经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术的临床应用体会(附32例报告)*

靳 斌，杜 刚，李 佳，周兵海，施彬垚，孔 都，姜政辰，胡三元

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术的临床应用体会(附32例报告)*

靳 斌，杜 刚，李 佳，周兵海，施彬垚，孔 都，姜政辰，胡三元

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

目的探讨经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术的安全性与可行性。方法回顾分析2015年3月至2016年12月为32例患者行经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术的临床资料。结果32例均顺利完成手术，无一例增加切口及中转开腹。手术时间平均(90.0±21.2) min，术中出血量平均(50.1±12.9) ml，术中、术后均未输血，术后无出血、胆漏、腹腔感染等并发症发生；术后第1天拔除胃管，并试饮水，术后第2天开始进食。术后平均住院(6.0±2.3) d。术后随访6～12个月，无复发。结论经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术是安全、可行的，有望成为肝左外叶切除的金标准。

肝肿瘤；肝切除术；腹腔镜检查；经脐；单孔

自1991年Reich等[1]首次为肝脏病变患者成功施行腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)以来，腹腔镜技术在肝脏切除手术中的应用越来越广泛，传统LH采用4～5个操作孔，可切除肝脏左外叶，相较开腹肝左外叶切除术，大大减少了患者的创伤，可以说是肝左外叶切除的金标准。随着目前微创技术的不断发展，那么，能否进一步减小创伤引起了广大肝胆外科医生的兴趣与重视。经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical single-incision laparoscopic surgery，TUSILS)作为更加微创的手术方式已进入大家的视野。事实上，TUSILS的理念早在四十余年前就被提出，当时经脐腹腔镜输卵管结扎手术首先被Clifford Wheeless等报道，此后便开始了单孔腹腔镜手术的探索，20余年前Pelosi等[2]成功施行了TUSILS阑尾切除术，开始了TUSILS技术在普通外科的应用，自2010年Cai等[3]报道了首例经脐单孔LH后，开始了TUSILS技术在肝脏手术中的应用。既往研究认为，经脐单孔腹腔镜肝切除较传统LH具有美容效果更好、术后疼痛更轻的优点，但此技术学习曲线及掌握程度会影响手术时间、中转率及术后并发症发生率，因此需要大量病例的随机试验并随访患者的近、远期并发症，以明确其真实价值[4]。现回顾分析2015年3月至2016年12月施行的32例经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术的病例资料，以探讨其手术方法及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年3月至2016年12月我们共完成经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术32例，男12例，女20例，平均(46.3±10.2)岁，其中肝癌8例，肝血管瘤20例，肝脏局灶性结节性增生2例，肝脏腺瘤2例。

1.1.1 纳入标准 (1)通过超声、CT等辅助检查诊断为肝占位，需要手术；(2)肿瘤位于肝脏第Ⅱ、Ⅲ段，不累及第一、二肝门及下腔静脉等；(3)肝功能Child-Pugh A级；(4)良性肿瘤直径<10 cm，恶性肿瘤直径<5 cm；(5)如果为恶性肿瘤，无门静脉癌栓，未发现肝内转移及肝外转移；(6)无黄疸，未发现严重肝硬化病变及相应并发症等；(7)未发现明显心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍；(8)无上腹部手术史。

1.1.2 术前评估 (1)血常规、凝血系列、入院系列；(2)心电图、胸部X片；如果患者年龄超过60岁或有心脏病、肺部疾病等，需行心脏超声、肺功能等检查，以综合评估患者病情；(3)腹部B超、CT平扫及强化，如不能明确病变性质时，可加行MRI。

