肠套叠缺血再灌注损伤的可行性研究

张冬+黄永

摘要：目的 探讨肠套叠缺血再灌注损伤的误诊因素及发病机制，优化临床路径，提高治愈率。方法 回顾性分析笔者所在医院2010年1月～2015年12月收治的28例重症小儿肠套叠患者的临床资料。结果 11例行可疑肠管切除，均治愈。17例给予保守观察，5例肠管无坏死穿孔一期治愈，12例术后出现肠缺血再灌注损伤，迟发性肠穿孔肠坏死，经肠造瘘并3月后肠吻合术治愈。两种治疗方法在手术时间（105.5±14.37）min vs （56.7±13.53）min、术中出血量（30.1±1.57）ml vs （12.1±1.13）ml、术后肠梗阻发生率（0 vs 82.30%）、肠坏死发生率（0 vs 70.50%）、切口感染发生率（8.00% vs 0）、术后住院时间（12.8±1.7）d vs （7.8±1.1）d上比较，差异均无统计学意义。结论 对于发病时间超过72 h，严重血便伴休克，术中肠管血运差可疑坏死的肠套叠患者，易出现肠缺血再灌注损伤，误诊率高，预后难评估，充分液体复苏，积极切除可疑肠管，改善微循环，可提高治愈率。

关键词：肠套叠；缺血再灌注；复苏

中图分类号：R574.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）24-0064-02

Feasibility Study on Ischemia Reperfusion Injury of Intussusception

ZHANG Dong，HUANG Yong

（Sihong Maternity and Child Hospital，Sihong 223900，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the misdiagnosis and pathogenesis of intussusception and ischemia-reperfusion injury，to optimize the clinical path and improve the cure rate.Methods The clinical data of 28 patients with severe pediatric intussusception were retrospectively analyzed in our hospital from January 2010 to December 2015.Results 11 cases of suspected bowel resection，were cured.17 cases were given conservative observation，5 cases of intestinal no necrosis perforation of a cure，12 cases of intestinal ischemia-reperfusion injury，delayed intestinal perforation of intestinal necrosis， intestinal fistula and intestinal anastomosis after 3 months.Two kinds of treatment methods in operation time（105.5±14.37）min vs （56.7±13.53）min，the amount of bleeding（30.1±1.57）mL vs（12.1±1.13）mL，the incidence of postoperative intestinal obstruction（0.0%vs82.3%），the incidence of intestinal necrosis（0.0%vs70.5%），the incidence of incision infection（8.0%vs0.0%），hospitalization time after operation（12.8±1.7）d vs （7.8±1.1）d comparison，the difference was not statistically significant.Conclusion The onset time of more than 72 h，severe bloody diarrhea with shock，intraoperative blood tube suspicious necrosis with intussusception，prone to intestinal ischemia reperfusion injury，the misdiagnosis rate is high，difficult to assess the prognosis， fluid resuscitation，positive resection of suspected bowel，improve microcirculation，can improve the cure rate.

Key words：Intussusception；Ischemia reperfusion；Resuscitation

腸套叠是指肠管的一部分及其相应肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻，是婴幼儿时期常见急腹症，好发于4～10个月患儿。对于发病时间>72 h，伴有严重血便及休克的患儿，易发生肠缺血再灌注损伤[1]。为了分析肠缺血再灌注损伤的发病机制，预防及处理措施，降低死亡率，对肠套叠缺血再灌注损伤病例进行临床资料统计及综合分析。我院2010年1月～2015年12月对232例空气灌肠禁忌症患儿进行手术治疗。28例重症肠套叠，术中肠管血运差，可疑坏死，全部经术前液体复苏，11例术中切除可疑肠管，17例行套叠复位后肠管保守观察。切除病例组均治愈，无术后并发症发生。保守观察组，5例肠管无坏死穿孔一期治愈，12例术后出现肠缺血再灌注损伤，迟发性肠穿孔肠坏死，经肠造瘘并3月后肠吻合术治愈，现报道如下。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

