保留盆腔自主神经在男性腹腔镜直肠癌根治术中的临床效果

熊 超

(武汉商职医院，湖北 武汉，430021)

保留盆腔自主神经在男性腹腔镜直肠癌根治术中的临床效果

熊 超

(武汉商职医院，湖北 武汉，430021)

目的探讨腹腔镜直肠癌根治术中应用全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)及保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)对特定分期直肠癌的可行性、治疗效果及对盆腔自主神经所支配的(男性)患者术后排尿、勃起、射精功能的影响。方法选择2012年1月至2015年12月手术治疗的117例直肠癌男性患者，分为腹腔镜TME+PANP组(腹腔镜组)与开腹TME+PANP组(开腹组)，对比分析术中、术后各项临床指标及术后1年内排尿、性功能各项指标。结果腹腔镜组术后3个月储尿、排尿、勃起、射精功能均优于开腹组；而远期(术后1年)疗效两组差异无统计学意义。结论对于T3N2M0期及以下的直肠癌患者，保留盆腔自主神经的腹腔镜直肠癌根治术安全、可行，最大限度地维持了男性患者的排尿功能及性功能。

直肠肿瘤；腹腔镜检查；全直肠系膜切除术；保留盆腔自主神经

目前，行全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)[1]的直肠癌患者，术后局部复发率显著下降，但仍有部分患者术后出现短暂或持续的排尿功能及性功能障碍，有报道，Miles术后勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)的发生率高于40%[2]；侧方淋巴结清扫术后排尿功能障碍发生率为7%～70%[3]、勃起及性功能功能障碍发生率为40%～100%[4]。日本学者土屋周二等[5]首先推广并保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)，以改善术后患者的生存质量。然而术中如何进行规范的、质量可控的PANP，目前尚无统一标准。此外，随着大样本临床数据的取得，腹腔镜直肠癌根治术逐渐成为非进展期直肠癌推荐的术式之一。因此利用腹腔镜手术的优点，为特定分期的患者行腹腔镜TME+PANP能否更好的改善术后排尿及性功能障碍是本研究的目的，本研究为回顾性研究，随机选定2012年1月至2015年12月cT3N2M0期及以下男性直肠癌患者，按腹腔镜TME+PANP与开放TME+PANP分为两组，统计分析手术时间、出血量、术后肛门排气时间、引流量、出院时间、并发症发生率及术后短期、长期(1年)排尿功能、性功能，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本回顾性研究选定2012年1月至2015年12月我院收治的117例男性直肠癌手术患者，按已行手术方式分为腹腔镜TME+PANP(腹腔镜组，n=60)与开腹TME+PANP(开腹组，n=57)，术前cT3NxM0、cTxN1M0分期患者已行短程放疗(两组病例分期差异无统计学意义)，pT3N0M0以上分期患者已常规进行不超过6个月的放化疗治疗。术后将数据进行收集、分析。手术均由同一医院具有丰富手术经验的胃肠外科主任医师完成，遵循严格的纳入标准、排除标准、脱出标准。见表1。

组别例数(n)年龄(岁)体重(kg)肿瘤距肛缘距离(cm)术前分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期腹腔镜组5752．49±4．1861．40±8．668．86±1．7412378开腹组6053．88±5．1659．47±8．989．05±1．5121309t/χ2值1．5961．1820．6323．170P值0．1130．2380．5280．205

1.2 纳入标准 (1)肠镜明确肿瘤距肛缘距离5～12 cm，术前病检提示直肠癌(可保肛)；(2)术前CT或MRI可见肿瘤和(或)其系膜淋巴结与周围组织尚有明确界限，未与周围组织融合，分期为cT3N2M0期及以下(术前cT3NxM0、cTxN1M0分期患者行短程放疗)；(3)术前未发现转移灶；(4)术前患者身体状况良好，无重要组织器官疾病、内分泌疾病，营养状况良好(或术前已纠正)，凝血功能基本正常；(5)术前无排尿功能、性功能障碍。

1.3 排除标准 (1)结直肠多发病灶；(2)术前CT或MRI提示肿瘤转移，局部浸润；(3)术前直肠癌导致肠梗阻，有下腹部大手术史，各种原因发生过弥漫性腹膜炎；(4)合并严重慢性疾病；(5)术前合并储尿、排尿功能、性功能异常(阳痿、早泄、逆行射精等)；(6)因各种原因无法保肛。

1.4 脱出标准 (1)腹腔镜手术因各种原因中转(包括术中见侧方淋巴结明显肿大)；(2)术后短期内因各种原因在盆腔自主神经走行区域内行腹腔二次手术；(3)术后各种原因无法按时随访(无法联系、死亡等)。