1.2 手术方法 相较传统腹腔镜肝左外叶切除术，经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术在麻醉、体位、器械、手术方式等方面有相同之处，但也有自身特点。(1)麻醉方式及术前准备：气管内插管静吸复合全身麻醉，术前予以深静脉置管，一般情况下，肝左外叶切除很少发生大出血，但切除过程中可能发生左肝静脉撕裂，而由于腹腔镜手术时腹腔内充满CO2气体，腹腔压力高，可能出现气栓，表现为患者氧饱和度进行性下降，甚至危及生命，深静脉置管此时起到至关重要的作用，可将气栓抽出。术前予以桡动脉置管，动态密切监测患者血压。(2)患者体位及术者站位：患者多取仰卧位，头高脚低。术者站位见图1。(3)手术器械：除一般腹腔镜手术器械外，还需超声刀、氩气刀、Endo-GIA、可自由弯曲的分离钳、切口保护器+无菌手套(用于制作单孔装置)等。(4)手术方式：脐下做横弧形切口，长约3 cm，置入单孔腹腔镜器械(图2、图3)，常规建立气腹，压力维持在12 mmHg。首先用超声刀离断肝圆韧带(图4)，紧贴腹壁游离肝镰状韧带，可更好地增加术中暴露，尽量避免紧贴肝脏游离时剩余的韧带影响手术视野；如果出现这种情况，术中我们采用悬吊法将剩余韧带悬吊，继续游离左冠状韧带、左三角韧带(图5)，一般情况下无需阻断第一肝门，距肝镰状韧带左侧约0.5 cm处用超声刀离断肝脏脏面及膈面各约1 cm的肝组织(图6)，用切割闭合器于第一、第二肝门处离断(图7)，切除肝脏左外叶，氩气刀烧灼肝创面，检查创面无活动性出血、胆漏，标本置入取物袋取出(图8)，缝合关闭切口(图9)。手术创面止血效果满意，不放置腹腔引流管。

图1 手术切口及术者站位图2 自制的单孔腹腔镜器械

图3 操作过程 图4 超声刀离断肝圆韧带

图5 游离左冠状韧带、左三角韧带 图6 超声刀离断肝组织

图7 切割闭合器离断图8 取出标本

图9 手术切口

2 结 果

32例均顺利完成手术，无一例增加切口及中转开腹。手术时间平均(90.0±21.2) min，术中出血量平均(50.1±12.9) ml，术中、术后均未输血，术后无出血、胆漏、腹腔感染等并发症发生；术后第1天拔除胃管，并试饮水，术后第2天开始进食。术后平均住院(6.0±2.3) d。术后随访6～12个月，无复发。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的不断发展及腹腔镜手术器械的不断改进，外科手术模式也在不断发展，从以往的开腹手术过渡到传统多孔腹腔镜手术，再到目前逐渐开展的TUSILS。TUSILS在普通外科已有一定程度的应用，如经脐单孔腹腔镜胆囊切除、阑尾切除、胃间质瘤切除、小肠间质瘤切除[5]，但经脐单孔LH的报道国内外并不多[6-9]。Shetty等[7]报道了24例经脐单孔LH治疗肝细胞肝癌的病例，手术时间平均205 min(95～545 min)，出血量平均500 ml(100～2 500 ml)，其中2例中转为传统多孔腹腔镜手术，中转率8.3%，4例中转开腹，中转率16.7%，本组在手术时间、术中出血量方面优于此文献，且无一例中转多孔腹腔镜手术或开腹手术。肝脏为实质性脏器，有门静脉、肝动脉双重血供，血管及胆管丰富，切除肝脏时容易发生创面出血、胆漏，传统多孔腹腔镜手术难度高于开腹手术，而TUSILS肝切除术由于手术器械基本处于同一平面，相互干扰，且器械数量少，缺乏有效的牵拉暴露，手术难度更大。

