ类切口例数／Ⅰ类切口总例数。

1.3 评价标准

参考2013年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》，Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的合理标准如下。1）Ⅰ类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物，但在以下情况考虑预防抗感染：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术；感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植）、营养不良等。2）给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药。3）预防用药维持时间：手术时间较短（＜2 h）的清洁手术术前给药1次即可；如手术时间≥3 h或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1 500 mL，术中应追加1次。清洁手术预防用药时间不超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。

2 结果

2.1 基本情况

1 970例手术患者中，男835例，女1 135例；年龄65岁以上549例，平均年龄55岁；入住人数较多的前3位科室分别为甲乳外科176例，皮肤科135例和骨科128例。

2.2 抗菌药物使用情况

1 970例患者中，预防性使用抗菌药物304例，占15.43% 。详见表 1。

表1 1 970例Ⅰ类切口围术期患者抗菌药物使用情况（n＝1 970）

2.3 抗菌药物种类

304例预防用抗菌药物的Ⅰ类切口患者中，头孢呋辛钠的使用比例最高，占69.74%；其次是盐酸克林霉素，占 19.41% 。详见表 2。

表2 304例Ⅰ类切口预防用抗菌药物患者涉及药物名称及占比（n＝304）

2.4 抗菌药物使用合理性分析

1 970例患者中，合理用药1 873例，占95.08%；不合理用药97例，占4.92%；预防使用抗菌药物304例中，使用不合理97例，占31.91%，不合理原因有无预防用药指征、选药不当、给药时机不当、预防用药疗程过长(＞24 h)等。同一患者可能存在既选药不当，同时预防疗程过长的双重不合理，统计所得的不合理例次大于97例。详见表3。

表3 97例Ⅰ类切口预防用抗菌药物患者不合理原因及占比（n＝117）

3 讨论

3.1 用药物指征

围术期预防用抗菌药物主要目的是预防手术部位感染，包括浅表或深部切口、手术涉及区域的感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。预防用抗菌药物不能代替严格的消毒灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。Ⅰ类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物[3]。本次调查中，17例无预防用药指征的Ⅰ类切口手术病例中，皮肤肿物切除手术12例，依据《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检察手册》，皮肤肿物切除手术原则上不需预防用抗菌药物。普通体表手术不建议预防给药，确实需要预防感染情况下应严格掌握适应证，选择头孢唑林或头孢呋辛即可，加强整体手术环境如手术人员、患者、环境、手术器械、敷料等的管理[4]，减少无指征滥用抗菌药物，避免过度预防增加细菌耐药的风险。

3.2 品种选择

外科手术Ⅰ类切口感染的病原菌主要为革兰阳性菌，包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌[5]。2013年经美国食品药物管理局（FDA）批准用于Ⅰ类切口围术期预防感染的药物包括头孢唑林、头孢呋辛、头孢西丁、头孢替坦和万古霉素，前两者由于具有足够的抗菌谱、合理的安全性和低成本，是预防Ⅰ类切口感染的首选药物。与第1代、第2代头孢菌素相比，选用广谱抗菌药物术后感染的发生率降低无明显差异[6－7]。我国2015年版抗菌药物指导原则明确推荐Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物为头孢唑林或头孢呋辛，必要时加用甲硝唑覆盖厌氧菌[8]。由表2可知，选用青霉素预防用药10例，第1代头孢菌素头孢替唑2例，第2代头孢头孢呋辛212例。另外，使用第3代头孢头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松和特殊级别抗菌药物氨曲南作为Ⅰ类切口预防感染不合理，第3代头孢为广谱抗菌药物，对革兰阴性菌效果更好。氨曲南亦为广谱抗菌药物，覆盖革兰阴性菌和厌氧菌，用作预防用药易导致耐药菌株的产生，价格相对昂贵。提示我院围术期预防用抗菌药物品种的选择还存在认识不足的问题，预防用抗菌药物的有效性、安全性和经济性意识有待进一步加强。

3.3 给药时机

手术患者绝大部分采用静脉输注方式在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中可能产生细菌感染最低抑菌浓度。由于万古霉素或氟喹诺酮类等需较长输注时间，应在手术前1～2 h开始给药。一项1 708例术前接受预防给予抗菌药物的前瞻性评估发现，切口后任何时间给药，手术相关感染的发生风险为3.3%；早期给药（手术切口前2～24 h）手术相关感染的发生风险为3.8%；而手术切口2 h内给药手术相关感染的发生风险降低至0.59%[9]。本次调查中，3例手术提前1 d开始预防用药，过早预防给予抗菌药物会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防用药目的。

3.4 疗程

预防用抗菌药物的有效覆盖时间应包含整个手术过程。清洁手术预防用药时间一般不超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。在髋骨骨折手术延长预防给药时间并未优于单次术前给药，抗菌药物预防持续时间不超过24 h的手术感染发生率最低[10]。本次调查结果中，预防用药疗程超过 24 h的病例 68例，占58.12% （68 ／117），相对于其他不合理因素更为突出。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加。

3.5 措施及改进方向

在抗菌药物专项整治实施以来，我院药学部与各临床科室共同制订相应的Ⅰ类切口预防应用抗菌药物指标，加大监督宣教力度，每月对各科室Ⅰ类切口预防应用抗菌药物进行点评和汇报，发现不合理问题及时沟通。近年来，我院Ⅰ类切口抗菌药物预防应用逐渐趋于规范，使用率降至15.43%，但合理率反映出一些问题，包括Ⅰ类切口预防应用抗菌药物的疗程、品种选择、用药指征和给药时机等，有待通过持续的规范措施来促进抗菌药物合理使用。

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Analysis of Prophylactic Use of Antibiotics in 1 970 Cases of TypeⅠIncision in a General Hospital with Grade 3A

Tang Jingyi,Zhang Shaohui,Zhang Geng
(Wuhan No.1 Hospital,Wuhan,Hubei,China 430022)

Objective To analyze the rationality of prophylactic use of antibiotics in typeⅠ incision in a general hospital.Methods The use of antibiotics in 1 970 cases of typeⅠincision surgery in perioperative period from October to December in 2016 in a general hospital with grade 3A was investigated,and their utilization rate and reasonable rate were evaluated.Results In the 1 970 cases of typeⅠ incision surgery,1 873 cases of antimicrobial agents were reasonable,the reasonable rate was 95.08%,there were 304 cases of prophylactic use of antibiotics,the prophylactic use rate was 15.43%,In the 97 cases of irrational use of antibiotics,14.53% of them had noindications,24.79% of them weregiven improperselection of antibacterialdrugs,2.56% of them weregiven improper administration,and 58.12% of the courses of prophylactic medication were more than 24 h.Conclusion The use rate of prophylactic use of antibiotics in typeⅠincision surgery is up to standard,but the irrational use still exists,especially the long course of preventive medication is obvious.Prophylactic use of antibiotics in typeⅠ incision surgery should be standardized and improved.

general hospital;typeⅠincision surgery;prevention;antibiotics;rational drug use

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)23－0072－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.024

唐静宜，女，硕士研究生，药师，研究方向为临床药师合理用药实践，（电子信箱）847404860＠qq.com。

张耕，男，硕士研究生，主任药师，研究方向为医院药事管理，（电话）027－85332214。

2017－05－09；

2017－07－29)