抗菌药物轮替政策对医院革兰阴性菌耐药性的影响分析

王 梓 ，王锦文 ，李雪松

(1.云南省第二人民医院临床药学部，云南 昆明 650021；2.昆明医科大学第一附属医院科技教育部，云南 昆明 650000)

药事

抗菌药物轮替政策对医院革兰阴性菌耐药性的影响分析

王 梓1，王锦文1，李雪松2

(1.云南省第二人民医院临床药学部，云南 昆明 650021；2.昆明医科大学第一附属医院科技教育部，云南 昆明 650000)

目的 分析抗菌药物轮替政策对革兰阴性菌检出率和耐药率的影响。方法 比较云南省第二人民医院实行抗菌药物轮替政策前后大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌的耐药率。结果 第1轮抗菌药物轮替后，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌对轮替停用的头孢他啶、头孢吡肟及氨曲南的耐药率均明显下降，对某些其他药物的耐药率也下降，但肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率上升；恢复使用头孢他啶及头孢吡肟后，几种革兰阴性菌耐药率趋于稳定或上升。结论 实行抗菌药物轮替政策后，革兰阴性菌耐药率下降，但恢复被轮替抗菌药物的使用后，其耐药率趋于稳定或上升。

抗菌药物轮替政策；革兰阴性菌；耐药性；头孢他啶；头孢吡肟；细胞耐药监测；药物敏感性试验；感染控制

革兰阴性菌的高检出率及耐药性问题已成为抗感染领域的热点问题。据中国细菌耐药监测网(CHINET)2014年的监测数据显示，医院临床分离的78 955株细菌中，72.6%为革兰阴性菌，最多的为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌属及铜绿假单胞菌[1]。2005年至2014年，上述细菌对多种抗菌药物的耐药率均明显升高[2－5]。革兰阳性菌导致的败血症和脓毒性休克呈减少趋势，而革兰阴性菌成了主要影响因素[6－9]。针对革兰阴性菌耐药率逐年上升的情况，云南省第二人民医院实行了抗菌药物轮替政策，本研究中统计并分析大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌抗菌药物的耐药率，根据2011年、2014年及2016年的耐药率分析抗菌药物轮替政策对细菌耐药性的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集云南省第二人民医院2011年、2014年及2016年诊断为细菌感染患者的体液标本，包括血液标本、痰标本、尿液标本、分泌物标本、脑脊液标本、粪便标本、肺泡灌洗液标本、腹腔引流液标本、胸腔引流液标本、鼻拭子标本、咽拭子标本等，将上述标本进行细菌培养及药物敏感性试验（简称药敏试验）。标本的采集、培养及鉴定均按照《实用临床微生物检验与图谱》进行。

1.2 仪器与材料

BacT／Alert 3D型全自动血培养系统及配套血培养瓶；VITEK 2 compact型全自动微生物分析系统及鉴定卡、药敏卡，均购于法国生物梅里埃公司。所有菌株均采用VITEK 2全自动细菌鉴定／药敏分析仪和配套的细菌鉴定卡（GN）和药敏卡（ASTGN14），其中药敏纸片为OXOID公司产品。严格按照仪器及试剂要求进行鉴定和药敏试验。药敏试验结果按照美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准判定结果，分为敏感、中介和耐药。铜绿假单胞菌（ATCC27853）、大肠埃希菌（ATCC25922），均购自卫生计生委临床检验中心。

1.3 抗菌药物轮替政策的实施

被调查医院为三级医院，常备有抗菌药物47～48种，医院细菌耐药监测结果显示，主要目标细菌耐药率均超过75%。2011年8月，医院进行了第1次抗菌药物轮替，停用了氨苄西林、头孢他啶、头孢吡肟及氨曲南，增补头孢匹罗为常备抗菌药物品种，其他品种不变。2014年6月，医院细菌耐药监测结果显示，主要目标细菌对头孢他啶、头孢吡肟的耐药率降至75%以下，医院进行了第2次抗菌药物轮替，恢复常备头孢他啶、头孢吡肟，并停用头孢匹罗，其他品种不变。2011年、2014年及2016年各类抗菌药物使用情况以抗菌药物用药频度（DDDs）所示为准。

1.4 统计学处理

数据录入 Whonet 5.6软件，应用 Microsoft Excel 2010及 SPSS 17.0统计软件进行分析。采用 Pearson χ2分析法，最小理论数小于1的采用确切概率法分析，显著性水准 α＝0.05,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表6。

表1 2011年、2014年及2016年细菌培养标本来源

3 讨论

3.1 细菌耐药性监测结果与CHINET检测结果一致

2005年至2014年CHINET对大肠埃希菌耐药性监测结果显示，大肠埃希菌对多种抗菌药物耐药率均有一定程度上升，而对氨基苷类药物的耐药率有一定程度下降[2]。医院在实行抗菌药物轮替3年后，大肠埃希菌对头孢他啶、头孢吡肟的耐药率均明显下降，而对氨基苷类药物中的阿米卡星的耐药率明显下降，医院大肠埃希菌对四环素的耐药率也明显下降，而医院大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率保持在较低水平，2014年与2011年相比无明显变化。恢复使用头孢他啶、头孢吡肟后，大肠埃希菌对β－内酰胺类药物的耐药率趋于稳定。