1.5 观察指标 围手术期一般量化指标：手术时间、术中出血量、肛门排气时间、腹腔引流液总量、出院时间；术后并发症：吻合口瘘、吻合口出血、切口感染、下肢深静脉血栓、术后肠梗阻、死亡；术后3个月、1年排尿功能的观察指标(尿流动力学指标)：最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、最大膀胱容量(maximum cystometric capacity，MCC)、膀胱残余尿量(residual urine volume，RUV)；采用勃起功能国际问卷-5(international index of erectile function 5，IIEF-5)[6]及积分评价术后3个月、1年勃起功能，射精功能分级:Ⅰ级有射精，Ⅱ级射精功能障碍，出现逆行射精，Ⅲ级无射精。

1.6 手术方法 腹腔镜组：患者取改良截石位，术者立于右侧。常规穿刺Trocar，置入器械，左侧腹部仅需穿刺5 mm Trocar，术中于耻骨联合上可辅助穿刺5 mm Trocar(用系带牵拉直肠，切口延长后取出标本)，探查腹腔。采用中间入路，于骶岬前打开后腹膜，找到Toldt间隙，自内向外分离Toldt筋膜及Gerota筋膜，辨认上腹下神经丛(superior hypogastric plexus，SHP)、输尿管、生殖血管；距根部0.5～1.0 cm切断肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)，避免损伤左、右腰内脏神经(lumbar splanchnic nerves，LSN)；外侧找到并切断肠系膜下静脉，并紧贴肠系膜下静脉外侧向尾侧裁剪系膜；乙状结肠外侧切开Toldt线，与中间入路汇合。向腹侧牵引乙状结肠下段，沿直肠后间隙(retrorectal space，RRS)锐性分离，切开腹下神经(hypogastric nerve，HN)前筋膜，避免损伤左、右HN，S3椎体前切开直肠骶骨韧带进入骶前间隙，必要时向下切开尾骨直肠韧带，直至肿瘤下方系膜至少5 cm。并紧贴直肠固有筋膜由上至下向两侧分离，至直肠系膜边缘(即为双侧HN的投影)，切开直肠旁沟腹膜，直至腹膜返折。用系带将肿瘤近端直肠打结后轻轻向左、右头侧牵引，充分暴露直肠与盆壁间的侧方间隙，辨认“神圣平面”及盆筋膜壁层覆盖下的盆丛，用超声刀自后向前分离，切断“直肠侧韧带”。于陶氏腔最低点切开腹膜，在邓氏筋膜的两叶间游离，向下达到前列腺的后下方，两侧达到盆筋膜的壁层与侧方切缘汇合；注意防止损伤邓氏筋膜前外侧的神经血管束(neurovascular bundle，NVB)。向下继续沿直肠固有筋膜外的疏松间隙分离末端系膜，直达肛提肌裂孔。裸化预离断处，并用腔镜下切割闭合器离断，延长下腹或左中腹切口至3～5 cm，保护切口后，提出肿瘤段直肠端；确认吻合口无张力，于肿瘤上方至少10 cm预切乙状结肠处，分段结扎切断系膜，整块切除标本及淋巴结；检查吻合口血供后，用圆形吻合器行乙状结肠与直肠残端吻合。冲洗腹腔，放置引流管，缝合切口。高龄、营养状况差的患者，可根据情况术中行右下腹预防性末端回肠造瘘，3～6个月后根据情况还纳。对照组行TME+PANP，选择下腹正中绕脐纵行切口，方法步骤同观察组，选择中间入路，要求全程在直视下锐性游离。

2 结 果

2.1 围手术期一般数据 腹腔镜组在术中出血量、排气时间、腹腔引流液总量、出院时间方面均优于开腹组(P<0.05)，但手术时间较开腹组长(P<0.05)。见表2。

2.2 短期并发症的比较 两组术后短期并发症(吻合口瘘、吻合口出血、切口感染、深静脉血栓、术后肠梗阻、死亡)发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 术后3个月及1年储尿、排尿功能的比较 术后3个月，腹腔镜组在Qmax、MCC、RUV方面均优于开腹组(P<0.05)。术后1年，两组储尿、排尿功能差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 术后3个月及1年性功能的比较 (1)根据IIEF-5积分评价，术后3个月，腹腔镜组勃起功能优于开腹组(P<0.05)；术后1年，两组勃起功能差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。(2)根据射精功能分级，术后3个月，腹腔镜组射精功能优于开腹组(P<0.05)；术后1年，两组射精功能差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)排气时间(d)腹腔引流液总量(ml)出院时间(d)腹腔镜组57130．25±12．3871．75±22．093．30±0．68150．79±46．5613．25±3．67开腹组60125．63±8．8279．75±18．703．57±0．72172．08±52．0615．22±5．35t值2．3142．1182．0832．3272．333P值0．0230．0360．0410．0220．022