我院2010年1月～2015年12月对232例空气灌肠禁忌症患儿进行手术治疗，其中28例肠套叠患儿，男17例，女11例。平均年龄（0.72±0.22）岁，平均病程（73±5.7）h，平均体重（7.9±3.4）kg，B超明确肠套叠诊断，均不符合空气灌肠条件[2]。经充分术前液体复苏，全麻下行剖腹探查术。术中11例行肠管切除，切除组中男7例，女4例。平均年龄（0.7±0.21）岁，平均病程（74±5.4）h。17例肠管未予切除，保守观察，保守组中男10例，女7例，平均年龄（0.74±0.23）岁，平均病程（71±7.1）h。两组探查病因均为肠套叠无误诊。术中探查升结肠及末段回肠呈暗紫及紫黑色，给予松解复位后，11例肠管颜色无明显变化，肠管活力差，肠系膜血管无搏动伴血栓形成，行坏死肠管切除治愈。17例复位后，肠管颜色红润，肠系膜血管存在血栓但可及搏动，未予切除，给予保守观察治疗。其中5例肠管未坏死，除2例出现不完全性肠梗阻经保守治疗症状消失外，均肠功能恢复良好一期治愈。12例术后5～7 d，出现迟发性肠坏死肠穿孔，行肠造瘘，3月后行肠吻合术治愈。

1.2 方法

28例患者术前B超明确肠套叠诊断，伴如下症状： ①精神萎靡，表情淡漠；②心率脉搏增快，外周动脉搏动细弱；③尿量<1 ml/kg/h；④代谢性酸中毒。所有病例均第一时间放置中心静脉导管充分液体复苏[3]。首剂0.9%氯化钠20 ml/kg，10～20 min推注，循环无明显改善，给予第二剂第三剂，每剂量不变，总量最多达40～60 ml/kg。在液体复苏基础上，患者意识渐清醒，面色渐潮红，外周动脉搏动明显[4]。重要术前实验室检查采血急查后进入全身麻醉状态。进腹探查，肠管套叠紧密，升结肠及末段回肠呈暗紫及紫黑色，给予松解复位，复位后以温盐水热敷30 min后，肠管颜色无明显变化。肠系膜血栓形成，未及血管搏动，肠管无明显蠕动，无活力。果断行坏死肠管切除肠吻合术。术后均一期治愈，无并发症发生。17例复位后，肠管颜色红润，肠系膜血管存在血栓但可及搏动，未予切除，给予保守观察治疗。其中3例术后胃肠功能恢复良好。2例术后4 d出现不完全性肠梗阻经禁食补液胃肠减压保守治疗症状消失，肠功能恢复一期治愈。12例术后5～7 d，出现严重腹胀，消化道出血，完全性肠梗阻。进腹探查升结肠及末段回肠多处坏死穿孔，行肠造瘘，3月后行肠吻合术治愈。

1.3观察指标

观察两组患者的手术时间﹑术中出血量﹑术后肠梗阻发生率﹑肠坏死发生率﹑切口感染发生率及术后住院时间。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0軟件进行处理，选用t检验和？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

28例均顺利完成手术，手术时间为56～105 min，平均手术时间（75.7±13.5） min，术中出血20～30 ml。其中切除组第一时间切除了病变肠管，吻合口两端血运良好，术后无吻合口瘘及狭窄，4～5 d胃肠功能恢复，预后良好。保守组只有5例肠管未发生坏死，且其中2例术后出现不完全性肠梗阻，经对症处理后症状消失。12例患者术后5～7 d发生原套叠部肠管多处坏死穿孔，经术中肠造瘘，3月后行肠吻合术治愈。两组患者的手术时间：切除组（105.5±14.37）min，保守组 （56.7±13.53） min；术中出血量：切除组（30.1±1.57） ml，保守组（12.1±1.13） ml；术后肠梗阻发生率：切除组0，保守组82.30%；肠坏死发生率：切除组0，保守组70.50%；切口感染发生率：切除组8.00%，保守组0；术后住院时间：切除组（12.8±1.7） d，保守组（7.8±1.1） d，差异比较均无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