2005年至2014年，CHINET对肺炎克雷伯菌的耐药性监测结果显示，其对碳青霉烯类药物的耐药率明显上升[3]，医院肺炎克雷伯菌的耐药性变化与CHINET趋势一致。对于轮替停用的头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南等药物的耐药率则明显降低，对于除碳青霉烯类药物以外的其他抗菌药物的耐药率也明显下降。恢复使用头孢他啶及头孢吡肟后，肺炎克雷伯菌对头孢他啶及头孢吡肟的耐药率趋于稳定，对碳青霉烯类药物的耐药率继续上升，与同期CHINET监测数据趋势一致[3，10]。

2005年至2014年，CHINET对铜绿假单胞菌耐药性监测结果显示，铜绿假单胞菌耐药率增长趋于稳定[4]。医院铜绿假单胞菌对半合成青霉素、第3代头孢菌素、第4代头孢菌素、氨曲南、氨基苷类药物及喹诺酮类药物的耐药率均明显下降。恢复使用头孢他啶及头孢吡肟后，铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率明显上升，对头孢吡肟的耐药率趋于稳定。

表2 2011年、2014年及2016年医院抗菌药物使用情况

表3 2011年、2014年及2016年大肠埃希菌耐药性比较

实施轮替政策后，鲍曼不动杆菌耐药性变化更典型，除哌拉西林、美罗培南、阿米卡星和环丙沙星外，其对多种抗菌药物的耐药率均下降，在恢复使用头孢他啶、头孢吡肟后对2种抗菌药物的耐药率均上升，抗菌药物选择性压力对耐药性的影响表现较明显。

研究结果显示，医院实施抗菌药物轮替政策，停用氨苄西林、头孢他啶、头孢吡肟及氨曲南后，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率呈现下降趋势，且不仅限于停用的几种抗菌药物，而对氨基苷、喹诺酮类等药物的耐药率也出现下降，恢复使用头孢他啶及头孢吡肟后，几种革兰阴性菌的耐药率趋于稳定或有上升，反映了抗菌药物轮替可能对细菌耐药性造成了一定影响。近年，革兰阴性菌的耐药问题越来越突出，根据CHINET的监测结果，2011年以来，革兰阴性菌检出率均高于70%，且呈逐年上升趋势[1，10－13]。

表4 2011年、2014年及2016年肺炎克雷伯菌耐药性比较

表5 2011年、2014年及2016年铜绿假单胞菌耐药性比较

3.2 谨慎选择治疗方案

对于革兰阴性菌感染的治疗有不同方案供选择，如对于产超广谱β－内酰胺酶的肠杆菌，可采用β－内酰胺类药物与β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂或者碳青霉烯类药物或其他治疗药物[14]；如铜绿假单胞菌导致的下呼吸道感染，可采用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦，或碳青霉烯类药物，以及联合用药等[15]。本研究结果表明，可保留其中部分治疗药物，暂时停用部分抗菌药物，以减缓细菌对该类药物耐药性的影响。

3.3 不足

本研究中发现，抗菌药物轮替政策可影响几种革兰阴性菌对部分抗菌药物的耐药率，有一定程度的下降，且不局限在轮替停用的几种抗菌药物范围内，而对半合成青霉素、氨基苷类、喹诺酮类等药物的耐药率也有一定程度的下降。恢复使用头孢他啶及头孢吡肟后，几种革兰阴性菌的耐药性总体趋于稳定，部分药物比恢复使用上述药物前明显升高。同时，轮替政策实施范围较窄，尚不能通过反复、大范围地轮替来证明抗菌药物轮替政策的效果。下一步的研究应包括更多种类和更广泛的抗菌药物轮替政策的实施，以及从各方面研究抗菌药物用量与细菌耐药性变化的因果关系。

表6 2011年、2014年及2016年鲍曼不动杆菌耐药性比较

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Influence of Antibiotic Rotation Policy on Antibiotic Resistance of Gram Negative Bacteria in a Hospital

Wang Zi1,Wang Jinwen1,Li Xuesong2
(1.Department of Clinical Pharmacy,The Second People′s Hospital of Yunnan Province,Kunming,Yunnan,China 650021; 2.Department of Technology and Education,The First Affiliated Hospital of Kunming University of Medical Sciences,Kunming,Yunnan,China 650000)

Objective To analyze the influence of antibiotic rotation policy(ARP)on relevance ratio and antibiotic resistance rate of gram negative bacteria.M ethods The antibiotic resistance rate of Escherichia coli,Klebsiella pneumonia,Pseudomonas aeruginosae and Acinetobacterbaumannii were compared before and after the ARP practiced in The Second People′s Hospital of Yunnan Province.Results After the first round of ARP,the antibiotic resistance rate of Escherichia coli,Klebsiella pneumonia,Pseudomonas aeruginosae and Acinetobacter baumannii to ceftazidime,cefepime and aztreonam which had been ceased during ARP were descending,and the trend was the same in some other kind of antibiotics,while the resistance of Klebsiella pneumonia to carbapenems increased simultaneously.Afterceftazidimeand cefepimehad been desterilized,theresistanceof gram －negative bacteria wasstableorsignificantly risen.Conclusion After the implementation of ARP,the resistance rate of gram negative bacteria decreased,and it tends to be stable or rising when those antibiotics were desterilized.

antibiotic rotation policy;gram－negative bacteria;antibiotic resistance;ceftazidime;cefepime;surveillance of bacterial resistance;drug sensitivity test;infection control

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)23－0067－05

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.023

王梓（1989－），男，硕士研究生，药师，研究方向为抗感染药物药理学，（电子信箱）417612051＠qq.com。

李雪松（1973－），男，硕士研究生导师，副主任药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）xuesong＿li99＠163.com。

2017－08－16；

2017－09－01)