表3 短期并发症的比较[n(%)]

组别吻合口瘘吻合口出血切口感染术后肠梗阻合计腹腔镜组3(5)1(2)0(0)1(2)5(9)开腹组2(3)0(0)3(5)1(2)6(10)χ2值0．0031．2660．052P值0．9530．4870．26110．82

χ2检验(当 Tmin≥5，N≥40时，用普通χ2检验公式；当1≤Tmin≤5，N≥40时，用校正χ2检验公式；Tmin<1或N<40时，采用Fisher精确概率法)

组别术后3个月Qmax(ml/s)MCC(ml)RUV(ml)术后1年Qmax(ml/s)MCC(ml)RUV(ml)腹腔镜组19．93±3．72518．25±48．587．28±10．0024．00±2．73540．35±35．352．63±4．83开腹组18．30±3．85496．33±56．0314．08±22．2023．27±2．93534．17±40．932．67±6．86t值2．3272．2562．1541．3920．8720．037P值0．0220．0260．0340．1650．3850．974

表5 两组患者IIEF-5积分评价指标的比较[n(%)]

组别术后3个月ED无ED轻ED中ED重术后1年ED无ED轻ED中ED重腹腔镜组33(57．9)9(15．8)8(14．0)7(12．3)38(66．7)7(12．3)6(10．5)6(10．5)开腹组19(31．7)17(28．3)15(25．0)9(15．0)31(51．7)12(20．0)10(16．7)7(11．7)χ2值8．5403．028P值0．0360．387

以上数据采用χ2检验，理论频数<5的单元格不超过1/5

表6 两组患者射精功能(射精功能分级)指标的比较[n(%)]

组别术后3个月Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级术后1年Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级腹腔镜组36(63．2)13(22．8)8(14．0)42(73．7)9(15．8)6(10．5)开腹组24(40．0)19(31．7)17(28．3)40(66．7)13(21．7)7(11．7)χ2值6．6920．777P值0．0350．678

以上数据采用χ2检验，理论频数<5的单元格不超过1/5

3 讨 论

3.1 腹腔镜TME+PANP的术式选择 直肠癌术式需要彻底切除肿瘤、病变肠管，完整、彻底地清扫可能发生转移的淋巴结，以降低肿瘤复发率、提高患者生存率为主要目的；在此基础上最大程度地保留患者组织器官功能，尤其年轻患者，术后排尿、性功能尤为重要。

TME已得到世界范围内的认同[7]，但以日本为代表的学者认为，对于分期较晚的患者，需另行侧方淋巴结清扫术[8]。与新辅助放疗+TME手术相比，5年生存率无明显差异[9]，故对此存在广泛争议，但术后局部复发率降低已得到大家认同。因此仍有学者认为，Dukes C2分期以上的低位直肠癌，建议行侧方淋巴结清扫术。为避免手术方式的选择给我们的研究数据带来影响，仅选择cT3N2M0期及以下，术前评估无侧方淋巴结转移的患者行Sugihara[10]Ⅰ型PANP。

2016年NCCN才推荐腹腔镜为非进展期直肠癌的手术选择之一[11]。其放大效应[12]、气腹可扩大组织间隙、能进入狭窄的操作空间等优点更适合盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve，PAN)系统全程的保护，成为标准化的可视操作。当然，术者需具备丰富的手术经验，初学者更易致术中误损伤、直肠系膜残留、延长手术时间、技术因素中转、增加患者围手术期风险及肿瘤复发率。

3.2 术中容易损伤PAN的部位及处理措施 PAN系统包括左右LSN—SHP—HN—骨盆神经丛，术中需全程或部分保留，以保留患者膀胱及性功能。

IMA起始部，此处左右LSN汇合而成SHP在腹主动脉表面向尾侧下行，前方紧贴IMA起始部，并有神经束伴随血管进入乙状结肠系膜。术中将乙状结肠系膜向腹侧牵拉，使根部神经丛形成“帐篷效应”[13]，根部处理IMA极易损伤交感神经导致射精功能障碍，因此建议距汇入腹主动脉 0.5 cm处结扎切断IMA。既可做到根部淋巴结(D3)清扫，又能防止LSN、SHP损伤。见图1。SHP于骶岬前分为左右HN，骶岬向前凸起，此处HN走行在Gerota筋膜最表层，术中需注意：(1)骶岬凸出的生理弧度；(2)牵拉乙状结肠系膜时，因HN前筋膜易将HN提起，需紧贴直肠固有筋膜游离，以防止损伤。见图2、图3。