小儿肠套叠是外科常见的急腹症[5]。对于发病时间>72 h，严重血便，伴有脱水，休克等症状的重症患者，多存在肠缺血再灌注损伤，损伤后可引发肠屏障功能障碍，引起细菌和内毒素的移位[6]。当机体应激反应过度或失调时，寄生于肠道内的微生物或其释放的内毒素，通过某种途径越过肠黏膜屏障，大量侵入正常情况下为无菌状态的肠道以外组织，进而导致感染和多器官功能障碍及衰竭。因此，缺血再灌注损伤是一个全身性的反应，并由此诱发全身炎症反应综合征，多器官功能障碍综合征甚至死亡。肠缺血再灌注损伤是病变肠管组织渐进性病理生理变化。早期不易发现，术后系列相关并发症更易掩盖其临床征象。不能在围手术期预先发现并判断再灌注损伤的发生，是导致高误诊率的根本所在。当出现严重并发症，全身机体反应已不可逆性时，往往错过了纠正的最佳时期。因此，预前判断并干预该病症首当其冲。

在处理肠缺血再灌注损伤的肠套叠患者中，我们强调缺血预处理的重要性，它是相对于再灌注损伤的一种创伤处理模式。近年来，该理论被普遍应用于急性休克损伤处理之中。①创伤休克越早输液越有利于改善预后。婴幼儿患者体液占全身比重大，对于重症肠套叠患儿，体液会严重丢失，单位有效循环血容量急剧减少。如果不能在第一时间迅速纠正酸中毒及水电解质紊乱，那么缺血再灌注的损伤常难以逆转，因此液体复苏是处理肠缺血再灌注损伤的首要措施；②液体复苏应针对于整个围手术期，绝不能因生命体征的暂时改善而忽略它的持续性。机体的各种生理变化﹑应激反应﹑疾病转归是相互关联并互为因果的过程。缺血预处理贯穿肠缺血再灌注损伤纠正的始终尤为重要。

对于术中病变肠管的处理，通过28例的回顾性分析，我们认为对肠管的活力判断要综合积极。既往临床经验中，强调肠系膜血管搏动的重要性[7]。然而本组中，有12例患者套叠肠管复位后，颜色、活力、蠕动及血管搏动均尚好，保守观察后仍出现病变肠管坏死穿孔，证实没有充分重视肠缺血再灌注损伤对于肠管病理生理的改变。当肠管套叠，肠道缺血后可导致肠黏膜充血，细胞间隙增宽，黏膜肌层水肿，肠道通透性增加，细菌内毒素移位[8]，越过肠黏膜屏障，导致感染形成SIRS，进一步激发炎症介质的全身释放，作用肠道造成肠道血流的低灌注。肠黏膜缺血缺氧，进一步加重肠黏膜屏障的功能损伤，最终导致病变肠管的坏死穿孔。因此，对于发病时间长，套叠紧密，肠管活力不甚明确的病例，应果断采取切除病变肠管，术后加强抗感染，纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，改善微循环，均可成功治愈此类患者。早期缺血预处理﹑判断再灌注损伤﹑切除可疑性肠管，是肠套叠缺血再灌注损伤降低误诊率的关键。

参考文献：

[1]蔡泽平，滕水生.1岁以上小儿肠套叠132例诊治分析[J].临床小儿外科杂志，2012，11（1）：73-74.

[2]王果，李振东.小儿外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：326-331.

[3]Urs A N，Martinelli M，Rao P，et al.Diagnostic and therapeutic utility of double-balloon enteroscopy in children[J].Journal of Pediatric Gastroenterology&Nutrition，2014，58（2）：204.

[4]Li B，Chen W B，Wang S Q，et al.Laparoscopy-assisted surgery for neonatal intestinal atresia and stenosis：a report of 35 cases[J].Pediatric Surgery International，2012，28（12）：1225-1228.

[5]鲍俏，李宁，周学锋，等.经脐缘小切口肠套叠整复术在儿童急性肠套叠中的应用[J].中华小儿外科杂志，2015，36（1）：68-70.

[6]李京恩，汪健，盛茂，等.小婴儿肠套叠临床及诊治特点[J].中华小儿外科杂志，2015，36（11）：833-835.

[7]张冬，黄永.小儿肠套叠合并休克围手术期处理可行性研究[J].实用医学杂志，2012，28（20）：3499.

[8]Autorino R，Kaouk J H，Stolzenburg J U，et al.Current status and future directions of robotic single-site surgery：a systematic review[J].European Urology，2013，63（2）：266.endprint