3.1 适应证 LH的适应证一直是国内外专家讨论关注的重点。Kaneko等[10]认为，肿瘤大小、类型及位置十分重要，位于肝脏左外叶、左内叶、右叶下缘的较小肿瘤，远离大血管，容易显露，方便操作。2008年路易斯维尔会议上，Buell等提出LH目前可适用范围为体积小于5 cm、位于肝Ⅱ～Ⅵ段的孤立性肿瘤[11]。对于经脐单孔LH，以往有资料认为[12]，小于5 cm的肿瘤可被切除。我们认为，位于肝脏左外叶的肿瘤，良性肿瘤不超过10 cm，恶性肿瘤不超过5 cm，均可考虑行经脐单孔LH。

3.2 手术切口的选择 最常见的切口为脐下约3 cm的横弧形切口，在开放状态下置入单孔操作器械，然后建立CO2气腹，切口位于脐下，上腹部无其他切口，美容效果较好；根据我们的操作经验，肥胖或上腹部较长的患者建议行脐上切口，避免手术器械无法到达操作部位。

3.3 手术器械 经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术由于单孔手术本身器械间距小、互相干扰、难以有效显露的特点，对手术器械有特殊要求。首先，要求一个切口内置入多枚器械，并且还必须保证良好的气腹状态，我们使用自制的单孔腹腔镜装置(图2)，于切口放置最小号的切口保护器，再将普通无菌手套固定于切口保护器上，手套的五个末端按需要剪出3～4个切口，以置入普通Trocar，并将其固定。通过这种自制的单孔操作装置，可根据需要适当增加1处操作器械，在保证操作的前提下，避免了漏气的可能。其次，我们使用自制可弯曲操作钳，因操作器械均由一个切口置入，基本位于同一平面，间距小，相互易干扰；我们特制的操作钳可通过后方关节的旋转实现前方的左右摆动，人为地增加了器械前方的间距与角度，从而可有效避免干扰，并且增强了显露效果。再次，超声刀、氩气刀、切割闭合器等也是常用器械，超声刀通过刀头的机械振荡可使周围组织细胞蛋白变性，达到封闭管道的目的，同时具有止血、切割功能，在腹腔镜肝脏手术中应用较广泛；氩气刀对直径1 mm的小血管凝血效果佳，可用于大面积的肝创面的喷凝止血，不会产生大量烟雾，一般不会对大血管产生损伤；切割闭合器的使用降低了术中出血量，缩短了手术时间，增加了手术的安全性。

3.4 术中并发症的预防及处理

3.4.1 术中出血 术中出血是LH最常见的并发症，也是中转开腹最常见的原因之一[13]。目前比较常见的减少LH出血的方法包括：(1)第一肝门入肝血流的阻断，我们一般解剖出对应的肝动脉及门静脉分支并将其夹闭阻断，或采用自制的肝门阻断装置行体外第一肝门阻断[14]。(2)第二肝门出肝血流的阻断，解剖出对应的肝静脉夹闭阻断。(3)切肝方法及器械的使用方面：腹腔镜下切肝方法较多，如超声刀、电刀、高压水刀、LigaSure、刮吸刀、微波固化及内镜式切割器法等[15-16]。对于经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术，由于特殊的操作入路及肝左外叶的解剖学特点，我们一般不采用第一肝门及第二肝门出入肝血流的阻断，直接用超声刀离断肝脏脏面及膈面各约1 cm的肝组织，根据开腹手术的经验，肝脏脏面、膈面1 cm内的肝组织较少有大的血管及胆管，对于此类血管，超声刀基本可将其烧灼，并且同时准备氩气刀，边切除边使用氩气刀烧灼肝创面，氩气刀对于肝创面的渗血效果良好。对于乙肝肝硬化患者，可能较早出现变异的较大血管、胆管，可用Hem-o-lok夹闭后离断。对于出入肝血流，我们用切割闭合器于第一、二肝门处离断，行肝内离断肝蒂及肝静脉，有时左外叶肝蒂闭合离断后仍有出血，可于肝蒂出血处用可吸收夹夹闭，通过多例手术观察，效果良好。肝左外叶切除后用氩气刀烧灼肝创面，并用止血纱布覆盖肝创面，通过术中直接观察出血情况、术后患者症状及抽血检验结果等，这些方法效果满意。