骨盆内，下腹下丛(inferior hypogastric plexus,IHP)由骶孔发出的骨盆内脏神经形成“四边形”[14]的网状神经纤维结构，表面覆盖有盆筋膜壁层。Takahashi等[15]认为，传统解剖中的直肠侧韧带是IHP向直肠发出的神经束，呈“哑铃型”，外侧是IHP，内侧是其支配直肠的次级神经丛，在有效的对抗牵引中，可见疏松的气泡样间隙，便是“哑铃型”结构的中部，为正确的手术层面。腹腔镜手术中，如果无有效的对抗牵引，盲目将超声刀插入组织中切割及局部热能可导致IHP及分支损伤。而已游离的结肠易滑入盆腔，而且骨盆横向空间有限，钳夹牵引难以有效进行，容易导致直肠系膜撕裂、完整性被破坏。此时可将助手的第二操作孔置于耻骨联合上方，将“鞋带”束紧肿瘤上方直肠“向头侧、对侧”作有效的对抗牵引，使直肠侧方“神圣平面”暴露充分，且符合无瘤手术原则。见图4。

直肠前侧腹膜返折下方，即为邓氏筋膜(Denonvillier筋膜)。已被证实为两层结构[16]，之间为疏松组织。前叶光滑致密，下方与前列腺上部紧密粘连，血管丰富。两侧即为NVB[17]，它为IHP发出部分神经纤维，与阴部内动、静脉的分支共同走行于邓氏筋膜的前外侧及精囊的后外侧，远端形成勃起神经。邓氏筋膜后叶与直肠固有筋膜相延续。Heald认为需在邓氏筋膜前方切除；而卫洪波等[18]认为可保留其前叶，既能R0切除，又能保护PAN；池畔等[19]认为，倒“U”形切开邓氏筋膜前叶，既可避免出血及NVB损伤，又可切除部分邓氏筋膜，而T3期及以上前壁肿瘤则需完整切除。

我们认为邓氏筋膜后叶是直肠固有筋膜的延续，T3期及以下的前壁肿瘤在其前后叶间分离便可，无需显露精囊腺；在腹膜返折的最低处靠近直肠侧横行切开腹膜便是手术的外科平面，既符合TME，又能保护NVB及直肠前方PAN细小分支、交通支。见图5。

图1 IMA根部处理 图2 骶岬前处理

图3 骶岬前处理示意图 图4 直肠侧壁分离

图5 直肠前方邓氏筋膜的分离

PANP术中避免PAN损伤最重点、亦是最难点的便是其寻找及辨认，我国胃肠外科医生不断寻找方法[20]辨认保护PAN，如染色、电刺激等，均取得满意效果。

3.3 如何做到TME+PANP可控(标准化)，走在正确的手术层面是关键 自PANP概念提出已有30余年，已得到越来越多的胃肠外科医生认同，然而因PAN尤其IHP及其二级神经丛的解剖与认识不足，目前尚无标准化操作指南。

TME对直肠癌切除范围提出了理论依据，并且提出“层面外科”学说[21]；而PANP是对TME的补充，对手术层面作出进一步规定。我国学者亦提出了自己的观点，如骶前隧道分离法[22]、主动显露双侧HN等，不约而同对手术操作层面作出了一些规定。因此要做到标准化、规范化的TME+PANP操作，手术全程的外科层面是关键。(1)中间入路，切开后腹膜，走在Toldt与Gerota筋膜之间，其中IMA根部与后腹膜夹角处，是寻找此间隙的固定标志(SHP位于Gerota筋膜下方)。(2)分离至骶岬平面，可见RRS(Toldt间隙延续)被薄层致密HN前筋膜阻隔，切开此筋膜向下，继续走在此层面，避免进入深层骶前间隙；至S4平面，可见Waldeyer筋膜，锐性切开后进入骶前间隙，向尾侧直至肛提肌裂孔；两侧至直肠系膜与后腹膜交汇处(左右HN位于交汇处下方)。(3)沿RRS与盆筋膜壁层之间的“神圣平面”分离直肠侧壁，切断IHP支配直肠的分支(IHP在两侧盆筋膜壁层的外侧，左右HN汇入两侧IHP的上角)。(4)切开Douglas腔最低处靠近直肠侧，进入Denonvillier筋膜两叶间隙，向下游离，两侧至盆壁，与两侧手术层面汇合(NVB位于邓氏筋膜前外侧)，继续向下游离直肠前方及两侧至肛提肌裂孔。

3.4 结果分析及存在的不足 本研究中，腹腔镜组在短期效果方面优于开放组，原因主要为腹腔镜具有放大效应，可在正确的手术平面施术，减少了副损伤、出血及“全身炎性反应”，促进快速康复。但术后并发症两组无差异，表明由经验丰富的术者施术，腹腔镜组并未导致更多的术后并发症发生。但本研究尚无远期局部复发率及生存率的数据。

术后排尿功能障碍原因：(1)PAN损伤；(2)膀胱后倾后尿道梗阻；(3)膀胱周围无菌性炎性反应；(4)导尿致膀胱过度活动综合征。后三者为短期的排尿功能障碍。术后3个月，排尿功能腹腔镜组优于开放组，考虑腹腔镜手术创伤小、周围组织炎性反应轻、纤维化程度轻，最大程度地减少了PAN副损伤。术后1年两组间差异无统计学意义，多因术后6个月后膀胱周围炎症消退，疤痕组织软化，膀胱恢复到原有的功能。不足之处为本研究为回顾性，术前排尿功能为问答式获取，无客观数据，缺乏配对样本t检验。

术后性功能障碍的原因：(1)PAN尤其NVB损伤；(2)盆底肌群损伤，导致肌源性射精功能障碍；有研究表明，Miles术后ED高于Dixon术；(3)血管因素造成ED；(4)年龄因素；(5)心理因素：尤其Miles术后患者的焦虑；(6)术后放化疗。术后3个月，腹腔镜组性功能优于开放组，考虑：(1)腹腔镜下精细、放大的操作减少了PAN副损伤；(2)腹腔镜手术后康复快，患者心理及身体创伤小。术后1年两组间差异无统计学意义，考虑手术及放化疗结束，局部炎症消退，PAN功能恢复，患者焦虑情绪缓解。然而性功能均通过问卷获得数据，缺乏客观数据；且中国人自古以来是“谈性色变”，尤其农村患者，羞于启齿，术后性功能问卷调查可能并不能反映真实情况；希望后期研究可寻求量化的数据，以避免数据的误差。

综上所述，保留盆腔自主神经的腹腔镜直肠癌根治术是基于TME、PANP的理论，利用腹腔镜、超声刀的优势，对直肠癌进行精准切除的一种手术方式，对手术医师解剖、手术层面提出了更高要求；其在根治前提下，术后短时期内更好地维护了(男性)排尿及性功能；但因性功能的数据获得均依靠问卷，而中国人对谈“性”忌讳，期待获得更准确客观的数据，同时对于直肠前壁、侧方的盆腔神经结构与功能，期待进一步的研究与认识，以便更准确的应用于直肠癌手术。

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(英文编辑：程玉刚)

Clinicaleffectofpelvicautonomicnervepreservationinlaparoscopicradicalresectionofrectalcarcinomaformalepatients

XIONGChao.
WuhanCommercialEmployeesHospital,Wuhan430021，China

Objective:To investigate the feasibility and treatment effect of total mesorectal excision (TME) and pelvic autonomic nerve preservation (PANP) for rectal carcinoma in specific stage as well as the impact on postoperative urination function,erectile function and ejaculation function dominated by the pelvic autonomic nerve.MethodsMale patients (n=117) with rectal carcinoma in Wuhan Commercial Employees Hospital from Jan.2012 to Dec.2015 were selected in this retrospective study,they were divided into laparoscopic group (laparoscopic TME+PANP) and open group (open TME+PANP).Intraoperative and postoperative clinical indexes as well as urination function and sexual function within one year after the operation were comparatively analyzed.ResultsAfter the operation for three months,the urine storage,urination,erectile and ejaculation function in the laparoscopic group were better than those in the open group.There was no significant difference in the long-term (1 year after surgery) therapeutic effect between the two groups.ConclusionsFor rectal carcinoma below T3N2M0stage,PANP in laparoscopic radical resection of rectal carcinoma is safe and feasible.It maintains urination function and sexual function of male patients to the greatest extent.

Rectal neoplasms;Laparoscopy;Total mesorectal excision;Pelvic autonomic nerve preservation

1009-6612(2017)10-0747-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.747

熊 超(1980—)男，湖北省武汉商职医院外科主治医师，主要从事胃肠外科的研究。

R735.3+7

A

2017-06-11)