3.4.2 胆漏 胆漏也是肝切除术的常见并发症。对于胆管，术中我们一般解剖显露后用Hem-o-lok夹闭离断，并用干纱布点蘸肝脏创面，根据纱布颜色判断有无胆漏，如纱布为黄色，考虑有胆漏，可缝扎或电凝钩烧灼。

3.4.3 气栓 气栓是腹腔镜手术非常危险的并发症，可引起患者氧饱和度迅速下降，甚至生命危险，其主要原因为大血管损伤，尤其肝静脉损伤，大量气体进入循环系统。为避免肝静脉等大血管损伤，术中一般不在肝外解剖左肝静脉，避免左肝静脉撕裂；术中使用氩气刀时，严禁直接喷射大血管。术中一旦出现氧饱和度迅速下降，考虑气栓时应立即停止气腹，停止氩气刀喷射，并通过颈部深静脉抽出气体。本研究未出现气栓情况。

3.5 肝癌的无瘤原则 手术切除肝癌时距肿瘤边缘应超过1 cm，切除过程中切除面不能看到肿瘤，必须保证切缘阴性。肿瘤切除后，放入取物器自脐下切口完整取出。要求恶性肿瘤体积尽量不要过大，必要时可适当延长脐下切口，避免腹腔、操作通道的种植转移。

3.6 TUSILS学习曲线 经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术的操作器械均由一个切口置入，基本位于同一平面，间距小，相互间容易干扰，手术难度大，增加了外科医师的学习与实践难度，并在一定程度上增加了手术时间。许多TUSILS的研究已说明了这一点[17-18]。但部分学者也认为，经过练习TUSILS会变得越来越流畅，甚至更具优势。

3.7 优点 经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术相较传统腹腔镜肝左外叶切除术，减少了3～4个切口，对患者创伤更小，对机体内环境损伤更小，并且术中我们不放置腹腔引流管，大大减少了疼痛产生的一个来源，减轻了患者的痛苦。

总之，我们认为，经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术是安全、可行的，具有创伤小、痛苦小、康复快等优势，可能成为肝左外叶切除的金标准。

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(英文编辑：柳悄然)

Clinicalapplicationofsingle-incisiontransumbilicallaparoscopicleftlateralhepaticlobectomy:withareportof32cases

JINBin,DUGang,LIJia,etal.
DepartmentofGeneralSurgery,QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250012，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of single-incision transumbilical laparoscopic left lateral hepatic lobectomy (SITL-LLHL).MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 32 patients who underwent SITL-LLHL from Mar.2015 to Dec.2016.ResultsAll the operations were completed successfully in 32 patients,without adding more incisions or conversion to laparotomy.The operation time was (90.0±21.2) min.The intraoperative bleeding volume was (50.1±12.9) ml.No blood transfusion was performed during or after the operation.No postoperative complications such as bleeding,bile leakage or abdominal infection occurred.On the first day after the operation,gastric tube was removed and the patients tried drinking water.Eating began on the second day after surgery.The average hospital stay was (6.0±2.3) d.The patients were followed up for 6-12 months and no recurrence was reported during that time.ConclusionsSITL-LLHL is safe and feasible,and it may become the gold standard for hepatectomy of the left lateral lobe in the future.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Transumbilicus;Single-incision

1009-6612(2017)10-0765-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.765

山东省科技攻关项目(编号：2016GSF 201082)；国家自然科学基金面上项目(编号：81571367)；齐鲁医院临床研究项目(南山集团)面上项目(编号：2014QLKY18)

胡三元，E-mail:husanyuan1962@hotmail.com

靳 斌(1975—)男，山东大学齐鲁医院普通外科副主任医师，副教授，主要从事肝胆外科的研究.

R657.3

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2017-07-03)